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摘要： 临床路径作为一种规范化管理方式，在国外已取得了显著成效，但在国内还处于起始阶段。随着医疗服务逐步走向由大三方付费以及人口老龄化带来医疗费用快速上涨问题的凸显，我国医疗系统必须寻求高效的医疗管理理念，临床路径作为以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征的医疗质量管理模式，必將在临床实践中不断发展。本文就临床路径的内涵、基本原则、存在问题及优化途径进行分析和总结。
关键词：临床路径；内涵；基本原则；问题；优化途径
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0152-021 临床路径的内涵
临床路径（Clinical pathway，CP），是提高医疗、护理质量的工具表。其内容包括从患者入院到出院期间进行的检查、化验、医生和护士的说明、围手术期所进行的处置、术后饮食指导、出院指导等大量信息，涉及到的相关人员除医生和护士外，还有营养师、药剂师、护理助手及患者本人等，以计划表的形式并辅以形象的图标，使应用者对诊疗计划一目了然。本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者有入院到出院都能依此流程接受照顾。实施临床路径的目的是为了促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理有效使用，减少浪费，缩短住院时间。
2 实施临床路径的基本原则
提高患者满意度：以“病人为中心”，实施“关怀服务”，把病人满意程度作为评价临床路径结果的重要指标。提高路径时效性：注意同一病种不同病人的诊疗时间差异，既不追求最短时间，也不确定一个超长时间，应该满足95%同一病种不同病人诊疗所需足够时间。提高路径安全性：安全性是诊疗工作的基础，应避免或最大程度的降低诊疗工作对病人的不良影响。提高路径经济性：一方面临床路径要简洁明了，另一方面有利于降低病人的诊疗费用，节省医疗资源。提高路径可操作性：临床路径的优化与重建有利于医护人员经过努力，较好的操作与实施。掌握路径影响因素，适时进行径外治疗，以确保病人诊疗安全，维护病人的最大利益。优化管理制度，建立长效机制：开展信息收集与分析，强化质量检测，建立和完善配套的管理制度，如持续性临床路径优化与重建、临床路径实施的绩效评价及其奖励制度等。符合法律法规：临床路径的优化与重建必须遵循医疗法律法规、临床指南、诊疗原则与安全，进而有利于实施精细化、标准化、程序化、规范化的临床路径。
3 存在的主要问题
3.1 重视程度不够，普及范围小。临床路径的实施，不但对医院的整体实力要求较高，而且还需要管理层具有先进的管理理念，合理配置人力资源，配套相关激励约束机制等，并要清楚的认识到，临床路径模式并不适合所有病人，成功的实施临床路径还必须依赖高效的医疗管理技术。
3.2 实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突未引起关注。很多医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验不足，积极性不高，参与意识不强，认为临床路径是一种个性化治疗方案，其实施需要相当长的时间和相当大的经费投入，存在“方案僵化、过程简单化”问题，可能会限制医务人员的临床思维和创新能力，并可能导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。
3.3 临床路径是一种新的管理模式，还处在不断完善的阶段。不能为了片面追求路径效应，影响临床实践的自主性，更不能因此忽略或损害病人的利益。
4 优化途径
4.1 多方参与，协调各科室之间的合作。多方参与包括医师、护士、治疗师、药剂师、营养师及社工人员等，有利于确保以患者为中心，医疗服务过程合理化、效率化、提高互动沟通和患者的整体诊疗效果。临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依序排列，任何一个环节受阻和延误，都会影响临床路径的实施。因此，每一个临床路径都是一个系统工程，要动员、组织、协调、甚至严令相关科室和人员，按要求、按时、保质地完成工作。
4.2 转变医务人员的服务理念。病人的病情因人而异，医生治疗方法也应因人而异，不应用一个固定的表格来限制医生的医疗行为，这是多年来形成的医生思维定式。因此必须明确，临床路径并不限制医生开加医嘱，只是超出路径部分应说明理由，这是负责的态度，也是不断修正和完善临床路径的途径。
4.3 医院高层管理者应予以重视、协调相关职能科室的参与，同时有相关机制和制度的保证。在实施临床路径的过程中，要树立科学实用的态度，允许有差异，不能一律标准化，同时吸取国外先进的经验，并依据本院的具体实际情况实现创新。
参考文献
[1] 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等. 临床路径在医院质量管理中的作用探讨[J ].中国卫生质量管理 2004，11
[2] 洪剑霞 开展能改善医疗质量的临床路径[J ]. 国外医学医院管理，2002，19
[3] 张鸣明，刘鸣 循证医学概念和起源[J ]. 花溪医学 1998，13
[4] 刘慧 运用临床路径的形式进行慢性病病人自我管理[J ]. 护理研究 2003，17
[5] 张伟应 临床路径在心脏术后ICU监护中的应用[J ]. 解放军护理杂志2003，18
[6] 鱼敏 关键路径法在美国医院中的应用[J ]. 国外医学医院管理，1996，13
[7] 吴袁剑云，李庆功. 医院的生存与发展策略[J ]. 中国卫生政策 2002，8
[8] 张宏雁，董军 临床途径在医院管理中的应用[J ]. 国外医学医院管理分册 2001，3
关键词：临床路径；内涵；基本原则；问题；优化途径
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0152-021 临床路径的内涵
临床路径（Clinical pathway，CP），是提高医疗、护理质量的工具表。其内容包括从患者入院到出院期间进行的检查、化验、医生和护士的说明、围手术期所进行的处置、术后饮食指导、出院指导等大量信息，涉及到的相关人员除医生和护士外，还有营养师、药剂师、护理助手及患者本人等，以计划表的形式并辅以形象的图标，使应用者对诊疗计划一目了然。本质上，临床路径是一个事先写好的标准化的工作流程，是由各各学科的专业人员根据循证医学的原则将某疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动标准化，按照预计住院天数设计成表格，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间的安排尽可能地达到最优化，使大多数罹患此病或实施此手术的患者有入院到出院都能依此流程接受照顾。实施临床路径的目的是为了促进各专业协作配合，确保治疗和护理的连续性，使患者得到最佳的服务，同时有利于服务质量的持续改进，保证资源合理有效使用，减少浪费，缩短住院时间。
2 实施临床路径的基本原则
提高患者满意度：以“病人为中心”，实施“关怀服务”，把病人满意程度作为评价临床路径结果的重要指标。提高路径时效性：注意同一病种不同病人的诊疗时间差异，既不追求最短时间，也不确定一个超长时间，应该满足95%同一病种不同病人诊疗所需足够时间。提高路径安全性：安全性是诊疗工作的基础，应避免或最大程度的降低诊疗工作对病人的不良影响。提高路径经济性：一方面临床路径要简洁明了，另一方面有利于降低病人的诊疗费用，节省医疗资源。提高路径可操作性：临床路径的优化与重建有利于医护人员经过努力，较好的操作与实施。掌握路径影响因素，适时进行径外治疗，以确保病人诊疗安全，维护病人的最大利益。优化管理制度，建立长效机制：开展信息收集与分析，强化质量检测，建立和完善配套的管理制度，如持续性临床路径优化与重建、临床路径实施的绩效评价及其奖励制度等。符合法律法规：临床路径的优化与重建必须遵循医疗法律法规、临床指南、诊疗原则与安全，进而有利于实施精细化、标准化、程序化、规范化的临床路径。
3 存在的主要问题
3.1 重视程度不够，普及范围小。临床路径的实施，不但对医院的整体实力要求较高，而且还需要管理层具有先进的管理理念，合理配置人力资源，配套相关激励约束机制等，并要清楚的认识到，临床路径模式并不适合所有病人，成功的实施临床路径还必须依赖高效的医疗管理技术。
3.2 实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突未引起关注。很多医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验不足，积极性不高，参与意识不强，认为临床路径是一种个性化治疗方案，其实施需要相当长的时间和相当大的经费投入，存在“方案僵化、过程简单化”问题，可能会限制医务人员的临床思维和创新能力，并可能导致医务人员实施诊疗服务的自主权与临床路径的矛盾。
3.3 临床路径是一种新的管理模式，还处在不断完善的阶段。不能为了片面追求路径效应，影响临床实践的自主性，更不能因此忽略或损害病人的利益。
4 优化途径
4.1 多方参与，协调各科室之间的合作。多方参与包括医师、护士、治疗师、药剂师、营养师及社工人员等，有利于确保以患者为中心，医疗服务过程合理化、效率化、提高互动沟通和患者的整体诊疗效果。临床路径要整合检查、检验、诊断、治疗和护理等各种处置措施，并按天、按时依序排列，任何一个环节受阻和延误，都会影响临床路径的实施。因此，每一个临床路径都是一个系统工程，要动员、组织、协调、甚至严令相关科室和人员，按要求、按时、保质地完成工作。
4.2 转变医务人员的服务理念。病人的病情因人而异，医生治疗方法也应因人而异，不应用一个固定的表格来限制医生的医疗行为，这是多年来形成的医生思维定式。因此必须明确，临床路径并不限制医生开加医嘱，只是超出路径部分应说明理由，这是负责的态度，也是不断修正和完善临床路径的途径。
4.3 医院高层管理者应予以重视、协调相关职能科室的参与，同时有相关机制和制度的保证。在实施临床路径的过程中，要树立科学实用的态度，允许有差异，不能一律标准化，同时吸取国外先进的经验，并依据本院的具体实际情况实现创新。
参考文献
[1] 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等. 临床路径在医院质量管理中的作用探讨[J ].中国卫生质量管理 2004，11
[2] 洪剑霞 开展能改善医疗质量的临床路径[J ]. 国外医学医院管理，2002，19
[3] 张鸣明，刘鸣 循证医学概念和起源[J ]. 花溪医学 1998，13
[4] 刘慧 运用临床路径的形式进行慢性病病人自我管理[J ]. 护理研究 2003，17
[5] 张伟应 临床路径在心脏术后ICU监护中的应用[J ]. 解放军护理杂志2003，18
[6] 鱼敏 关键路径法在美国医院中的应用[J ]. 国外医学医院管理，1996，13
[7] 吴袁剑云，李庆功. 医院的生存与发展策略[J ]. 中国卫生政策 2002，8
[8] 张宏雁，董军 临床途径在医院管理中的应用[J ]. 国外医学医院管理分册 2001，3