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【摘要】 目的 多发肋骨骨折切开复位应用克氏针打入内固定的手术方法及临床效果。 方法 对多发肋骨骨折实行切开复位，每根肋骨应用两根克氏针沿肋骨纵轴平行打入内骨板和外骨板之间，使骨折两端对位对线嵌插，符合生物力学的稳定固定。 结果 13年内共收治多发肋骨骨折59例，采用切开复位克氏针打入内固定。术后31例骨折达到解剖复位愈合良好，无继发症和后遗症；22例骨折达到功能复位畸形愈合，无继发症和后遗症；6例骨折达到功能复位畸形愈合，继发胸膜部分粘连，肺下叶部分不张。 结论 多发肋骨骨折切开复位应用克氏针打入内固定，骨折得到稳定固定，血气胸及时有效控制，呼吸功能很快改善，骨折早期愈合，病程缩短，继发怔后遗症发生铝降低。
【关键词】 肋骨；多发骨折；内固定
以往肋骨骨折以外固定，夹持肋骨外牵引，卧床休息，对症、支持、抗感染为主。自1997年12月——2011年11月，我院对所治的59例多发肋骨骨折，通过急救处理循环改善，呼吸功能障碍暂时得到排除。为了达到骨折锐利端不再损伤胸壁、血管、脏器。血气胸及时有效控制，促进骨折尽早良好愈合，病成缩短的目的。实行切开复位克氏针的临床效果报告如下：
1 临床资料
13年共收治各种外伤所治的多发肋骨骨折59例，男39例，女19例，23岁——35岁25例，36岁——57岁32例，均属多发肋骨折，无心脏、大血管、食管、气管支气管损伤及纵隔气肿；无脊椎、腹部脏器损伤。第4肋——第9肋8例，第4肋——第8肋12，第4肋——第7肋12，，第5肋——第8肋13例，第6肋——第9肋9例，第7肋——第10肋5例。合并血气胸56 例，单纯性血胸3例，合并肩胛骨骨折14例，合并锁骨骨折8 例，合并上、下肢长骨骨折16 例。均存在有轻重不同的循环呼吸功能障碍。
2 术前准备
患者入院后根据受伤的情况以及X线片所提示骨折部位，有胸廓塌陷，反常呼吸运动、连枷胸。先应用肋骨固定带、叠瓦型宽胶布暂时性外固定，毛巾钳夹持肋骨外牵引。有开放性气胸暂时缝合关闭开发口。有心脏血管、肺脏、气管支气管、食管、腹部脏器损伤症状体征者，邀请心胸外科、心血管内科，呼吸内科、普外科医师会诊，明确诊断，并配合处理急性期心脏血管、肺脏、气管支气管、食管以及腹部脏器的损伤。待循环呼吸功能改善，出血遏制，失血糾正，感染控制。根据X线片及CT扫描[1]，确认肋骨古骨折的数目部位。必要时体外做标志定位重新摄胸部正斜位X线片[2]，准确辨认骨折部位性质。再行骨折切开复合内固定。
3 方法
在全麻或基础加局麻下，手术者取仰卧或侧卧体位。根据骨折数目多少选择长短适应对应骨折位置的纵行切口。依次切开皮肤、皮下组织，切断部分斜方肌、背阔肌、大菱形肌，有肺脏胸膜损伤的修补肺脏胸膜创口，剥离肋骨骨膜显露骨折端，注意保护肋神经，游离骨折端清除嵌夹软组织，用骨折复位钳或毛巾钳夹折骨远端向外牵拉开。每根肋骨选用直径1.5cm——2.0cm两根克氏针靠近肋骨上、下缘内骨板与外骨板腔隙由骨折远段近端向远端两根克氏针平行纵向打入4cm——6cm穿过骨外板穿出皮肤，克氏针近段打入固定部分塑型呈近似肋骨弯曲弧形，再继续打向远端，克氏近端打平骨折平面使其不影响骨折复位，将骨两端解剖复位，复位后利用骨折复位钳夹持固定，再将塑型处理后的克氏针由远段逆行打入近段内骨板与外骨板之间3cm——5cm，使骨折两端解剖复位嵌插接触稳定固定。克氏针远端距离外骨板表面1cm——2cm截断弃除，克氏针保留外露骨表面顶端打磨平滑留置于皮下以备骨折愈合后取出。逐根肋骨依次分别复位固定，骨折后骨折两断无移动并且嵌插稳定无继续损伤胸壁脏器危险的肋骨可以不做内固定。一般情况下联系固定2根——4根骨折后两端有移动的肋骨。骨折复位固定胸廓畸形得到矫正，呼吸运动胸廓能保持稳定。吻合切断的肌肉依次逐层缝合关闭切口。有血气胸者继续行胸腔闭式引流，术后外加肋骨固定带辅助固定。定摄X线片跟踪观察骨折愈合进展情况，术后6个月——8个月取出内固定。
4 结果
本组59例多发肋骨骨折患者手术切开复位内固定。31例骨折达到解剖复位愈合良好，无胸膜粘连，无肺不张，切口I/甲愈合出院占52.5%；22例骨折达到功能复位，骨折畸形愈合，无胸膜粘连，无肺不张，切口I/甲愈合出院占37.2%；4例骨折功能复位畸形愈合，血胸合并开发性气胸开放口污染。清创扩创骨折复位固定同时修补胸壁，术后创口胸腔感染。创口II/乙愈合。受伤侧胸膜下野部分粘连，肺下叶部分不张，术后三个月内有胸痛呼吸运动受限，6个月后胸痛消失呼吸功能恢复正常占6.8%；2例骨折功能复位畸形愈合，开发性血气胸合并肺下叶损伤，开放口在入院前用不洁物堵塞创口包扎达4个小时，清创扩创修补肺脏胸膜骨折复位固定。术后伤侧肺下叶、胸腔、创口感染，创口行二期缝合，通过抗菌治疗，肺部、胸腔、创口感染控制。受伤侧肺下叶不张，胸膜下野粘连，创口III/乙愈合。术后有胸闷、胸痛、呼吸运动减弱，10个月后胸闷、胸痛消失，呼吸功能恢复占3.5%。术后59例患者全部随访，最短7个月，最长24个月。平均随访13个月，无骨不连，无心脏功能不全。
5 讨论
5.1 多发肋骨骨折切开复位克氏针内固定，骨折两端嵌插稳定，沿肋骨纵轴每根肋骨从内骨板到外骨板之间平行打入两根克氏针，使克氏针肋骨轴线与肋骨肌构成多个具有稳定性 的三角形，联系固定两根以上肋骨，克氏针呈多根排列固定支撑链接，使受伤后变形的胸廓恢复正常形态，呼吸活动时能保持一体活动形成动态稳定。有利于新生骨枷生长不受损坏。骨折愈合早；呼吸功能早期恢复，减少胸膜粘连肺不张；骨折端不再损伤，刺激胸壁避免继续出血及渗出，降低肺部胸腔的感染。
5.2 多发肋骨骨折在临床病例中多数有不同程度的心脏血管、气管支气管、食管、肺脏、胸膜损伤[3],部分有腹部脏器损伤。大多数伤者有循环呼吸障碍。重者生命处于垂危状态，需要及时的急救处理。急性期过后还需要做全面综合检查以及系统观察，减低并发症继发症误诊漏诊，提高诊断准确率。
5.3 多发肋骨骨折有多系统多脏器损伤，同时还会引起意外继发症出现。李慎廉等报道：车祸致头、胸、腹及下肢外伤，所造成的颅底、下颌骨骨折，多发肋骨骨折，左胫排骨折；左胸腔积液，前纵隔积气；脑震荡，腹部闭合性外伤。治疗3个月后继发嵌顿性创伤性膈疝[4]，没有尽早明确诊断，失去手术时机而致患者死亡的深刻教训，吸取教训减少继发症漏诊，提高治愈率。
5.4 近年来，由于交通事故频发，高层建筑增多[5]。胸部创伤发病率上升，多发肋骨骨折随之增多，占胸部创伤中的75%——80%，引起更多人的重视。胸部创伤出现胸廓塌或胸廓隆起畸形，反常呼吸。均要考虑有多发肋骨骨折发生，结合影像学检查（CT、胸部X照相），一旦确诊为多发肋骨骨折及血气胸，应及时采取相应的急救措施，防止肺的通气量降低，肺水肿、肺不张，不能有效地与肺的气体交换，二氧化碳残留，造成低氧高碳酸血症[5]。严重威胁生命，导致死亡。
5.5 创伤性胸部损伤，出现胸廓塌陷或隆起畸形，连枷胸，反常呼吸，一侧呼吸减弱或消失，胸廓挤压症阳性。影像学提示多发肋骨骨折，肺部有大片实质性阴影[6],显示血气胸，先行肋骨外固定，控制血气胸加重，保持呼吸道畅通；控制呼吸窘迫和低氧血症，防止多系统衰竭综合症出现，待生命体症平稳后，对手术前做出评估，对术中出现意外及术后并发症做好防控措施。
参考文献
[1] 王云钊.李国珍.骨关节创伤X线诊断学[M].北京医科大学.中国协和医院大学联合出版发行，1994，12：411——420.
[2] 孙庆寿.李承球.过帮辅.骨科正误[M].人民卫生出版社出版，1995,4:388 .
[3] 甄文俊.胸部损伤的急救处理[J].中国医刊，2001,36（2）：15——17.
[4] 李慎廉.耿锡超.刘大鸣.思考病案.主诉：车祸致头、胸、腹及下肢外伤病例讨论[J].中国医刊，2001,36（1）：41,55——56.
[5] 王立岩.李伟生.许玉贵.齐书山.祈昕.吴鹏涛.廉亮亮.创伤性胸廓畸形的诊断治疗[J].中国医刊，2009,44（12）：44——46.
[6] 高红霞.李伟生.许玉贵.齐书山.王立岩.外伤性连本加胸合并肺挫伤87例诊治体会[J].中国医刊，2011,46（6）：66——67.
【关键词】 肋骨；多发骨折；内固定
以往肋骨骨折以外固定，夹持肋骨外牵引，卧床休息，对症、支持、抗感染为主。自1997年12月——2011年11月，我院对所治的59例多发肋骨骨折，通过急救处理循环改善，呼吸功能障碍暂时得到排除。为了达到骨折锐利端不再损伤胸壁、血管、脏器。血气胸及时有效控制，促进骨折尽早良好愈合，病成缩短的目的。实行切开复位克氏针的临床效果报告如下：
1 临床资料
13年共收治各种外伤所治的多发肋骨骨折59例，男39例，女19例，23岁——35岁25例，36岁——57岁32例，均属多发肋骨折，无心脏、大血管、食管、气管支气管损伤及纵隔气肿；无脊椎、腹部脏器损伤。第4肋——第9肋8例，第4肋——第8肋12，第4肋——第7肋12，，第5肋——第8肋13例，第6肋——第9肋9例，第7肋——第10肋5例。合并血气胸56 例，单纯性血胸3例，合并肩胛骨骨折14例，合并锁骨骨折8 例，合并上、下肢长骨骨折16 例。均存在有轻重不同的循环呼吸功能障碍。
2 术前准备
患者入院后根据受伤的情况以及X线片所提示骨折部位，有胸廓塌陷，反常呼吸运动、连枷胸。先应用肋骨固定带、叠瓦型宽胶布暂时性外固定，毛巾钳夹持肋骨外牵引。有开放性气胸暂时缝合关闭开发口。有心脏血管、肺脏、气管支气管、食管、腹部脏器损伤症状体征者，邀请心胸外科、心血管内科，呼吸内科、普外科医师会诊，明确诊断，并配合处理急性期心脏血管、肺脏、气管支气管、食管以及腹部脏器的损伤。待循环呼吸功能改善，出血遏制，失血糾正，感染控制。根据X线片及CT扫描[1]，确认肋骨古骨折的数目部位。必要时体外做标志定位重新摄胸部正斜位X线片[2]，准确辨认骨折部位性质。再行骨折切开复合内固定。
3 方法
在全麻或基础加局麻下，手术者取仰卧或侧卧体位。根据骨折数目多少选择长短适应对应骨折位置的纵行切口。依次切开皮肤、皮下组织，切断部分斜方肌、背阔肌、大菱形肌，有肺脏胸膜损伤的修补肺脏胸膜创口，剥离肋骨骨膜显露骨折端，注意保护肋神经，游离骨折端清除嵌夹软组织，用骨折复位钳或毛巾钳夹折骨远端向外牵拉开。每根肋骨选用直径1.5cm——2.0cm两根克氏针靠近肋骨上、下缘内骨板与外骨板腔隙由骨折远段近端向远端两根克氏针平行纵向打入4cm——6cm穿过骨外板穿出皮肤，克氏针近段打入固定部分塑型呈近似肋骨弯曲弧形，再继续打向远端，克氏近端打平骨折平面使其不影响骨折复位，将骨两端解剖复位，复位后利用骨折复位钳夹持固定，再将塑型处理后的克氏针由远段逆行打入近段内骨板与外骨板之间3cm——5cm，使骨折两端解剖复位嵌插接触稳定固定。克氏针远端距离外骨板表面1cm——2cm截断弃除，克氏针保留外露骨表面顶端打磨平滑留置于皮下以备骨折愈合后取出。逐根肋骨依次分别复位固定，骨折后骨折两断无移动并且嵌插稳定无继续损伤胸壁脏器危险的肋骨可以不做内固定。一般情况下联系固定2根——4根骨折后两端有移动的肋骨。骨折复位固定胸廓畸形得到矫正，呼吸运动胸廓能保持稳定。吻合切断的肌肉依次逐层缝合关闭切口。有血气胸者继续行胸腔闭式引流，术后外加肋骨固定带辅助固定。定摄X线片跟踪观察骨折愈合进展情况，术后6个月——8个月取出内固定。
4 结果
本组59例多发肋骨骨折患者手术切开复位内固定。31例骨折达到解剖复位愈合良好，无胸膜粘连，无肺不张，切口I/甲愈合出院占52.5%；22例骨折达到功能复位，骨折畸形愈合，无胸膜粘连，无肺不张，切口I/甲愈合出院占37.2%；4例骨折功能复位畸形愈合，血胸合并开发性气胸开放口污染。清创扩创骨折复位固定同时修补胸壁，术后创口胸腔感染。创口II/乙愈合。受伤侧胸膜下野部分粘连，肺下叶部分不张，术后三个月内有胸痛呼吸运动受限，6个月后胸痛消失呼吸功能恢复正常占6.8%；2例骨折功能复位畸形愈合，开发性血气胸合并肺下叶损伤，开放口在入院前用不洁物堵塞创口包扎达4个小时，清创扩创修补肺脏胸膜骨折复位固定。术后伤侧肺下叶、胸腔、创口感染，创口行二期缝合，通过抗菌治疗，肺部、胸腔、创口感染控制。受伤侧肺下叶不张，胸膜下野粘连，创口III/乙愈合。术后有胸闷、胸痛、呼吸运动减弱，10个月后胸闷、胸痛消失，呼吸功能恢复占3.5%。术后59例患者全部随访，最短7个月，最长24个月。平均随访13个月，无骨不连，无心脏功能不全。
5 讨论
5.1 多发肋骨骨折切开复位克氏针内固定，骨折两端嵌插稳定，沿肋骨纵轴每根肋骨从内骨板到外骨板之间平行打入两根克氏针，使克氏针肋骨轴线与肋骨肌构成多个具有稳定性 的三角形，联系固定两根以上肋骨，克氏针呈多根排列固定支撑链接，使受伤后变形的胸廓恢复正常形态，呼吸活动时能保持一体活动形成动态稳定。有利于新生骨枷生长不受损坏。骨折愈合早；呼吸功能早期恢复，减少胸膜粘连肺不张；骨折端不再损伤，刺激胸壁避免继续出血及渗出，降低肺部胸腔的感染。
5.2 多发肋骨骨折在临床病例中多数有不同程度的心脏血管、气管支气管、食管、肺脏、胸膜损伤[3],部分有腹部脏器损伤。大多数伤者有循环呼吸障碍。重者生命处于垂危状态，需要及时的急救处理。急性期过后还需要做全面综合检查以及系统观察，减低并发症继发症误诊漏诊，提高诊断准确率。
5.3 多发肋骨骨折有多系统多脏器损伤，同时还会引起意外继发症出现。李慎廉等报道：车祸致头、胸、腹及下肢外伤，所造成的颅底、下颌骨骨折，多发肋骨骨折，左胫排骨折；左胸腔积液，前纵隔积气；脑震荡，腹部闭合性外伤。治疗3个月后继发嵌顿性创伤性膈疝[4]，没有尽早明确诊断，失去手术时机而致患者死亡的深刻教训，吸取教训减少继发症漏诊，提高治愈率。
5.4 近年来，由于交通事故频发，高层建筑增多[5]。胸部创伤发病率上升，多发肋骨骨折随之增多，占胸部创伤中的75%——80%，引起更多人的重视。胸部创伤出现胸廓塌或胸廓隆起畸形，反常呼吸。均要考虑有多发肋骨骨折发生，结合影像学检查（CT、胸部X照相），一旦确诊为多发肋骨骨折及血气胸，应及时采取相应的急救措施，防止肺的通气量降低，肺水肿、肺不张，不能有效地与肺的气体交换，二氧化碳残留，造成低氧高碳酸血症[5]。严重威胁生命，导致死亡。
5.5 创伤性胸部损伤，出现胸廓塌陷或隆起畸形，连枷胸，反常呼吸，一侧呼吸减弱或消失，胸廓挤压症阳性。影像学提示多发肋骨骨折，肺部有大片实质性阴影[6],显示血气胸，先行肋骨外固定，控制血气胸加重，保持呼吸道畅通；控制呼吸窘迫和低氧血症，防止多系统衰竭综合症出现，待生命体症平稳后，对手术前做出评估，对术中出现意外及术后并发症做好防控措施。
参考文献
[1] 王云钊.李国珍.骨关节创伤X线诊断学[M].北京医科大学.中国协和医院大学联合出版发行，1994，12：411——420.
[2] 孙庆寿.李承球.过帮辅.骨科正误[M].人民卫生出版社出版，1995,4:388 .
[3] 甄文俊.胸部损伤的急救处理[J].中国医刊，2001,36（2）：15——17.
[4] 李慎廉.耿锡超.刘大鸣.思考病案.主诉：车祸致头、胸、腹及下肢外伤病例讨论[J].中国医刊，2001,36（1）：41,55——56.
[5] 王立岩.李伟生.许玉贵.齐书山.祈昕.吴鹏涛.廉亮亮.创伤性胸廓畸形的诊断治疗[J].中国医刊，2009,44（12）：44——46.
[6] 高红霞.李伟生.许玉贵.齐书山.王立岩.外伤性连本加胸合并肺挫伤87例诊治体会[J].中国医刊，2011,46（6）：66——67.