论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：研究下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤相关影响因素和特点，总结临床诊治经验。方法：回顾性分析40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者的临床资料，对患者的一般临床资料、并发下牙槽神经损伤相关影响因素、诊治经过、神经感觉功能检查结果进行统计分析。结果：年龄（r=-0.352）、术前骨折移位（r=-0.578）及加强内固定治疗（r=-1.468）与并发下牙槽神经损伤具有相关性。所有患者下牙槽神经功能均在1年内恢复。结论：下颌骨骨折患者年龄大，骨折移位大和加强内固定治疗易导致下牙槽神经损伤，使下唇感觉功能异常，应早期预防、早期诊断、早期治疗。
【关键词】 下颌骨骨折；下牙槽神经；内固定；神经功能损伤
【中图分类号】R683.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0069-02
下颌骨是面部占据面积最大的骨块，可占全面部1/3左右，下颌骨骨折时常常导致下牙槽神经损伤，影响患者下唇感觉功能恢復及预后，是临床诊治下颌骨骨折时需重点关注的方面。Schuhze-Mosgau等[1]报道下牙槽神经损伤在下颌骨骨折术前发生率为46%，低于术后发生率（76.9%），发生持久性下唇感觉功能障碍约占7.7%。本研究回顾性分析我院收治的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者的临床资料，分析下牙槽神经损伤相关影响因素和特点。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月在我院治疗的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者，所有患者经X线片检查显示骨折位于下颌小舌与颏孔间。入选标准[2]： ①下颌骨骨折，有手术指征。②不合并颅脑损伤。③不合并周围神经炎等神经系统疾患。男性29例，女性11例；年龄13～55岁，平均年龄（33.7±16.2）岁；病程6个月至25年，平均病程（5.2±3.1）年； X线显示骨折类型：线形骨折29例，粉碎性骨折11例；骨折部位：单侧体部18例（45%），双侧体部8例（20%），单侧角部14例（35%）；手术治疗28例，保守治疗12例。收集患者术前术后一般临床资料、并发下牙槽神经损伤相关影响因素、诊治经过、神经感觉功能检查结果。
1.2 方法
1.2.1 术前骨折移位测量 通过观片箱观察拍摄的曲面体层片（PT），描绘出下颌骨大致轮廓，直尺测量骨折端下颌骨下缘错位距离即纵向位移，单位为cm。
1.2.2 下牙槽神经功能评价 皮肤感觉全部消失见于神经完全断裂，感觉有不同程度的丧失见于神经不完全断裂。下牙槽神经感觉功能检查以颏部和下唇皮肤为主要检查部位，触觉检查用棉签，痛觉检查用探针，两点辨别觉检查用圆规，对比部位主要为对侧（单侧损伤时）或同侧眶下区（双侧神经损伤时）。采用英国医学研究院神经外伤学会报告（MCRR）标准作为感觉评价标准[3]：S0：完全丧失自主区感觉；S1：自主区神经深部有些微感觉；S2：除痛觉外有部分触觉；S3：痛觉、触觉完全；S4：在S3的基础上有两点鉴别感觉，但距离较大；S5：正常。
1.3 下牙槽神经功能恢复评价[4] 优：下唇及颏部皮肤感觉恢复，二点定位精确，针刺觉及锐、钝觉存在；良：下唇及颏部无麻木，二点定位存在，针刺觉及锐、钝觉迟钝；差：下唇及颏部麻木，二点定位检查消失，针刺觉及锐、钝觉不存在。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0进行统计分析，Logistic回归多因素相关分析及Spearman等级相关处理分析无关因素。
2 结果
2.1 骨折移位情况 骨折纵向移位统计：<1 mm者29例，1～2 mm者7例，2～3 mm者4例。手术时机：伤后1周内15例，伤后4周内21例，伤后4周后4例。
2.2 下牙槽神经损伤及恢复情况 患者的性别和骨折线类型等因素经Spearman等级相关处理分析，与下牙槽神经损伤的发生无关。Logistic回归多因素相关分析显示：年龄（r=-0.352）、术前骨折移位（r=-0.578）及加强内固定治疗（r=-1.468）与并发下牙槽神经损伤具有相关性，见表1和表2。
2.3 下牙槽神经恢复情况 所有患者下牙槽神经功能均在1年内恢复，详见表3。
3 讨论
本研究显示下牙槽神经损伤及严重程度与患者年龄存在相关性，患者年龄越大，骨折位移越大，则神经损伤可能越大，程度越严重[5-6]。考虑中青年患者下颌骨韧性较好，即使发生严重骨折，骨折位移程度也较小，局部血液循环快，感染等并发症发生率较低[7]。而且年轻人神经纤维再生能力强，即使下牙槽神经局部受损，可在短时间内恢复功能[8]。
需行切开解剖复位的下颌管骨折，往往程度严重，骨折情况复杂，骨折位移较大。骨折位移越大，下牙槽神经损伤可能越大，程度也越严重[9]。行切开复位时，反复牵拉和旋转骨折端极容易牵扯下牙槽神经导致损伤[10]。术者在颏孔周围固定，应将接骨板放置远离颏神经3mm以上，防止压迫下牙槽神经，钻孔时防止钻头损伤神经[11]。神经损伤常见分类包括单纯功能受损、神经轴突断裂及神经断裂伤，仅单纯功能受损可保守治疗，其余两类均需手术治疗。虽然近端神经轴突再生对神经纤维有导引作用，但如果下颌骨手术时如不能精确对位，则下颌管可阻碍神经再生，因此应重视保存和恢复原神经通道，对骨折断端进行准确复位和固定，保证神经顺利再生。张力带固定不可单独应用于有下牙槽神经损伤的下颌骨骨折，应同时加强下颌骨下缘的补充固定[12]。粉碎性下颌骨骨折边界受损，无法用张力带固定，因此常规应用重建板固定。解剖复位困难时，应清除骨折线内嵌顿的肌肉和小骨片，并拔除骨折线上部松动或阻碍复位的牙齿。
本研究还发现，下颌骨骨折后常规治疗方法——加强内固定术，与下牙槽神经损伤发生具有相关性。正常人下牙槽神经和血管位置通常较固定，很少发生变异，但部分人群神经血管表面骨松质不足，轻中度暴力刺激即可发生损伤。因此考虑行加强内固定术时，骨折复位及放置接骨板时直接或间接损伤下牙槽神经。避免加强内固定术引起神经损伤的最佳方式，是通过术前CT检查明确骨外板与下颌管解剖位置关系，术中充分暴露，操作时尽量避开下颌管。同时，双层皮质螺钉旋入应垂直于骨面，减少对神经的牵拉，固定时常误打入下颌管，直接造成下牙槽神经不可逆损伤，应提倡减少使用。有报道分析，行左侧下颌骨内固定难度较右侧大，因此左侧下牙槽神经损伤可能也较大，为早期治疗恢复下牙槽神经功能，应先行左侧手术[12]。 综上所述，下颌骨骨折患者年龄大，骨折移位大和加强内固定治疗易导致下牙槽神经损伤，导致下唇感觉功能异常，应早期预防、早期诊断、早期治疗。
参考文献
[1]陈运明，谢宏新.下颌智齿拔除术中预防下牙槽神经损伤的方法探讨[J].临床口腔医学杂志，2013，29（1）：31-32.
[2]陈希哲，楊连甲.下颌骨骨折动物模型制作改进方法[J].华西口腔医学杂志，2001，6：404.
[3]刘向辉，斯方杰，饶正林.鼠三叉神经节中神经肽阳性胞体的分布与密度[J].临床口腔医学杂志，2000，16（1）：5.
[4]陈 伟.下颌智齿拔除后预防下牙槽神经损害的方法研究[J].中国美容医学，2014，13（5）：224.
[5]赵佳明，高璐，田英，等.电镜下大鼠下牙槽神经压榨损伤后半月神经节神经元线粒体的超微结构观察[J].大连医科大学学报，2013，35（1）：30-33.
[6]孙静，李纾，高艳，等. 大鼠下牙槽神经离断和牙周炎双重动物实验模型的建立[J].上海口腔医学，2012，21（1）：9-14.
[7]马高旗，李焰，张纲，等.下牙槽神经缺失对下颌骨骨缺损骨痂血肿期炎症因子表达影响的实验研究[J]. 华西口腔医学杂志，2011，29（6）：640-642.
[8]马立.面断层片与下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经损伤风险预测的初步研究[J] .中国美容医学，2012，11（21）：2019-2021.
[9]Oliveira JM.Techniques to investigate neuronal mitochondrial function and its pharmacological modulation[J].Curr Drug Targets，2011，12（6）：762-773.
[10]范翠娥.下颌智齿拔除术前评估预防下牙槽神经损伤的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（22）：66-67.
[11]李宁，刘兵，隋健夫，等.全景片对下颌智牙拔除时神经损伤风险的评估[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（6）：404.
[12]何旭.根管治疗术与下牙槽神经损伤[J].牙体牙髓牙周病学，2010，20（4）：237.
（收稿日期：2015.04.18）
【关键词】 下颌骨骨折；下牙槽神经；内固定；神经功能损伤
【中图分类号】R683.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0069-02
下颌骨是面部占据面积最大的骨块，可占全面部1/3左右，下颌骨骨折时常常导致下牙槽神经损伤，影响患者下唇感觉功能恢復及预后，是临床诊治下颌骨骨折时需重点关注的方面。Schuhze-Mosgau等[1]报道下牙槽神经损伤在下颌骨骨折术前发生率为46%，低于术后发生率（76.9%），发生持久性下唇感觉功能障碍约占7.7%。本研究回顾性分析我院收治的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者的临床资料，分析下牙槽神经损伤相关影响因素和特点。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月在我院治疗的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者，所有患者经X线片检查显示骨折位于下颌小舌与颏孔间。入选标准[2]： ①下颌骨骨折，有手术指征。②不合并颅脑损伤。③不合并周围神经炎等神经系统疾患。男性29例，女性11例；年龄13～55岁，平均年龄（33.7±16.2）岁；病程6个月至25年，平均病程（5.2±3.1）年； X线显示骨折类型：线形骨折29例，粉碎性骨折11例；骨折部位：单侧体部18例（45%），双侧体部8例（20%），单侧角部14例（35%）；手术治疗28例，保守治疗12例。收集患者术前术后一般临床资料、并发下牙槽神经损伤相关影响因素、诊治经过、神经感觉功能检查结果。
1.2 方法
1.2.1 术前骨折移位测量 通过观片箱观察拍摄的曲面体层片（PT），描绘出下颌骨大致轮廓，直尺测量骨折端下颌骨下缘错位距离即纵向位移，单位为cm。
1.2.2 下牙槽神经功能评价 皮肤感觉全部消失见于神经完全断裂，感觉有不同程度的丧失见于神经不完全断裂。下牙槽神经感觉功能检查以颏部和下唇皮肤为主要检查部位，触觉检查用棉签，痛觉检查用探针，两点辨别觉检查用圆规，对比部位主要为对侧（单侧损伤时）或同侧眶下区（双侧神经损伤时）。采用英国医学研究院神经外伤学会报告（MCRR）标准作为感觉评价标准[3]：S0：完全丧失自主区感觉；S1：自主区神经深部有些微感觉；S2：除痛觉外有部分触觉；S3：痛觉、触觉完全；S4：在S3的基础上有两点鉴别感觉，但距离较大；S5：正常。
1.3 下牙槽神经功能恢复评价[4] 优：下唇及颏部皮肤感觉恢复，二点定位精确，针刺觉及锐、钝觉存在；良：下唇及颏部无麻木，二点定位存在，针刺觉及锐、钝觉迟钝；差：下唇及颏部麻木，二点定位检查消失，针刺觉及锐、钝觉不存在。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0进行统计分析，Logistic回归多因素相关分析及Spearman等级相关处理分析无关因素。
2 结果
2.1 骨折移位情况 骨折纵向移位统计：<1 mm者29例，1～2 mm者7例，2～3 mm者4例。手术时机：伤后1周内15例，伤后4周内21例，伤后4周后4例。
2.2 下牙槽神经损伤及恢复情况 患者的性别和骨折线类型等因素经Spearman等级相关处理分析，与下牙槽神经损伤的发生无关。Logistic回归多因素相关分析显示：年龄（r=-0.352）、术前骨折移位（r=-0.578）及加强内固定治疗（r=-1.468）与并发下牙槽神经损伤具有相关性，见表1和表2。
2.3 下牙槽神经恢复情况 所有患者下牙槽神经功能均在1年内恢复，详见表3。
3 讨论
本研究显示下牙槽神经损伤及严重程度与患者年龄存在相关性，患者年龄越大，骨折位移越大，则神经损伤可能越大，程度越严重[5-6]。考虑中青年患者下颌骨韧性较好，即使发生严重骨折，骨折位移程度也较小，局部血液循环快，感染等并发症发生率较低[7]。而且年轻人神经纤维再生能力强，即使下牙槽神经局部受损，可在短时间内恢复功能[8]。
需行切开解剖复位的下颌管骨折，往往程度严重，骨折情况复杂，骨折位移较大。骨折位移越大，下牙槽神经损伤可能越大，程度也越严重[9]。行切开复位时，反复牵拉和旋转骨折端极容易牵扯下牙槽神经导致损伤[10]。术者在颏孔周围固定，应将接骨板放置远离颏神经3mm以上，防止压迫下牙槽神经，钻孔时防止钻头损伤神经[11]。神经损伤常见分类包括单纯功能受损、神经轴突断裂及神经断裂伤，仅单纯功能受损可保守治疗，其余两类均需手术治疗。虽然近端神经轴突再生对神经纤维有导引作用，但如果下颌骨手术时如不能精确对位，则下颌管可阻碍神经再生，因此应重视保存和恢复原神经通道，对骨折断端进行准确复位和固定，保证神经顺利再生。张力带固定不可单独应用于有下牙槽神经损伤的下颌骨骨折，应同时加强下颌骨下缘的补充固定[12]。粉碎性下颌骨骨折边界受损，无法用张力带固定，因此常规应用重建板固定。解剖复位困难时，应清除骨折线内嵌顿的肌肉和小骨片，并拔除骨折线上部松动或阻碍复位的牙齿。
本研究还发现，下颌骨骨折后常规治疗方法——加强内固定术，与下牙槽神经损伤发生具有相关性。正常人下牙槽神经和血管位置通常较固定，很少发生变异，但部分人群神经血管表面骨松质不足，轻中度暴力刺激即可发生损伤。因此考虑行加强内固定术时，骨折复位及放置接骨板时直接或间接损伤下牙槽神经。避免加强内固定术引起神经损伤的最佳方式，是通过术前CT检查明确骨外板与下颌管解剖位置关系，术中充分暴露，操作时尽量避开下颌管。同时，双层皮质螺钉旋入应垂直于骨面，减少对神经的牵拉，固定时常误打入下颌管，直接造成下牙槽神经不可逆损伤，应提倡减少使用。有报道分析，行左侧下颌骨内固定难度较右侧大，因此左侧下牙槽神经损伤可能也较大，为早期治疗恢复下牙槽神经功能，应先行左侧手术[12]。 综上所述，下颌骨骨折患者年龄大，骨折移位大和加强内固定治疗易导致下牙槽神经损伤，导致下唇感觉功能异常，应早期预防、早期诊断、早期治疗。
参考文献
[1]陈运明，谢宏新.下颌智齿拔除术中预防下牙槽神经损伤的方法探讨[J].临床口腔医学杂志，2013，29（1）：31-32.
[2]陈希哲，楊连甲.下颌骨骨折动物模型制作改进方法[J].华西口腔医学杂志，2001，6：404.
[3]刘向辉，斯方杰，饶正林.鼠三叉神经节中神经肽阳性胞体的分布与密度[J].临床口腔医学杂志，2000，16（1）：5.
[4]陈 伟.下颌智齿拔除后预防下牙槽神经损害的方法研究[J].中国美容医学，2014，13（5）：224.
[5]赵佳明，高璐，田英，等.电镜下大鼠下牙槽神经压榨损伤后半月神经节神经元线粒体的超微结构观察[J].大连医科大学学报，2013，35（1）：30-33.
[6]孙静，李纾，高艳，等. 大鼠下牙槽神经离断和牙周炎双重动物实验模型的建立[J].上海口腔医学，2012，21（1）：9-14.
[7]马高旗，李焰，张纲，等.下牙槽神经缺失对下颌骨骨缺损骨痂血肿期炎症因子表达影响的实验研究[J]. 华西口腔医学杂志，2011，29（6）：640-642.
[8]马立.面断层片与下颌阻生第三磨牙拔除术中下牙槽神经损伤风险预测的初步研究[J] .中国美容医学，2012，11（21）：2019-2021.
[9]Oliveira JM.Techniques to investigate neuronal mitochondrial function and its pharmacological modulation[J].Curr Drug Targets，2011，12（6）：762-773.
[10]范翠娥.下颌智齿拔除术前评估预防下牙槽神经损伤的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（22）：66-67.
[11]李宁，刘兵，隋健夫，等.全景片对下颌智牙拔除时神经损伤风险的评估[J].口腔颌面外科杂志，2010，20（6）：404.
[12]何旭.根管治疗术与下牙槽神经损伤[J].牙体牙髓牙周病学，2010，20（4）：237.
（收稿日期：2015.04.18）