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摘 要 目的：分享两孔法腹腔镜胆囊切除术（LC）在临床工作中的应用体会，并分析其应用价值。方法：对所进行的158例两孔法LC进行分析总结。结果：两孔法LC与常规3孔法相比较在手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、病情恢复等方面差异无统计学意义。结论：在基层医院可根据患者要求开展两孔法LC，但不宜推广为常规手术方式。
关键词 两孔法腹腔镜胆囊切除术 基层医院 应用价值
Abstract Objective：We want to share the experience of two hole LC in clinical work and analyze its application value.Methods：158 cases of two hole LC in our hospital was analyzed and summarized.Results：The two hole LC method and the conventional three hole LC method is compared in operation time，bleeding during operation， hospitalization time，cost and illness recovery and there was no significant difference.Conclusion：We can according to the requirements of patients in primary hospitals to carry out the 2 hole method LC， but should not be extended to the normal operation mode.
Key words Two hole laparoscopic cholecystectomy；Basic level hospital；Application of value
腹腔镜胆囊切除术（LC）现已广泛运用于临床，以其创伤小、恢复快等优点被医生及患者所接受。我院自1998年开展LC以来，已熟练掌握了LC操作技术，并用四孔法、三孔法及两孔法成功为患者施行了两千余例LC病例，并用常规腹腔镜器械尝试施行了多例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。现总结2010年至今两孔法LC病例158例，分析其在基层医院的临床应用价值，报告如下。
资料与方法
本组患者158例，男98例，女66例，年龄23～75岁，平均52岁，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石105例，胆囊息肉样变42例，急性胆囊炎合并结石11例；有剖宫产史5例，阑尾切除史3例，合并高血压15例、合并糖尿病8例。所有患者入院后常规检查腹部B超、心电图、X胸片、血常规及血生化、凝血功能等，5例急性胆囊炎并结石患者及2例慢性胆囊炎胆囊结石患者有胆管轻度扩张、胆红素轻度升高，行MRCP、CT等检查排除胆管及胰腺等病变。急性胆囊炎并结石患者经抗炎治疗，症状体征好转后2～3天手术。
手术方法：均取气管插管全身麻醉，术前不放置尿管，术中有胃内胀气明显影响操作时留置胃管。取脐上缘做10mm弧形切口，穿刺置入10mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持10～12mmHg，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器及网膜与腹壁黏连情况，于剑突下3～5cm在镜头指引下避开镰状韧带在其右侧穿刺置入10mm Trocar，作为主操作孔，脐上弧形切口左侧旁约0.5cm处穿刺5mm Trocar，置入弹簧牵引钳或分离钳。肥胖患者向左侧倾斜30°角及取头高脚滴位。用牵引钳提起胆囊体部显露胆囊颈，分辨清楚胆囊管、胆总管及肝总管位置关系，用电钩横形切开颈部及Calot三角区浆膜，用分离钳向下浆膜及其下脂肪组织，清楚显露出胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉，放松牵引钳，于胆总管上方0.5cm用生物夹夹闭胆囊管，在其上方用钛夹夹闭胆囊管，在两夹之间剪断胆囊管，用生物夹夹闭胆囊动脉并切断。切开胆囊浆膜并剥离胆囊肝床面至完全切下胆囊。电凝胆囊床止血，视术中情况决定是否留置引流。扩大脐上戳空取出胆囊，如胆囊炎症水肿较重或结石较大，亦可切开紧贴的两处切口使其融合成一个切口，经此取出胆囊。
结 果
158例患者中有1例因过度肥胖、2例因黏连严重难以满意显露及操作，改三孔法完成手术。其余病例均用两孔法顺利完成。全部病例术后均无黄疸、高热、异常腹痛等症状。1例患者术中有少量渗血，2例炎症较重患者于剑突下留置腹腔引流管，术后1～2天拔出，引流管均未见继续出血及胆汁流出。手术时间20～45分钟，平均32分钟；术中出血3～20ml，平均6ml；术后剑突下创口疼痛12例，脐上创口疼痛8例，均为轻度疼痛可忍受，未给特殊处理，3～6天后好转；术后离床活动时间4～12小时，平均7小时；均于术后6小时给予饮水，术后次日进食低脂半流质饮食；住院时间3～7天，平均5天。分别于术后3个月、半年及1年随访，成功随访156例，2例术后2内有右上腹轻度疼痛，查B超未见异常给予口服药物治疗后好转，1例术后1年再发胆管结石，54例术后1年内复查B超、肝功或MRCP均未见胆管狭窄或损伤。所有病例均无胆道损伤、黄疸、胃肠胰腺损伤等并发症。
讨 论
LC是在临床上对于患有良性胆囊疾病的患者行胆囊切除的“金标准”。临床常用的LC方法一般有四孔法、三孔法、两孔法和单孔法等，其中四孔法和三孔法在临床上较多使用。现在随着治疗仪器的进步和术者手术方式和手法的娴熟，两孔法和单孔法的使用也在临床中逐渐增多[1]。对多数病例本院常规实行3孔法，随着两孔法及单孔法LC资料报道逐渐增多，我们也尝试施行了较多病例单孔法及两孔法。为此体会如下。
经脐单孔腹腔镜手术（TUSPLS）在基层医院并无推广应用价值。单孔LC在临床使用中具有相当的难度。一是要采用单孔LC治疗的话必须配备专门的手术器械，再是由于手术时只采用了一个孔，各种手术器械必须都经这个孔进入腹腔，使得手术中的操作变得十分困难。首先术者在经过这个孔进行各种手术器械的操作时是直线视野，在这种视野下对于手术距离和深度的判断与一般手术视野相比会更加困难。再者在直线视野下各种手术器械都会遮挡术者的眼线，使得术者不能很好的看到所操作器械的顶端，使得手术操作的准确性会在一定程度上下降；所有的手术器械均经过一个孔进入的腹腔，这样就不能形成常规手术中会形成的三角形操作空间，没有这个三角形操作空间的话对于胆囊的牵拉和显露会十分不利。由于各种手术器械都是经过的一个孔进入的腹腔，使得各种器械之间的距离几乎没有，在手术中会发生各种碰撞和拥挤，这对手术操作会产生不利的影响。这种经脐单孔腹腔镜手术的手术部位为脐部，各种手术器械均进过脐部的单孔进入腹腔，由于上诉的此种手术操作方式局限性的存在，使得术者在手术中为了精确操作会不断调整手术视野，也会不断移动手术器械的位置，使得原本操作简单的传统腹腔镜手术变得十分困难，这会使得该手术方式的操作时间较传统手术方式会有很大程度上的延长[2]。总之TUSPLS是在NOTES（natural orificetransluminal endoscopic surgery）概念的影响下逐渐发展起来的，目前来看它是对传统的手术方式的一个补充，但它不可能在临床上完全取代传统的腹腔镜操作术，它只是NOSCAR手术的一个过渡阶段，目前只能在临床上有较小范围的使用，只能满足一部分特殊患者人群的需要。但是在不远的将来，随着科技的进步，医疗器械也会有着日新月异的发展，等到一些适合TUSPLS手术的专用器械逐渐完善发展起来时，这种手术操作的难度会大大降低，到时候这种手术将会在临床上得到更为广泛的使用[3]。本人从事腹腔镜技术操作13年，熟练完成LC病例数数千例，我的体会是常规腹腔镜器械下行单孔LC对于绝大多数病例操作困难，对于手术操作时间、住院时间及住院费用等与3孔法相比也无优越性。 对于有美容方面特殊要求的适宜病例可开展2孔法LC。与三孔法LC相比，2孔法对于熟练的手术医师来说操作难度并未明显增加，术中出血量、住院时间、术后进食及活动等恢复情况与3孔法相比无明显差异，但创口减少了一个，可满足患者对创口更小的要求。事实上，我院对100例拟行LC患者关于术中要求切口多少的问卷调查，76%患者对切口无特殊要求，仅24%患者要求在不影响操作前提下越少越好，而无一例单纯要求更少的切口。
必须在娴熟掌握操作技巧的基础上开展两孔法LC。两孔法LC操作方法更3孔法基本一致，都是要助手持镜术者自己完成手术，因此手术医师应该是熟练完成大量病例的三孔法操作者，并与持镜熟练的助手相配合，术中视野不良及器械碰撞时默契的及时调节。
病例选择：一般适宜行三孔法者都可行两w孔法LC，但后者对于操作难度相对较大，为此我院选择病例的适应证为常规LC的适应证并按以下标准排除：①反复右上腹疼痛病史>5年，发作时症状体征较重；②既往有持续右上腹剧痛、发热或寒战>3天；③近1个月内有急性胰腺炎、化脓性胆囊炎等病史；④有上腹部手术史；⑤影像学检查示胆囊明显肿胀、化脓、萎缩僵硬或不排除恶性病变者；⑥严重肥胖[体重指数（BMI）>30.0kg/m2]或身材过高者（>190cm）。
手术体会：①脐部Trocar置入腹腔镜，观察胆囊炎症、大小、位置及与周围黏连情况，上腹部Trocar位置取剑突下方与双侧第十肋连线交点稍上方、正中线略偏右，可避开肝圆韧带，有一定角度便于分离解剖Calot三角。脐部5mm Trocar置于10mm Trocar左上方，既可方便向上及右侧牵拉胆囊，又可避免与腹腔镜器械相碰撞。②术者及助手均要求有娴熟的腔镜操作技能，术中器械相碰撞时须默契配合调整，以腔镜直视下小幅度调整较为有效，退镜或角度较大时反而相互干扰，增加手术时间；③术中左倾患者30°便于暴露及操作；④解剖关系不清或操作困难时，果断改三孔或四孔法，必要时中转开腹，造成胆管损伤等严重并发症。
通过以上病例分析，我们的体会是，两孔法LC与常规三孔法相比较在手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、病情恢复等方面无明显差异，手术操作难度较三孔法稍有增加，而且对手术医师技术要求相对较高，虽然减少了一个穿刺孔满足了部分患者的美容要求，但扩大了脐部穿刺孔，增加了术后疼痛可能，本组病例中出现了8例脐部穿刺孔疼痛，而三孔LC很少出现脐部创口疼痛。对于上面的讨论中我们可以看到，两孔法LC与常规的腹腔镜手术相比并不是完美无缺的，其存在一些优势，但一样也会存在不足，所以在临床使用中，我们可以把两孔法LC看做是单孔LC的一种中转方式，有学者也发现单独采用两孔法在手术中使用，比使用单孔法或者常规的腹腔镜手术并没有太多的优势[4]，但它是一种新兴的手术操作方法，具有存在的必然，我们应该对它进行研究和探讨，以一步步完善。在基层医院可根据患者要求开展两孔法LC，但不宜推广为常规手术方式。
参考文献
1 赵建国，孙力，邱斌，等.两孔腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（2）：201-203.
2 肖思建，胡三元，张光永.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：501-504.
3 胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：805.
4 Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trialof laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopiccholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.
关键词 两孔法腹腔镜胆囊切除术 基层医院 应用价值
Abstract Objective：We want to share the experience of two hole LC in clinical work and analyze its application value.Methods：158 cases of two hole LC in our hospital was analyzed and summarized.Results：The two hole LC method and the conventional three hole LC method is compared in operation time，bleeding during operation， hospitalization time，cost and illness recovery and there was no significant difference.Conclusion：We can according to the requirements of patients in primary hospitals to carry out the 2 hole method LC， but should not be extended to the normal operation mode.
Key words Two hole laparoscopic cholecystectomy；Basic level hospital；Application of value
腹腔镜胆囊切除术（LC）现已广泛运用于临床，以其创伤小、恢复快等优点被医生及患者所接受。我院自1998年开展LC以来，已熟练掌握了LC操作技术，并用四孔法、三孔法及两孔法成功为患者施行了两千余例LC病例，并用常规腹腔镜器械尝试施行了多例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。现总结2010年至今两孔法LC病例158例，分析其在基层医院的临床应用价值，报告如下。
资料与方法
本组患者158例，男98例，女66例，年龄23～75岁，平均52岁，其中慢性胆囊炎合并胆囊结石105例，胆囊息肉样变42例，急性胆囊炎合并结石11例；有剖宫产史5例，阑尾切除史3例，合并高血压15例、合并糖尿病8例。所有患者入院后常规检查腹部B超、心电图、X胸片、血常规及血生化、凝血功能等，5例急性胆囊炎并结石患者及2例慢性胆囊炎胆囊结石患者有胆管轻度扩张、胆红素轻度升高，行MRCP、CT等检查排除胆管及胰腺等病变。急性胆囊炎并结石患者经抗炎治疗，症状体征好转后2～3天手术。
手术方法：均取气管插管全身麻醉，术前不放置尿管，术中有胃内胀气明显影响操作时留置胃管。取脐上缘做10mm弧形切口，穿刺置入10mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持10～12mmHg，置入30°腹腔镜，观察腹腔内脏器及网膜与腹壁黏连情况，于剑突下3～5cm在镜头指引下避开镰状韧带在其右侧穿刺置入10mm Trocar，作为主操作孔，脐上弧形切口左侧旁约0.5cm处穿刺5mm Trocar，置入弹簧牵引钳或分离钳。肥胖患者向左侧倾斜30°角及取头高脚滴位。用牵引钳提起胆囊体部显露胆囊颈，分辨清楚胆囊管、胆总管及肝总管位置关系，用电钩横形切开颈部及Calot三角区浆膜，用分离钳向下浆膜及其下脂肪组织，清楚显露出胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉，放松牵引钳，于胆总管上方0.5cm用生物夹夹闭胆囊管，在其上方用钛夹夹闭胆囊管，在两夹之间剪断胆囊管，用生物夹夹闭胆囊动脉并切断。切开胆囊浆膜并剥离胆囊肝床面至完全切下胆囊。电凝胆囊床止血，视术中情况决定是否留置引流。扩大脐上戳空取出胆囊，如胆囊炎症水肿较重或结石较大，亦可切开紧贴的两处切口使其融合成一个切口，经此取出胆囊。
结 果
158例患者中有1例因过度肥胖、2例因黏连严重难以满意显露及操作，改三孔法完成手术。其余病例均用两孔法顺利完成。全部病例术后均无黄疸、高热、异常腹痛等症状。1例患者术中有少量渗血，2例炎症较重患者于剑突下留置腹腔引流管，术后1～2天拔出，引流管均未见继续出血及胆汁流出。手术时间20～45分钟，平均32分钟；术中出血3～20ml，平均6ml；术后剑突下创口疼痛12例，脐上创口疼痛8例，均为轻度疼痛可忍受，未给特殊处理，3～6天后好转；术后离床活动时间4～12小时，平均7小时；均于术后6小时给予饮水，术后次日进食低脂半流质饮食；住院时间3～7天，平均5天。分别于术后3个月、半年及1年随访，成功随访156例，2例术后2内有右上腹轻度疼痛，查B超未见异常给予口服药物治疗后好转，1例术后1年再发胆管结石，54例术后1年内复查B超、肝功或MRCP均未见胆管狭窄或损伤。所有病例均无胆道损伤、黄疸、胃肠胰腺损伤等并发症。
讨 论
LC是在临床上对于患有良性胆囊疾病的患者行胆囊切除的“金标准”。临床常用的LC方法一般有四孔法、三孔法、两孔法和单孔法等，其中四孔法和三孔法在临床上较多使用。现在随着治疗仪器的进步和术者手术方式和手法的娴熟，两孔法和单孔法的使用也在临床中逐渐增多[1]。对多数病例本院常规实行3孔法，随着两孔法及单孔法LC资料报道逐渐增多，我们也尝试施行了较多病例单孔法及两孔法。为此体会如下。
经脐单孔腹腔镜手术（TUSPLS）在基层医院并无推广应用价值。单孔LC在临床使用中具有相当的难度。一是要采用单孔LC治疗的话必须配备专门的手术器械，再是由于手术时只采用了一个孔，各种手术器械必须都经这个孔进入腹腔，使得手术中的操作变得十分困难。首先术者在经过这个孔进行各种手术器械的操作时是直线视野，在这种视野下对于手术距离和深度的判断与一般手术视野相比会更加困难。再者在直线视野下各种手术器械都会遮挡术者的眼线，使得术者不能很好的看到所操作器械的顶端，使得手术操作的准确性会在一定程度上下降；所有的手术器械均经过一个孔进入的腹腔，这样就不能形成常规手术中会形成的三角形操作空间，没有这个三角形操作空间的话对于胆囊的牵拉和显露会十分不利。由于各种手术器械都是经过的一个孔进入的腹腔，使得各种器械之间的距离几乎没有，在手术中会发生各种碰撞和拥挤，这对手术操作会产生不利的影响。这种经脐单孔腹腔镜手术的手术部位为脐部，各种手术器械均进过脐部的单孔进入腹腔，由于上诉的此种手术操作方式局限性的存在，使得术者在手术中为了精确操作会不断调整手术视野，也会不断移动手术器械的位置，使得原本操作简单的传统腹腔镜手术变得十分困难，这会使得该手术方式的操作时间较传统手术方式会有很大程度上的延长[2]。总之TUSPLS是在NOTES（natural orificetransluminal endoscopic surgery）概念的影响下逐渐发展起来的，目前来看它是对传统的手术方式的一个补充，但它不可能在临床上完全取代传统的腹腔镜操作术，它只是NOSCAR手术的一个过渡阶段，目前只能在临床上有较小范围的使用，只能满足一部分特殊患者人群的需要。但是在不远的将来，随着科技的进步，医疗器械也会有着日新月异的发展，等到一些适合TUSPLS手术的专用器械逐渐完善发展起来时，这种手术操作的难度会大大降低，到时候这种手术将会在临床上得到更为广泛的使用[3]。本人从事腹腔镜技术操作13年，熟练完成LC病例数数千例，我的体会是常规腹腔镜器械下行单孔LC对于绝大多数病例操作困难，对于手术操作时间、住院时间及住院费用等与3孔法相比也无优越性。 对于有美容方面特殊要求的适宜病例可开展2孔法LC。与三孔法LC相比，2孔法对于熟练的手术医师来说操作难度并未明显增加，术中出血量、住院时间、术后进食及活动等恢复情况与3孔法相比无明显差异，但创口减少了一个，可满足患者对创口更小的要求。事实上，我院对100例拟行LC患者关于术中要求切口多少的问卷调查，76%患者对切口无特殊要求，仅24%患者要求在不影响操作前提下越少越好，而无一例单纯要求更少的切口。
必须在娴熟掌握操作技巧的基础上开展两孔法LC。两孔法LC操作方法更3孔法基本一致，都是要助手持镜术者自己完成手术，因此手术医师应该是熟练完成大量病例的三孔法操作者，并与持镜熟练的助手相配合，术中视野不良及器械碰撞时默契的及时调节。
病例选择：一般适宜行三孔法者都可行两w孔法LC，但后者对于操作难度相对较大，为此我院选择病例的适应证为常规LC的适应证并按以下标准排除：①反复右上腹疼痛病史>5年，发作时症状体征较重；②既往有持续右上腹剧痛、发热或寒战>3天；③近1个月内有急性胰腺炎、化脓性胆囊炎等病史；④有上腹部手术史；⑤影像学检查示胆囊明显肿胀、化脓、萎缩僵硬或不排除恶性病变者；⑥严重肥胖[体重指数（BMI）>30.0kg/m2]或身材过高者（>190cm）。
手术体会：①脐部Trocar置入腹腔镜，观察胆囊炎症、大小、位置及与周围黏连情况，上腹部Trocar位置取剑突下方与双侧第十肋连线交点稍上方、正中线略偏右，可避开肝圆韧带，有一定角度便于分离解剖Calot三角。脐部5mm Trocar置于10mm Trocar左上方，既可方便向上及右侧牵拉胆囊，又可避免与腹腔镜器械相碰撞。②术者及助手均要求有娴熟的腔镜操作技能，术中器械相碰撞时须默契配合调整，以腔镜直视下小幅度调整较为有效，退镜或角度较大时反而相互干扰，增加手术时间；③术中左倾患者30°便于暴露及操作；④解剖关系不清或操作困难时，果断改三孔或四孔法，必要时中转开腹，造成胆管损伤等严重并发症。
通过以上病例分析，我们的体会是，两孔法LC与常规三孔法相比较在手术时间、术中出血、住院时间、住院费用、病情恢复等方面无明显差异，手术操作难度较三孔法稍有增加，而且对手术医师技术要求相对较高，虽然减少了一个穿刺孔满足了部分患者的美容要求，但扩大了脐部穿刺孔，增加了术后疼痛可能，本组病例中出现了8例脐部穿刺孔疼痛，而三孔LC很少出现脐部创口疼痛。对于上面的讨论中我们可以看到，两孔法LC与常规的腹腔镜手术相比并不是完美无缺的，其存在一些优势，但一样也会存在不足，所以在临床使用中，我们可以把两孔法LC看做是单孔LC的一种中转方式，有学者也发现单独采用两孔法在手术中使用，比使用单孔法或者常规的腹腔镜手术并没有太多的优势[4]，但它是一种新兴的手术操作方法，具有存在的必然，我们应该对它进行研究和探讨，以一步步完善。在基层医院可根据患者要求开展两孔法LC，但不宜推广为常规手术方式。
参考文献
1 赵建国，孙力，邱斌，等.两孔腹腔镜胆囊切除术的探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（2）：201-203.
2 肖思建，胡三元，张光永.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：501-504.
3 胡三元.我对经脐单孔腹腔镜手术的思考[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：805.
4 Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al.Randomized clinical trialof laparoendoscopic single-site versus conventional laparoscopiccholecystectomy[J].Br J Surg，2011，98（12）：1695-1702.