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[摘要] 目的 探讨原发性腹膜后肿瘤的手术方法，提高手术切除术，减少对邻近器官损伤。方法 对我院于1990年1月~2008年1月经手术治疗并确诊的30例腹膜后肿瘤相关资料进行回顾性分析。结果 本组完整切除29例。结论 术前详细检查肿瘤与邻近器官关系，合理选择手术入路，可提高手术的切除率及安全性。
[关键词] 腹膜后肿瘤；手术；体会
[中图分类号] R656.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-62-02
原发性腹膜后肿瘤系指来源于腹膜后脂肪、淋巴组织、筋膜肌肉、血管神经以及胚胎残留组织，临床上较少见，约占全身肿瘤的0.07~0.12%[1]其治疗以手术切除为主。由于腹膜后潜在间隙大，肿瘤往往长到巨大方被发现，给手术切除带来极大困难。现结合我院于1990~2008年间收治30例原发性腹膜后肿瘤的临床资料，并探讨如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组男10例，女20例；年龄13~64岁，平均年龄33岁；病程3个月~8年，平均3年；其中恶性肿瘤20例，良性肿瘤10例。肿瘤长径10~30cm。
1.2临床表现
腹部包块27例，腹部稍胀不适8例，消瘦、乏力、贫血9例，胃肠道压迫症状12例。
1.3诊断
本组病例入院时均触到腹部包块，18例术前诊断腹膜后肿瘤，12例剖腹探查诊断腹膜后肿瘤，其中病理诊断为畸胎瘤4例，脂肪瘤2例，血管外皮细胞瘤2例，淋巴管瘤2例，脂肪肉瘤4例，恶性纤维组织瘤3例，恶性畸胎瘤3例，纤维肉瘤5例，恶性血管外皮瘤1例，未定型恶性肿瘤4例。
1.4手术方法
全部病例均行大切口开腹，切口入路根据肿瘤位置可采用正中切口、左右腹直切口和横切口，以方便切除肿瘤为准。开腹后常规探查腹腔器官，有无位置改变，有无受浸润，种植等，有无转移病灶及受压情况，然后探查腫瘤与重要血管、器官的关系，如肝、肾、胰、脾及胆管腹主动，静脉等，大体评估肿瘤切除的可能性。根据肿瘤偏左或偏右，切开升结肠旁沟或降结肠旁沟，将结肠及腹膜推向内侧，显露肿瘤，于肿瘤包膜包紧贴包膜，交替用锐性、纯性游离解剖，由周围向中心推进，由浅入深，完整切除肿瘤。
2结果
本组完整切除29例，其中良性肿瘤完全切除。恶性肿瘤完整切除19例，因肿瘤包绕腹主动脉，下腔静脉而未能切除1例。术中出血100~3000mL。手术误切右肾1例，下腔静脉损伤1例，无手术死亡。术后随访16例，2例脂肪肉瘤1年后复发再手术，1例恶性血管内皮瘤2年后反发再手术，1例恶性纤维组织瘤2年后复发再手术2次。
3讨论
3.1术前准备
腹膜后肿瘤大多数为低度恶性或良性肿瘤，生长缓慢远处转移晚，多数适用于外科手术治疗[2]。然而由于腹膜后解剖位置特殊，组织结构疏松，肿瘤往往长得较为巨大才被发现，此时肿瘤常累及重要器官和血管，给手术切除带来困难。因此，术前准备必须充分。
首先，应根据影像学检查结果全面了解肿瘤位置、大小及毗邻关系，特别是与重要血管及输尿管的关系。再次，腹部血管造影已被认为是腹膜后肿瘤重要的检查方法，可了解腹膜后肿瘤与邻近血管的关系，肿瘤血供情况，必要时可将肿瘤供给血管进行栓塞，减少术中出血。本组1例畸胎瘤因肿瘤较大，占据腹腔大部将下腔静脉往前挤使其变形，术中未能认清而误切开下腔静脉，导致术中出血3000mL。另1例巨大畸胎瘤将右肾挤压，致右肾变形而误切除，另1例因肿瘤包绕侵犯腹主动脉及下腔静脉，因术前未能明确而未备人造血管，故仅探查而关腹。
总之，服膜后肿瘤切除手术为非定形术式，含有较多不定因素，手术难度大，风险高，术中常出现一些难以预料的情况，所以术前充分准备尤为重要，评估术中可能出现的重点、难点，制定相应计划，充分准备好血源及特殊材料，以应对术中可能出现的困难和意外。
3.2手术方法
手术切口选择以良好的术野显露，足够大的操作空间为基本原则[3]。腹部直切口有利于上、下延长。根据需要切口可以剑突至耻骨联合，必要时加做左或右横切口，甚至做腹部大“十”字切口，充分显露术野，以免给深部操作带来困难，或在视线不清时盲目操作，导致误伤，误切，大出血等。本组1例因切口不够大，在分离时分破肿瘤，导至失血1800mL，其教训深刻。若肿瘤小，并且位于髂凹部，可行左或右下腹部斜切口，不切开腹膜入路。本组2例位于左髂凹血管外皮瘤，经此入路完整切除肿瘤，腹膜后肿瘤部位隐蔽，生长缓慢，就诊时肿瘤多较巨大，累及重要器官和血管，给手术分离及肿瘤完整切除带来困难。并且肿瘤生长部位不同，病理类型各异，与周围脏器的关系复杂，因此没有固定手术模式。术中必须充分了解肿瘤与周围脏器关系，以及已改变了位置的正常脏器。本组1例因未了解移位了的肾脏，而误将其与肿瘤一起切除，后虽发现而重新植入，但给手术带来了不必要的麻烦。在游离肿瘤时对粗大血管要特别辩认其来源，必要时先暴露肿瘤外重要血管，根据其走向分清与肿瘤的关系。若关系密切者可预设血管阻断钳（或带），以防不测。本组1例下腔静脉移位，术中又未解剖周围重要血管，导致下腔静脉切断4/5，即刻失血3000mL，此教训极为深刻。在误切开肿瘤时可发生难以控制的大出血，特别是恶性肿瘤，本组有1例误切入肿瘤内导致大出血，经钳夹以及缝合肿瘤包膜均无法控制出血，后将包膜内容物掏空，在基底部缝扎才止准血。本组2例复发病例中因术后复查认真，复发肿瘤较小时早期发现，手术也相对安全、容易。腹膜后肿瘤术后5年复发很高，可达61%，但大部分为局部复发，仍有再切除的可能[4]。只要患者全身情况好，无远处或腹部广泛转移，均应进行积极手术治疗。
总之，腹膜后肿瘤最有效的治疗方法是手术切除。由于该肿瘤位于腹膜后，发现时往往巨大，周围空间狭小，手术显露完整切除，止血难度大。因此，应按照腹膜后肿瘤手术基本原则充分的术前准备，合理选择手术入路，术中完整、整块切除肿瘤，包括肿瘤周围受累的组织和器官，尽量不分破进入肿瘤内，不残肿瘤组织和包膜，同时熟练掌握术中控制出血的有效方法及血管重建技术，这样才能提高手术的完全性和切除率，从而有效降低复发率。对于肿瘤复发者应积极再手术，以延长其生存期。
[参考文献]
[1] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：744.
[2] 蒋彦永，罗成华. 原发生腹膜后肿瘤外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2006：63.
[3] 刘鹰，朱立元，吴坤胜，等. 腹膜后肿瘤28例临床诊治分析[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（12）：732-733.
[4] 李荣. 腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略[J]. 中国实用外科杂志，2008，28（4）：246.
（收稿日期：2009-01-13）
[关键词] 腹膜后肿瘤；手术；体会
[中图分类号] R656.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-62-02
原发性腹膜后肿瘤系指来源于腹膜后脂肪、淋巴组织、筋膜肌肉、血管神经以及胚胎残留组织，临床上较少见，约占全身肿瘤的0.07~0.12%[1]其治疗以手术切除为主。由于腹膜后潜在间隙大，肿瘤往往长到巨大方被发现，给手术切除带来极大困难。现结合我院于1990~2008年间收治30例原发性腹膜后肿瘤的临床资料，并探讨如下。
1材料与方法
1.1一般资料
本组男10例，女20例；年龄13~64岁，平均年龄33岁；病程3个月~8年，平均3年；其中恶性肿瘤20例，良性肿瘤10例。肿瘤长径10~30cm。
1.2临床表现
腹部包块27例，腹部稍胀不适8例，消瘦、乏力、贫血9例，胃肠道压迫症状12例。
1.3诊断
本组病例入院时均触到腹部包块，18例术前诊断腹膜后肿瘤，12例剖腹探查诊断腹膜后肿瘤，其中病理诊断为畸胎瘤4例，脂肪瘤2例，血管外皮细胞瘤2例，淋巴管瘤2例，脂肪肉瘤4例，恶性纤维组织瘤3例，恶性畸胎瘤3例，纤维肉瘤5例，恶性血管外皮瘤1例，未定型恶性肿瘤4例。
1.4手术方法
全部病例均行大切口开腹，切口入路根据肿瘤位置可采用正中切口、左右腹直切口和横切口，以方便切除肿瘤为准。开腹后常规探查腹腔器官，有无位置改变，有无受浸润，种植等，有无转移病灶及受压情况，然后探查腫瘤与重要血管、器官的关系，如肝、肾、胰、脾及胆管腹主动，静脉等，大体评估肿瘤切除的可能性。根据肿瘤偏左或偏右，切开升结肠旁沟或降结肠旁沟，将结肠及腹膜推向内侧，显露肿瘤，于肿瘤包膜包紧贴包膜，交替用锐性、纯性游离解剖，由周围向中心推进，由浅入深，完整切除肿瘤。
2结果
本组完整切除29例，其中良性肿瘤完全切除。恶性肿瘤完整切除19例，因肿瘤包绕腹主动脉，下腔静脉而未能切除1例。术中出血100~3000mL。手术误切右肾1例，下腔静脉损伤1例，无手术死亡。术后随访16例，2例脂肪肉瘤1年后复发再手术，1例恶性血管内皮瘤2年后反发再手术，1例恶性纤维组织瘤2年后复发再手术2次。
3讨论
3.1术前准备
腹膜后肿瘤大多数为低度恶性或良性肿瘤，生长缓慢远处转移晚，多数适用于外科手术治疗[2]。然而由于腹膜后解剖位置特殊，组织结构疏松，肿瘤往往长得较为巨大才被发现，此时肿瘤常累及重要器官和血管，给手术切除带来困难。因此，术前准备必须充分。
首先，应根据影像学检查结果全面了解肿瘤位置、大小及毗邻关系，特别是与重要血管及输尿管的关系。再次，腹部血管造影已被认为是腹膜后肿瘤重要的检查方法，可了解腹膜后肿瘤与邻近血管的关系，肿瘤血供情况，必要时可将肿瘤供给血管进行栓塞，减少术中出血。本组1例畸胎瘤因肿瘤较大，占据腹腔大部将下腔静脉往前挤使其变形，术中未能认清而误切开下腔静脉，导致术中出血3000mL。另1例巨大畸胎瘤将右肾挤压，致右肾变形而误切除，另1例因肿瘤包绕侵犯腹主动脉及下腔静脉，因术前未能明确而未备人造血管，故仅探查而关腹。
总之，服膜后肿瘤切除手术为非定形术式，含有较多不定因素，手术难度大，风险高，术中常出现一些难以预料的情况，所以术前充分准备尤为重要，评估术中可能出现的重点、难点，制定相应计划，充分准备好血源及特殊材料，以应对术中可能出现的困难和意外。
3.2手术方法
手术切口选择以良好的术野显露，足够大的操作空间为基本原则[3]。腹部直切口有利于上、下延长。根据需要切口可以剑突至耻骨联合，必要时加做左或右横切口，甚至做腹部大“十”字切口，充分显露术野，以免给深部操作带来困难，或在视线不清时盲目操作，导致误伤，误切，大出血等。本组1例因切口不够大，在分离时分破肿瘤，导至失血1800mL，其教训深刻。若肿瘤小，并且位于髂凹部，可行左或右下腹部斜切口，不切开腹膜入路。本组2例位于左髂凹血管外皮瘤，经此入路完整切除肿瘤，腹膜后肿瘤部位隐蔽，生长缓慢，就诊时肿瘤多较巨大，累及重要器官和血管，给手术分离及肿瘤完整切除带来困难。并且肿瘤生长部位不同，病理类型各异，与周围脏器的关系复杂，因此没有固定手术模式。术中必须充分了解肿瘤与周围脏器关系，以及已改变了位置的正常脏器。本组1例因未了解移位了的肾脏，而误将其与肿瘤一起切除，后虽发现而重新植入，但给手术带来了不必要的麻烦。在游离肿瘤时对粗大血管要特别辩认其来源，必要时先暴露肿瘤外重要血管，根据其走向分清与肿瘤的关系。若关系密切者可预设血管阻断钳（或带），以防不测。本组1例下腔静脉移位，术中又未解剖周围重要血管，导致下腔静脉切断4/5，即刻失血3000mL，此教训极为深刻。在误切开肿瘤时可发生难以控制的大出血，特别是恶性肿瘤，本组有1例误切入肿瘤内导致大出血，经钳夹以及缝合肿瘤包膜均无法控制出血，后将包膜内容物掏空，在基底部缝扎才止准血。本组2例复发病例中因术后复查认真，复发肿瘤较小时早期发现，手术也相对安全、容易。腹膜后肿瘤术后5年复发很高，可达61%，但大部分为局部复发，仍有再切除的可能[4]。只要患者全身情况好，无远处或腹部广泛转移，均应进行积极手术治疗。
总之，腹膜后肿瘤最有效的治疗方法是手术切除。由于该肿瘤位于腹膜后，发现时往往巨大，周围空间狭小，手术显露完整切除，止血难度大。因此，应按照腹膜后肿瘤手术基本原则充分的术前准备，合理选择手术入路，术中完整、整块切除肿瘤，包括肿瘤周围受累的组织和器官，尽量不分破进入肿瘤内，不残肿瘤组织和包膜，同时熟练掌握术中控制出血的有效方法及血管重建技术，这样才能提高手术的完全性和切除率，从而有效降低复发率。对于肿瘤复发者应积极再手术，以延长其生存期。
[参考文献]
[1] 黄洁夫. 腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：744.
[2] 蒋彦永，罗成华. 原发生腹膜后肿瘤外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2006：63.
[3] 刘鹰，朱立元，吴坤胜，等. 腹膜后肿瘤28例临床诊治分析[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（12）：732-733.
[4] 李荣. 腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略[J]. 中国实用外科杂志，2008，28（4）：246.
（收稿日期：2009-01-13）