论文部分内容阅读
大脑中动脉瘤破裂出血，颞叶出血，血肿压迫脑组织，颅内压增高，甚至发生脑疝而危及生命。急诊手术治疗，细心护理能使患者康复。现将临床资料回顾性分析如下。
资料与方法
本组患者6例，男4例，女2例；年龄39～57岁，平均53.6岁。其中大脑中动脉瘤破裂出血合并右侧颞叶出血并破入脑室4例，大脑中动脉瘤破裂出血合并左侧颞叶出血并破入脑室2例；1个动脉瘤破裂出血5例，左右2侧大脑中动脉均有1个动脉瘤1例，右侧动脉瘤破裂出血，左侧动脉瘤未破裂；均有高血压病史。诱因：发病前大量饮酒2例，大便用力2例，2例干重体力活劳累。
临床表现：5例为剧烈头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿典型颅内压增高表现，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，脉压增大、脉搏慢而有力，呼吸深而慢典型库欣反应，昏迷、偏瘫脑疝症状；1例为剧烈头痛，意识清醒，血压增高。
CT检查：6例患者均在发病1～4小时内行头颅CT检查，全部明确有脑内血肿，伴蛛网膜下腔出血，4～14小時内行CTA检查，确诊为大脑中动脉瘤。
动脉瘤夹闭术后观察与护理
⑴全麻术后常规护理：①术后置ICU，去枕平卧6～8小时，头偏向健侧，清醒后床头抬高15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。②保持呼吸道通畅：全麻后患者未清醒前，由于药物影响，患者易发生舌后坠、喉痉挛，呼吸道黏液堵赛，呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻，要密切观察，及时处理。患者无自主呼吸，给予呼吸机辅助呼吸。③连接多参数心电监护仪持续心电监护，密切观察神志、瞳孔、生命体征，监测动脉血氧饱和度，持续低流量吸氧。④防止意外发生：患者苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，床旁加防护栏，头部两侧用米袋固定，防止头部活动度过大，必要时加以约束，防止患者不自觉地拔出静脉输液管和各种引流管，发生意外。
⑵脑血管痉挛的观察与护理：大脑中动脉瘤破裂出血，大量红细胞破坏，产生5羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，作用于脑血管，发生血管痉挛可导致大面积脑梗死，是最严重的并发症。要密切观察患者有无头痛、短暂的意识障碍及肢体瘫痪。给患者持续低流量吸氧，改善脑细胞缺氧。准确执行医嘱，尼莫地平注射液50ml微量泵泵入，3ml/小时；生理盐水250ml加入盐酸法舒地尔注射液60mg静脉缓慢点滴。减少对患者刺激，保持病室安静，减少探视。
⑶颅内压增高的观察及护理：大脑中动脉瘤破裂出血，形成的血肿较大，手术后颅内仍残留部分血肿，加之手术创伤及脑水肿，颅内压明显增高，要密切观察患者的脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，询问患者头痛的性质、部位，如患者出现剧烈头痛、库欣反应、体检颈项部明显抵抗感，应遵医嘱交替快速静脉点滴渗透性利尿剂25%甘露醇、甘油果糖注射液，减轻脑水肿，降低颅内压。
⑷术后癫痫的观察及护理：颅内颞叶血肿及水肿，均可引起复杂部分性癫痫发作，主要特征有意识障碍，以及在感觉运动的基础上形成较为复杂的症状。表现为精神神经症状，如幻视、幻觉，错觉、定向力障碍，自言自语，以及自动症等运动障碍［1］。细心观察患者的言行，经常与患者交流，进行心理疏导，床旁加床栏，避免患者发生意外。遵医嘱给予生理盐水100ml加入注射用丙戊酸钠0.4g缓慢静脉点滴，持续12小时以上。
⑸引流管的观察及护理：大脑中动脉瘤破裂出血血肿清除术后，常规在术区置引流管1根，外接引流袋，放置床旁，位置应低于头部术区约30cm，引流出术区血性脑脊液；硬膜外置引流管外接负压吸引器，放置于头旁枕上或枕边，高度与头部手术区保持一致，可吸出术区血性脑脊液，使脑组织膨出，以减少术区残腔［2］。保持引流管通畅，避免扭曲，观察引流液的色、量、性状，一般术后第1天引流液为暗红色，量约150～200ml，如引流液为鲜红色，量多，患者意识清醒转为嗜睡甚至昏迷，提示颅内继续出血，立即报告医师，并做好再次手术准备。第2天、第3天引流液量少、色淡，如第3天引流液混浊，患者体温升高，提示颅内感染，做好相应护理。
⑹高热患者的观察及护理：术后患者体温略升高，一般低于38℃，1～2天恢复正常，如术后3天体温持续升高，患者烦躁、颅内引流液混浊，提示颅内感染。为患者物理降温，遵医嘱给予解热镇痛药，密切观察体温、脉搏变化，配合医生为患者鞘内注射抗生素。提高脑脊液药物浓度，治疗颅内感染。
⑺一般护理：①饮食：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，第3天普食。给予富有营养易消化的高蛋白饮食，增加机体抵抗力。进食时，量要少，速度慢，减少或避免呛咳。②休息：术后应卧床休息，减少活动。③严格执行医嘱，确保药物疗效：术后患者用药种类多、液体量多，护士应每天为患者开放2路静脉通道输液，按医嘱及药物作用调节滴速。熟练掌握各种药物的治疗作用及不良反应。经常巡视病房，观察用药效果。④每天准确记录出入量，为医生治疗提供依据。⑤做好流质导尿的护理。术后每天用0.5%碘伏行会阴及尿道口消毒2次，每天更换集尿袋。观察尿液的性质、颜色、尿量并记录。⑥保持大便通畅，便秘者使用开塞露。
结 果
根据Glasgow结果评分6例患者出院时均为恢复良好。但术后住院天数不同，年龄分别为39岁、42岁的2例患者均8天，其余4例患者14～16天。
讨 论
大脑中动脉瘤破裂，出血速度快、量大，很快形成较大血肿，可引起蛛网膜下腔出血，病情凶险，致残率、死亡率较高。行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术是根治颅内动脉瘤的惟一方法，密切观察病情，优质的护理能使患者得到良好得康复，提高生命质量。
参考文献
1 姚景鹏,主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2001:525.
2 护理学(中级).外科护理.北京:人民卫生出版社,2006:412.
资料与方法
本组患者6例，男4例，女2例；年龄39～57岁，平均53.6岁。其中大脑中动脉瘤破裂出血合并右侧颞叶出血并破入脑室4例，大脑中动脉瘤破裂出血合并左侧颞叶出血并破入脑室2例；1个动脉瘤破裂出血5例，左右2侧大脑中动脉均有1个动脉瘤1例，右侧动脉瘤破裂出血，左侧动脉瘤未破裂；均有高血压病史。诱因：发病前大量饮酒2例，大便用力2例，2例干重体力活劳累。
临床表现：5例为剧烈头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿典型颅内压增高表现，收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg，脉压增大、脉搏慢而有力，呼吸深而慢典型库欣反应，昏迷、偏瘫脑疝症状；1例为剧烈头痛，意识清醒，血压增高。
CT检查：6例患者均在发病1～4小时内行头颅CT检查，全部明确有脑内血肿，伴蛛网膜下腔出血，4～14小時内行CTA检查，确诊为大脑中动脉瘤。
动脉瘤夹闭术后观察与护理
⑴全麻术后常规护理：①术后置ICU，去枕平卧6～8小时，头偏向健侧，清醒后床头抬高15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。②保持呼吸道通畅：全麻后患者未清醒前，由于药物影响，患者易发生舌后坠、喉痉挛，呼吸道黏液堵赛，呕吐物窒息等，引起呼吸道梗阻，要密切观察，及时处理。患者无自主呼吸，给予呼吸机辅助呼吸。③连接多参数心电监护仪持续心电监护，密切观察神志、瞳孔、生命体征，监测动脉血氧饱和度，持续低流量吸氧。④防止意外发生：患者苏醒过程中常出现躁动不安和幻觉，应加以保护，床旁加防护栏，头部两侧用米袋固定，防止头部活动度过大，必要时加以约束，防止患者不自觉地拔出静脉输液管和各种引流管，发生意外。
⑵脑血管痉挛的观察与护理：大脑中动脉瘤破裂出血，大量红细胞破坏，产生5羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，作用于脑血管，发生血管痉挛可导致大面积脑梗死，是最严重的并发症。要密切观察患者有无头痛、短暂的意识障碍及肢体瘫痪。给患者持续低流量吸氧，改善脑细胞缺氧。准确执行医嘱，尼莫地平注射液50ml微量泵泵入，3ml/小时；生理盐水250ml加入盐酸法舒地尔注射液60mg静脉缓慢点滴。减少对患者刺激，保持病室安静，减少探视。
⑶颅内压增高的观察及护理：大脑中动脉瘤破裂出血，形成的血肿较大，手术后颅内仍残留部分血肿，加之手术创伤及脑水肿，颅内压明显增高，要密切观察患者的脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识，询问患者头痛的性质、部位，如患者出现剧烈头痛、库欣反应、体检颈项部明显抵抗感，应遵医嘱交替快速静脉点滴渗透性利尿剂25%甘露醇、甘油果糖注射液，减轻脑水肿，降低颅内压。
⑷术后癫痫的观察及护理：颅内颞叶血肿及水肿，均可引起复杂部分性癫痫发作，主要特征有意识障碍，以及在感觉运动的基础上形成较为复杂的症状。表现为精神神经症状，如幻视、幻觉，错觉、定向力障碍，自言自语，以及自动症等运动障碍［1］。细心观察患者的言行，经常与患者交流，进行心理疏导，床旁加床栏，避免患者发生意外。遵医嘱给予生理盐水100ml加入注射用丙戊酸钠0.4g缓慢静脉点滴，持续12小时以上。
⑸引流管的观察及护理：大脑中动脉瘤破裂出血血肿清除术后，常规在术区置引流管1根，外接引流袋，放置床旁，位置应低于头部术区约30cm，引流出术区血性脑脊液；硬膜外置引流管外接负压吸引器，放置于头旁枕上或枕边，高度与头部手术区保持一致，可吸出术区血性脑脊液，使脑组织膨出，以减少术区残腔［2］。保持引流管通畅，避免扭曲，观察引流液的色、量、性状，一般术后第1天引流液为暗红色，量约150～200ml，如引流液为鲜红色，量多，患者意识清醒转为嗜睡甚至昏迷，提示颅内继续出血，立即报告医师，并做好再次手术准备。第2天、第3天引流液量少、色淡，如第3天引流液混浊，患者体温升高，提示颅内感染，做好相应护理。
⑹高热患者的观察及护理：术后患者体温略升高，一般低于38℃，1～2天恢复正常，如术后3天体温持续升高，患者烦躁、颅内引流液混浊，提示颅内感染。为患者物理降温，遵医嘱给予解热镇痛药，密切观察体温、脉搏变化，配合医生为患者鞘内注射抗生素。提高脑脊液药物浓度，治疗颅内感染。
⑺一般护理：①饮食：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，第3天普食。给予富有营养易消化的高蛋白饮食，增加机体抵抗力。进食时，量要少，速度慢，减少或避免呛咳。②休息：术后应卧床休息，减少活动。③严格执行医嘱，确保药物疗效：术后患者用药种类多、液体量多，护士应每天为患者开放2路静脉通道输液，按医嘱及药物作用调节滴速。熟练掌握各种药物的治疗作用及不良反应。经常巡视病房，观察用药效果。④每天准确记录出入量，为医生治疗提供依据。⑤做好流质导尿的护理。术后每天用0.5%碘伏行会阴及尿道口消毒2次，每天更换集尿袋。观察尿液的性质、颜色、尿量并记录。⑥保持大便通畅，便秘者使用开塞露。
结 果
根据Glasgow结果评分6例患者出院时均为恢复良好。但术后住院天数不同，年龄分别为39岁、42岁的2例患者均8天，其余4例患者14～16天。
讨 论
大脑中动脉瘤破裂，出血速度快、量大，很快形成较大血肿，可引起蛛网膜下腔出血，病情凶险，致残率、死亡率较高。行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术是根治颅内动脉瘤的惟一方法，密切观察病情，优质的护理能使患者得到良好得康复，提高生命质量。
参考文献
1 姚景鹏,主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2001:525.
2 护理学(中级).外科护理.北京:人民卫生出版社,2006:412.