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[摘要]目的：评价上前牙邻面龋树脂充填后再行全瓷贴面修复的可行性。方法：选择64例邻舌面龋坏，未涉及切角及唇面，或少量唇面缺损的上前牙，用3M自酸粘结剂，3M树脂充填后，采用铸瓷贴面修复，术后随访2年，用改良Ryge标准从颜色匹配，边缘适合性，牙龈反应，术后敏感，瓷贴面进行疗效评价。结果：结果表明，96.9%的瓷贴面具有良好的边缘适合性，整体脱落率低于2%，贴面颜色稳定，95%的患者对该项修复效果满意。结论：瓷贴面可改善树脂充填后前牙的美观效果，增强树脂的固位性，也不影响后续的根管治疗，可作为一种前牙美学修复的临床选择。
[关键词]全瓷贴面；前牙；邻面龋；树脂充填；美容修复
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）10-0093-03
Abstract： Objective To evaluate the feasibility of the prosthesis of porcelain laminate veneers for the upper anterior proximal decayed teeth after resin restoration. Methods In 64 cases of proximal lingual caries，not involving corner cut，lip surface and few anterior maxillary teeth with lip defects，to adopt the prosthesis of porcelain laminate veneers by filling with 3M self-etching bond and 3M resin，patients were followed up 2 years after operation，to use the improved Ryge standard to evaluate curative effect from the perspectives of color-matching，conformity of edge，reaction of gingival， postoperative sensitivity and integrity of porcelain laminate veneers. Results 96.9 percent of porcelain laminate veneers have good conformity of edge，less than 2 percent of overall falling，95 percent of patients had expressed their satisfaction. Conclusion The porcelain laminate veneers can improve anterior teeth’s cosmetic effect after the resin restoration ， strengthen the stability of resin and has no effect on later root canal therapy ， and it can also be looked to as a clinical application for anterior teeth’s aesthetics restoration.
Key words： porcelain laminate veneer； anterior teeth； proximal caries； resin restoration； aesthetic restoration
微創理念下全瓷贴面作为前牙美容性修复已广泛应用于临床，对于前牙邻面龋涉及少量唇面，或虽未涉及唇面但树脂充填后对美观有影响的上前牙，或因龋坏过深，有可能继发牙髓症状而需进一步根管治疗的上前牙，对患者有更高的美学需求，接受全瓷贴面修复方案者，采用树脂充填后行铸瓷贴面修复，效果良好，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2014年1月-2016年12月笔者科室树脂充填后影响前牙美观，并有更高美学要求，接受全瓷贴面修复的患者24例为研究对象，共计64颗上前牙，其中男21颗，女43颗，年龄22～48岁，其中釉质完整者38颗，少量缺损者26颗。根管治疗后牙齿、变色牙，所有病例修复前均进行洁治及牙周治疗，待病情稳定后进行修复。
1.2 方法：从舌侧进入龋洞，去净腐质，尤其邻面龈壁和近唇面龋坏牙质与健康牙质交界处，尽量保存唇侧牙釉质，3M自酸粘结剂，3M Z350树脂充填，若露髓者行根管治疗后再充填。然后唇面牙体预备或少量预备，预备深度控制在釉质层内，唇面磨除0.3～0.8mm，切端一般为开窗型预备，若有缺损、过短或过薄则磨除1mm，采用对接方式。邻面一般预备止于接触点前，金刚砂条去除与邻牙接触紧密的接触面，有充填体的位置打开邻面，颈缘位置设计为平齐龈缘，硅橡胶取印模，灌制超硬石膏模型，填写设计单，比色，配临床照片，送加工厂制作emax铸瓷贴面。患者第2次就诊，试戴贴面，检查颜色匹配，邻接关系，就位情况及边缘密合性，试色糊剂试色后粘结。按酸蚀技术操作规程，牙面用37%磷酸酸蚀30s，冲洗吹干，修复体用5%的氢氟酸清理组织面，冲洗干燥后涂硅烷偶联剂，然后参照说明用Variolink N树脂粘结剂最终粘固。嘱患者1个月、6个月、1年、2年复诊。
1.3 效果评价：见表1～2。
2 结果
随访2年，24例患者64颗患牙，约95.3%具良好的颜色匹配，约96.9%具有优良的边缘适合性，冷热刺激敏感 8例，牙龈炎4例，贴面损坏 2例，贴面脱落1例，见表2。颜色患者满意，边缘无探针可探入的缝隙，牙龈无红肿及牙周袋形成，瓷贴面表面完整无脱落为成功，反之为失败。修复成功率95.3%，修复失败率1.7%。典型病例治疗照片见图1～6。 3 讨论
经过对修复体生存率、强度，生物学及美学特性的大量研究，瓷贴面已成为集美观、微创及良好的预后为一体的主流美学修复方式[1]，但大多应用于没有龋坏的牙齿。随着牙本质粘结剂的不断发展，瓷贴面与牙本质的粘结强度和边缘适合性也明显提高，适应证也有所扩大，甚至能修复中度以上牙体缺损，如：重度磨耗及冠折牙等[2]。本文对于那些树脂充填后美学效果不理想，但唇面釉质量足够的前牙，进行铸瓷贴面修复后也取得了理想的效果，而且若进一步需行根管治疗，瓷贴面也不受影响，方便易行，使瓷贴面的应用更加广泛，为临床医生提供更多的选择。
临床上治疗时需要注意以下几点：⑴树脂充填时要去净腐质：充填失败的病例大多是因为去腐不净，尤其是近唇面釉质牙本质界与邻面龈壁处，否则继发龋坏会影响贴面的成功率；⑵适应证的选择：①变色不严重的牙齿，由于铸瓷贴面透明性较好，贴面较薄，牙体预备量控制在0.3～0.8mm，因此，牙齿基底的颜色对最终的颜色表现影响明显，患牙底色过深时即使用遮色的粘结剂也不容易掌控；②唇面釉质缺损少量，最多不超过近远中向的1/4，Edelhoff等[3]报道瓷贴面的修复体的牙体预备在重量上只需去除牙体结构的3%～30%，故本次观察选择釉质缺损范围控制1/4以内的牙齿；③切缘有大于2mm的完整牙体组织，对接型修复体边缘尽量避开咬合点，不改变原有切道；④邻面龋坏边缘最好位于龈上，贴面可以很好地覆盖充填体边缘；⑶贴面预备时，龋坏的邻面要打开，让贴面覆盖超过接触点，转到舌侧。牙体预备尽可能在牙釉质范围，可做超薄贴面，甚至不备牙的贴面。但临床上不备牙或磨除少量牙釉质的贴面修复方式，存在着修复体外形过大，边缘难界定，遮色差等缺点，应谨慎选择合适的病例[4]，所以本文的病例均采用备牙修复，并采取规范化的操作修复[5]；⑷有部分患者颜色不尽人意，除了其他因素外要避免颜色传递的误差，可与技师沟通联合运用数码比色[6]，也可使用数字化比色仪比色。它可以最大限度地排除主观因素的干扰，不必考虑光源的影响，获得客观稳定的比色结果[7]，虽然它仍存在一定的局限性；⑸为预防修复后的牙龈炎症，操作时避免牙龈损伤，如高速手机使用不当，排龈线挤压龈沟过深等[8]，修复前治愈原有炎症，试戴时用探针检查修复体边缘适合性，对悬突部位慢速钻调改，粘结时尽可能清除残余粘结剂，粘结后抛光站接线。修复后口腔宣教，掌握牙齿保健方法并定期复查；⑹粘结前排齦，光固化前使用阻氧剂，使用橡皮障避免污染，有良好的隔湿可保证粘结效果，减少脱落率；⑺粘结完毕后进行调牙合，消除早接触，抛光，防止修复体折裂；⑻粘结用的双固化树脂Variolink N在老化试验中的颜色改变最小，不被裸眼察觉，尤其遇到视觉敏感的患者更加实用[9]；⑼对于牙齿敏感的患者，敏感率增加可能与龋坏有关，采用极固宁脱敏液进行脱敏，在粘结后半年内逐渐好转恢复。另外，在牙体预备时尽量在釉质层，手法轻柔，避免用气枪中冷空气吹干牙本质，取模前利用牙本质粘结剂封闭牙本质小管，取模时避免对牙髓的冷热刺激，光固化粘固时避免同一部位长时间照射，均可降低敏感率；⑽对于贴面脱落的病例，分析原因主要是深覆牙合，咬合力过大。 牙体预备前需检查正中、侧向及前伸运动咬合接触点位置，游离端止处应尽量避开上下颌咬合接触区。咬合紧，不良咬合习惯及夜磨牙的患者易造成瓷贴面脱落及局部崩瓷，正常的咬合关系尤为重要[10]。
综上，临床结果表明前牙邻面龋患牙树脂充填后再行全瓷贴面修复是一种可行的，美观效果良好的修复选择。
[参考文献]
[1]聂廷洪，孙迎春，郑琳，等.瓷贴面和全瓷冠牙科材料修复前牙的效果比较[J].中国组织工程研究，2015，19（8）：1239-1244.
[2]陈济芬，丁宏.不同预备方式的全瓷贴面抗折性研究[J].口腔医学研究，2014，30（8）：786-788.
[3]Edelhoff D，Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeh [J].J Prosthet Dent，2002，87（5）：503-509.
[4]Christensen GT.Thick，or thin veneers[J].J Am Dent Assoc，2008，139 （11）：1541-1543.
[5]赵三军，陈明.全瓷贴面临床规范化修复[J].实用口腔医学杂志，2013，29（1）：137-140.
[6]邓薇，杨永进，蔡兴伟，等.全瓷贴面在前牙美容修复中的疗效观察[J].口腔颌面修复学杂志，2015，16（3）：160-162.
[7]周凌燕，毛艳.瓷贴面在前牙美学修复的应用进展[J].中国美容医学，2015，24（17）：81-83.
[8]刘晶，曾妃菲，李莺，等.二矽酸锂基铸瓷贴面修复氟斑牙的美学效果[J].口腔颌面修复学杂志，2015，16（1）：36-39.
[9]唐卫峰，蔡晓彤，梁俊，等.全瓷贴面树脂粘接老化后颜色及不透光度变化[J].实用口腔医学杂志，2014，30（5）：616-618.
[10]石杰，崔玲玲，周小平.IPS-Empress瓷贴面进行前牙美容修复的临床疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（11）：1684-1686.
[收稿日期]2017-04-05 [修回日期]2017-05-29
编辑/李阳利
[关键词]全瓷贴面；前牙；邻面龋；树脂充填；美容修复
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）10-0093-03
Abstract： Objective To evaluate the feasibility of the prosthesis of porcelain laminate veneers for the upper anterior proximal decayed teeth after resin restoration. Methods In 64 cases of proximal lingual caries，not involving corner cut，lip surface and few anterior maxillary teeth with lip defects，to adopt the prosthesis of porcelain laminate veneers by filling with 3M self-etching bond and 3M resin，patients were followed up 2 years after operation，to use the improved Ryge standard to evaluate curative effect from the perspectives of color-matching，conformity of edge，reaction of gingival， postoperative sensitivity and integrity of porcelain laminate veneers. Results 96.9 percent of porcelain laminate veneers have good conformity of edge，less than 2 percent of overall falling，95 percent of patients had expressed their satisfaction. Conclusion The porcelain laminate veneers can improve anterior teeth’s cosmetic effect after the resin restoration ， strengthen the stability of resin and has no effect on later root canal therapy ， and it can also be looked to as a clinical application for anterior teeth’s aesthetics restoration.
Key words： porcelain laminate veneer； anterior teeth； proximal caries； resin restoration； aesthetic restoration
微創理念下全瓷贴面作为前牙美容性修复已广泛应用于临床，对于前牙邻面龋涉及少量唇面，或虽未涉及唇面但树脂充填后对美观有影响的上前牙，或因龋坏过深，有可能继发牙髓症状而需进一步根管治疗的上前牙，对患者有更高的美学需求，接受全瓷贴面修复方案者，采用树脂充填后行铸瓷贴面修复，效果良好，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择2014年1月-2016年12月笔者科室树脂充填后影响前牙美观，并有更高美学要求，接受全瓷贴面修复的患者24例为研究对象，共计64颗上前牙，其中男21颗，女43颗，年龄22～48岁，其中釉质完整者38颗，少量缺损者26颗。根管治疗后牙齿、变色牙，所有病例修复前均进行洁治及牙周治疗，待病情稳定后进行修复。
1.2 方法：从舌侧进入龋洞，去净腐质，尤其邻面龈壁和近唇面龋坏牙质与健康牙质交界处，尽量保存唇侧牙釉质，3M自酸粘结剂，3M Z350树脂充填，若露髓者行根管治疗后再充填。然后唇面牙体预备或少量预备，预备深度控制在釉质层内，唇面磨除0.3～0.8mm，切端一般为开窗型预备，若有缺损、过短或过薄则磨除1mm，采用对接方式。邻面一般预备止于接触点前，金刚砂条去除与邻牙接触紧密的接触面，有充填体的位置打开邻面，颈缘位置设计为平齐龈缘，硅橡胶取印模，灌制超硬石膏模型，填写设计单，比色，配临床照片，送加工厂制作emax铸瓷贴面。患者第2次就诊，试戴贴面，检查颜色匹配，邻接关系，就位情况及边缘密合性，试色糊剂试色后粘结。按酸蚀技术操作规程，牙面用37%磷酸酸蚀30s，冲洗吹干，修复体用5%的氢氟酸清理组织面，冲洗干燥后涂硅烷偶联剂，然后参照说明用Variolink N树脂粘结剂最终粘固。嘱患者1个月、6个月、1年、2年复诊。
1.3 效果评价：见表1～2。
2 结果
随访2年，24例患者64颗患牙，约95.3%具良好的颜色匹配，约96.9%具有优良的边缘适合性，冷热刺激敏感 8例，牙龈炎4例，贴面损坏 2例，贴面脱落1例，见表2。颜色患者满意，边缘无探针可探入的缝隙，牙龈无红肿及牙周袋形成，瓷贴面表面完整无脱落为成功，反之为失败。修复成功率95.3%，修复失败率1.7%。典型病例治疗照片见图1～6。 3 讨论
经过对修复体生存率、强度，生物学及美学特性的大量研究，瓷贴面已成为集美观、微创及良好的预后为一体的主流美学修复方式[1]，但大多应用于没有龋坏的牙齿。随着牙本质粘结剂的不断发展，瓷贴面与牙本质的粘结强度和边缘适合性也明显提高，适应证也有所扩大，甚至能修复中度以上牙体缺损，如：重度磨耗及冠折牙等[2]。本文对于那些树脂充填后美学效果不理想，但唇面釉质量足够的前牙，进行铸瓷贴面修复后也取得了理想的效果，而且若进一步需行根管治疗，瓷贴面也不受影响，方便易行，使瓷贴面的应用更加广泛，为临床医生提供更多的选择。
临床上治疗时需要注意以下几点：⑴树脂充填时要去净腐质：充填失败的病例大多是因为去腐不净，尤其是近唇面釉质牙本质界与邻面龈壁处，否则继发龋坏会影响贴面的成功率；⑵适应证的选择：①变色不严重的牙齿，由于铸瓷贴面透明性较好，贴面较薄，牙体预备量控制在0.3～0.8mm，因此，牙齿基底的颜色对最终的颜色表现影响明显，患牙底色过深时即使用遮色的粘结剂也不容易掌控；②唇面釉质缺损少量，最多不超过近远中向的1/4，Edelhoff等[3]报道瓷贴面的修复体的牙体预备在重量上只需去除牙体结构的3%～30%，故本次观察选择釉质缺损范围控制1/4以内的牙齿；③切缘有大于2mm的完整牙体组织，对接型修复体边缘尽量避开咬合点，不改变原有切道；④邻面龋坏边缘最好位于龈上，贴面可以很好地覆盖充填体边缘；⑶贴面预备时，龋坏的邻面要打开，让贴面覆盖超过接触点，转到舌侧。牙体预备尽可能在牙釉质范围，可做超薄贴面，甚至不备牙的贴面。但临床上不备牙或磨除少量牙釉质的贴面修复方式，存在着修复体外形过大，边缘难界定，遮色差等缺点，应谨慎选择合适的病例[4]，所以本文的病例均采用备牙修复，并采取规范化的操作修复[5]；⑷有部分患者颜色不尽人意，除了其他因素外要避免颜色传递的误差，可与技师沟通联合运用数码比色[6]，也可使用数字化比色仪比色。它可以最大限度地排除主观因素的干扰，不必考虑光源的影响，获得客观稳定的比色结果[7]，虽然它仍存在一定的局限性；⑸为预防修复后的牙龈炎症，操作时避免牙龈损伤，如高速手机使用不当，排龈线挤压龈沟过深等[8]，修复前治愈原有炎症，试戴时用探针检查修复体边缘适合性，对悬突部位慢速钻调改，粘结时尽可能清除残余粘结剂，粘结后抛光站接线。修复后口腔宣教，掌握牙齿保健方法并定期复查；⑹粘结前排齦，光固化前使用阻氧剂，使用橡皮障避免污染，有良好的隔湿可保证粘结效果，减少脱落率；⑺粘结完毕后进行调牙合，消除早接触，抛光，防止修复体折裂；⑻粘结用的双固化树脂Variolink N在老化试验中的颜色改变最小，不被裸眼察觉，尤其遇到视觉敏感的患者更加实用[9]；⑼对于牙齿敏感的患者，敏感率增加可能与龋坏有关，采用极固宁脱敏液进行脱敏，在粘结后半年内逐渐好转恢复。另外，在牙体预备时尽量在釉质层，手法轻柔，避免用气枪中冷空气吹干牙本质，取模前利用牙本质粘结剂封闭牙本质小管，取模时避免对牙髓的冷热刺激，光固化粘固时避免同一部位长时间照射，均可降低敏感率；⑽对于贴面脱落的病例，分析原因主要是深覆牙合，咬合力过大。 牙体预备前需检查正中、侧向及前伸运动咬合接触点位置，游离端止处应尽量避开上下颌咬合接触区。咬合紧，不良咬合习惯及夜磨牙的患者易造成瓷贴面脱落及局部崩瓷，正常的咬合关系尤为重要[10]。
综上，临床结果表明前牙邻面龋患牙树脂充填后再行全瓷贴面修复是一种可行的，美观效果良好的修复选择。
[参考文献]
[1]聂廷洪，孙迎春，郑琳，等.瓷贴面和全瓷冠牙科材料修复前牙的效果比较[J].中国组织工程研究，2015，19（8）：1239-1244.
[2]陈济芬，丁宏.不同预备方式的全瓷贴面抗折性研究[J].口腔医学研究，2014，30（8）：786-788.
[3]Edelhoff D，Sorensen JA. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeh [J].J Prosthet Dent，2002，87（5）：503-509.
[4]Christensen GT.Thick，or thin veneers[J].J Am Dent Assoc，2008，139 （11）：1541-1543.
[5]赵三军，陈明.全瓷贴面临床规范化修复[J].实用口腔医学杂志，2013，29（1）：137-140.
[6]邓薇，杨永进，蔡兴伟，等.全瓷贴面在前牙美容修复中的疗效观察[J].口腔颌面修复学杂志，2015，16（3）：160-162.
[7]周凌燕，毛艳.瓷贴面在前牙美学修复的应用进展[J].中国美容医学，2015，24（17）：81-83.
[8]刘晶，曾妃菲，李莺，等.二矽酸锂基铸瓷贴面修复氟斑牙的美学效果[J].口腔颌面修复学杂志，2015，16（1）：36-39.
[9]唐卫峰，蔡晓彤，梁俊，等.全瓷贴面树脂粘接老化后颜色及不透光度变化[J].实用口腔医学杂志，2014，30（5）：616-618.
[10]石杰，崔玲玲，周小平.IPS-Empress瓷贴面进行前牙美容修复的临床疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（11）：1684-1686.
[收稿日期]2017-04-05 [修回日期]2017-05-29
编辑/李阳利