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摘要：目的： 探讨高血压脑出血患者浅静脉留置针留置时间缩短的原因及防护措施。方法： 收集2013年8 月～2015 年5月期间高血压脑出血86例使用静脉留置针输液的患者， 分析发生静脉留置针留置时间缩短的原因， 及采取应对护理措施的临床效果。结果： 发生静脉留置针留置时间缩短者146人次， 留置针留置时间缩短与穿刺部位选择、药液性质、机体因素、及患者配合有关。结论： 掌握静脉留置针的正确使用方法， 采取积极护理干预措施， 可延长静脉留置针留置时间。
关键词：高血压脑出血；留置针留置时间缩短；护理
高血压脑出血患者大多年龄较大， 伴有动脉硬化、糖尿病、心肺功能不全等多种疾病， 治疗用药 物种类多、静脉输液时间长， 但是患者血管条件不好， 入院时往往意识不清、躁动不安、偏瘫失语等不能配合护理， 给静脉输液治疗带来很大困难， 浅静脉留置针以其导管柔软、不易损伤血管、减轻患者反复穿刺痛苦、操作简单、便于抢救、提高工作效率等优点，被广泛应用于临床。老年患者由于自然衰老及疾病因素所致的静脉管壁增厚变硬、管腔狭窄、血管弹性降低、脆性增加、皮下脂肪少、皮肤松弛、血管浅易滚动、不易固定、容易刺破、回血缓慢、凝血较快等特点，致使钢针静脉穿刺注射中容易发生药液外渗，而反复穿刺既增加了患者的痛苦，也增加了护士工作量；如遇到危重患者需要抢救，无法成功穿刺更会贻误抢救时机。不但给护理工作带来不利影响， 还会引发医疗纠纷。故我院在临床护理工作中提倡钢针0容忍，给长期静脉输液治疗的老年患者，输液时间>4h者，特别是病情危重患者使用浅静脉留置针，收到良好效果。但是留置针留置时间缩短短给临床护理工作带来很多不便，增加医疗成本。通过分析和查找留置针留置时间缩短的原因， 并采取相应的预防和护理措施，取得良好效果。现将经验总结如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本科2013 年7月～2015 年5月高血压脑出血全部住院病例86 例， 所有病例都采用静脉留置针输液， 其中男66 例， 女20例；年龄58～80 岁， 平均69岁； 昏迷、躁动35 例。穿刺针留置部位分别为：手背静脉、上肢前臂内侧静脉、上肢前臂外侧静脉、肘正中静脉、颈外浅静脉。治疗期间共穿刺留置针325人次，保留时间不足72小时者占146人次，占44%。将保留时间不足72小时者视为留置时间缩短。所有患者均使用BD公司生产的Intima-Ⅱ型静脉22G、24G留置针及3M透明贴膜固定，所有留置针均按留置针操作规程进行穿刺固定。
2 操作方法
根据血管及病人病情选用20G、22G、24G留置针，检查并打开留置针，取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气，在穿刺点上方10 cm处扎止血带，常规消毒皮肤，消毒范围8cm*8cm，并嘱病人握拳，去除针套，旋转松动外套管，调整针尖斜面，绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖保持向上，在血管上方使针尖与皮肤呈15。～30。进针，见回血后降低穿刺角度，顺静脉方向再将穿刺针推进0.2 cm，左手持Y接口，右手撤针芯约0.5 cm，持针座将套管送入静脉内套管，撤出针芯，松开止血带，打开调节器。嘱病人松拳，用6cm*7cm无菌透明敷贴固定导管，用注明置管日期、时间及操作者。
3.静脉留置针留置时间过短的原因
3.1 病人血管状况
3.1.1 血管生理性特点：老年人的末梢血管因纤维化而失去弹性，静脉血管壁增厚变硬、血管弹性差、回血慢、凝血快[1]。另外，有些肥胖的老年人，因皮下脂肪厚，血管又细又深，不易穿刺；而另一些消瘦体型的老年人，皮下脂肪组织减少、萎缩，穿刺时血管滑而表浅，选择的血管不恰当，因选择有静脉瓣或细的血管，易引起血小板沉积，毛细血管液体静压增加，加重了药液对血管的刺激引起红肿。不易留置套管针。
3.1.2 血管病理性特点：老年人常有多种慢性疾病并存，需要长期输液治疗，反复穿刺容易造成穿刺部位血管弹性下降，脆性增加， 导致留置时间缩短[2]。
3.2病人的合作程度：老年人因长期输液治疗对反复穿刺具有害怕心理，护士没有详细讲解留置针使用的目的、操作过程及注意事项，加重了恐惧心理，不能配合操作，增加了护士穿刺困难。长期使用对血管有强刺激性的药物，可使血管硬化萎缩，造成输液部位液体外渗，导致留置时间缩短。
3.3药物因素
脑出血患者常伴有高颅压、脑水肿，需要输入甘露醇，不能进食者有时需要静脉补充营养（脂肪乳），在输入刺激性强药物时药液外渗的发生率高，高浓度高渗液体进入静脉后可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛，也会引起血浆渗透压升高，血管内皮脱水变性，导致局部血小板出现聚集，静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症，导致血管外渗而致留置失败。治疗过程中所使用的中成药分子量大，相对难以控制，其中必然含有少量大分子物质，这些物质进入机體后白细胞和嗜中性粒细胞将其视为异物，局部发生吞噬浸润，导致针头堵塞机会增加，从而使留置针保留时间缩短。刺激性强的药品如甘油果糖、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及等对血管刺激性大，易引起局部静脉发生化学炎性反应，缩短留置时间；高渗液如20%甘露醇可造成穿刺部位血管内壁的改变，且随着输液时间的延长，血管壁变化越大，堵塞的几率越大；高浓度溶液，如脂肪乳可粘附于套管针内壁造成堵塞，导致留置时间过短。
3.4 机械因素
脑出血患者多伴有一侧肢体活动不利，按要求穿刺要在健侧进行，造成健侧血管的反复穿刺。活动量大及躁动患者，留置针对血管的机械性刺激，导致血管内皮损伤，使血小板在受损部位和尖部聚集，时间长易形成血栓，聚集的血小板释放组胺，使血管扩张血流增加，同时血管通透性增加致液体进入组织间隙造成药液外渗，导致留置时间缩短。
3.5 机体因素 脑出血患者常伴有高血压、动脉硬化、高血脂、高血液黏稠度等，导致血管弹性差脆性大，其次在疾病状态下，组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，导致留置时间缩短。
3.6封管方法不正确：未按要求正确封管，封管液剂量不准确，封管的推注方法及推注速度不当造成留置针堵塞，导致留置针保留时间缩短。
3.7固定不牢固。输液结束后未妥善固定，导致意外拔管。
4 对策
4.1掌握老年人浅静脉留置针操作特点
4.1.1正确选择留置针型号 根据老年患者血管特点，一般选择20G、22G静脉留置针为老年患者行浅静脉留置操作。两型号留置针对老年患者血管长短适宜，进入血管后漂浮在血管中，既能减少机械陆摩擦对血管内壁的损伤，降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生，还可相对延长留管时间。
4.1.2正确选择静脉穿刺部位 老年人血管特点是静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤肌肉组织松弛，血管易固定以及回血缓慢，凝血较快；加之老年人皮肤老化，皮下组织疏松，血管弹性及韧性减弱，常有多种慢性疾病而体型消瘦、衰竭、水肿，需持续、长期输液，外周静脉条件差较为常见。据资料报道，下肢静脉血栓的发生率是上肢静脉的3倍[3] 。因此，一般首选上肢暴露明显、长于针梗的直行静脉及易固定的静脉，尽量少用下肢静脉、有瓣静脉及弯曲静脉[4] 。原则上由远到近，避免选用靠近关节、骨隆突、凹陷处、静脉活瓣处穿刺；对深而不显、细小或空虚静脉先行局部热敷。选择合适的血管进行穿刺原则上由远心端向近心端选择血管穿刺，一般选择相对较粗、暴露的、平直且易固定的血管，但应注意避开关节及静脉瓣，避免选用硬化、感染的静脉。确认血管的位置、深度、充盈度和膨胀度，仔细体会套管针穿过皮肤表面进入静脉的感觉；应尽量避免选择血管直径≤3.0 mm的静脉置管，可提高留置成功率。
4.2妥善固定留置针，3M敷贴以穿刺点为中心，用透明敷贴将白色隔离塞完全覆盖，延长管采用“高举平台法”U型固定在敷贴上方的皮肤上，输液结束后采用自粘绷带妥善固定留置针。 告知患者或陪护人员在留置针使用期间，翻身、活动时要注意保护好留置针，保持穿刺部位的清洁、干燥，防止脱出、污染或液体渗漏。同时，护士认真细致的巡视观察也是保证留置针有效使用的关键。对于不能很好配合的老年患者，责任护士需与患者家属充分沟通，在取得同意下行约束固定。对使用约束带的部位，要观察患者肢体血液循环和舒适度，注意保持肢体的功能位置，以确保静脉通路畅通及有效的留置时间。
4.3正确导管维护
严格遵循A-C-L：导管维护金标准 A评估：护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血或者冲管来评估导管的通畅性 C冲洗：在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置 L封管：在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置，封管是确保留置针连续使用的重要环节，选择生理盐水封管。当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水封管，由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。当留置针管腔内有回血现象时，需及时用封管液重新封管，不能进行强行挤压。
5 合理安排输液
先输入高渗、刺激性强、浓度高药物，后输非刺激性药物，输入高渗，刺激性强药物后先用生理盐水冲管，每次输入高渗、刺激性强药物前用生理盐水冲管畅通后再输入，在留置针穿刺上方热敷，但湿热敷时要避开贴膜部位，防止水分进入贴膜内引起感染，能有效减少药物对血管的刺激，降低静脉炎的发生率，并根据药物性质调节滴速。？静脉输入中成药时，使用精密过滤输液器，可以再次过滤大分子物质，当大分子物质积累太多时，输液器即会不通，停止输液。输液过程中，要加强巡视。可减慢滴速或用生理盐水间断冲洗，以此来提高所输药液的纯度，从而减少炎性反应的发生几率，提高留置时间。
6 小结
静脉留置针输液是近年发展成熟的新技术， 目前已逐步成为临床输液治疗的主要途径[5]， 在高血脑出血的抢救治疗中具有减少静脉穿刺次数和工作量， 输液速度调节顺应性良好等优点。 通过对静脉留置针留置时间缩短的原因进行分析，护士在进行穿刺时排除了各种干扰因素，更好地发挥了自己的技术水平，延长了留置针留置时间，减轻了病人痛苦，減少了护理工作量，建立了良好的护患关系，提高了护理质量。
参考文献：
[1] 王英，张江雁，刘伟.老年静脉穿刺与保护[J].内蒙古医学杂志。2011（4）：369.
[2]刘居秀.影响老年人静脉穿刺成功的原因及对策EJ].中国医药导报.2009，6（10）：132—133.
[3] 代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展[J].实用护理杂志，2009，18（2）：55.
[4] 李卡路.提高静脉穿刺成功率的方法探讨[J].医学文选.2006，4（25）：792.793.
[5] 黎燕青， 李卡露. 国内静脉留置针临床应用新进展. 护士进修杂志， 2007，22 （1）：24-26.万方
关键词：高血压脑出血；留置针留置时间缩短；护理
高血压脑出血患者大多年龄较大， 伴有动脉硬化、糖尿病、心肺功能不全等多种疾病， 治疗用药 物种类多、静脉输液时间长， 但是患者血管条件不好， 入院时往往意识不清、躁动不安、偏瘫失语等不能配合护理， 给静脉输液治疗带来很大困难， 浅静脉留置针以其导管柔软、不易损伤血管、减轻患者反复穿刺痛苦、操作简单、便于抢救、提高工作效率等优点，被广泛应用于临床。老年患者由于自然衰老及疾病因素所致的静脉管壁增厚变硬、管腔狭窄、血管弹性降低、脆性增加、皮下脂肪少、皮肤松弛、血管浅易滚动、不易固定、容易刺破、回血缓慢、凝血较快等特点，致使钢针静脉穿刺注射中容易发生药液外渗，而反复穿刺既增加了患者的痛苦，也增加了护士工作量；如遇到危重患者需要抢救，无法成功穿刺更会贻误抢救时机。不但给护理工作带来不利影响， 还会引发医疗纠纷。故我院在临床护理工作中提倡钢针0容忍，给长期静脉输液治疗的老年患者，输液时间>4h者，特别是病情危重患者使用浅静脉留置针，收到良好效果。但是留置针留置时间缩短短给临床护理工作带来很多不便，增加医疗成本。通过分析和查找留置针留置时间缩短的原因， 并采取相应的预防和护理措施，取得良好效果。现将经验总结如下：
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集本科2013 年7月～2015 年5月高血压脑出血全部住院病例86 例， 所有病例都采用静脉留置针输液， 其中男66 例， 女20例；年龄58～80 岁， 平均69岁； 昏迷、躁动35 例。穿刺针留置部位分别为：手背静脉、上肢前臂内侧静脉、上肢前臂外侧静脉、肘正中静脉、颈外浅静脉。治疗期间共穿刺留置针325人次，保留时间不足72小时者占146人次，占44%。将保留时间不足72小时者视为留置时间缩短。所有患者均使用BD公司生产的Intima-Ⅱ型静脉22G、24G留置针及3M透明贴膜固定，所有留置针均按留置针操作规程进行穿刺固定。
2 操作方法
根据血管及病人病情选用20G、22G、24G留置针，检查并打开留置针，取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气，在穿刺点上方10 cm处扎止血带，常规消毒皮肤，消毒范围8cm*8cm，并嘱病人握拳，去除针套，旋转松动外套管，调整针尖斜面，绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖保持向上，在血管上方使针尖与皮肤呈15。～30。进针，见回血后降低穿刺角度，顺静脉方向再将穿刺针推进0.2 cm，左手持Y接口，右手撤针芯约0.5 cm，持针座将套管送入静脉内套管，撤出针芯，松开止血带，打开调节器。嘱病人松拳，用6cm*7cm无菌透明敷贴固定导管，用注明置管日期、时间及操作者。
3.静脉留置针留置时间过短的原因
3.1 病人血管状况
3.1.1 血管生理性特点：老年人的末梢血管因纤维化而失去弹性，静脉血管壁增厚变硬、血管弹性差、回血慢、凝血快[1]。另外，有些肥胖的老年人，因皮下脂肪厚，血管又细又深，不易穿刺；而另一些消瘦体型的老年人，皮下脂肪组织减少、萎缩，穿刺时血管滑而表浅，选择的血管不恰当，因选择有静脉瓣或细的血管，易引起血小板沉积，毛细血管液体静压增加，加重了药液对血管的刺激引起红肿。不易留置套管针。
3.1.2 血管病理性特点：老年人常有多种慢性疾病并存，需要长期输液治疗，反复穿刺容易造成穿刺部位血管弹性下降，脆性增加， 导致留置时间缩短[2]。
3.2病人的合作程度：老年人因长期输液治疗对反复穿刺具有害怕心理，护士没有详细讲解留置针使用的目的、操作过程及注意事项，加重了恐惧心理，不能配合操作，增加了护士穿刺困难。长期使用对血管有强刺激性的药物，可使血管硬化萎缩，造成输液部位液体外渗，导致留置时间缩短。
3.3药物因素
脑出血患者常伴有高颅压、脑水肿，需要输入甘露醇，不能进食者有时需要静脉补充营养（脂肪乳），在输入刺激性强药物时药液外渗的发生率高，高浓度高渗液体进入静脉后可直接作用于血管壁，引起血管收缩痉挛，也会引起血浆渗透压升高，血管内皮脱水变性，导致局部血小板出现聚集，静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症，导致血管外渗而致留置失败。治疗过程中所使用的中成药分子量大，相对难以控制，其中必然含有少量大分子物质，这些物质进入机體后白细胞和嗜中性粒细胞将其视为异物，局部发生吞噬浸润，导致针头堵塞机会增加，从而使留置针保留时间缩短。刺激性强的药品如甘油果糖、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及等对血管刺激性大，易引起局部静脉发生化学炎性反应，缩短留置时间；高渗液如20%甘露醇可造成穿刺部位血管内壁的改变，且随着输液时间的延长，血管壁变化越大，堵塞的几率越大；高浓度溶液，如脂肪乳可粘附于套管针内壁造成堵塞，导致留置时间过短。
3.4 机械因素
脑出血患者多伴有一侧肢体活动不利，按要求穿刺要在健侧进行，造成健侧血管的反复穿刺。活动量大及躁动患者，留置针对血管的机械性刺激，导致血管内皮损伤，使血小板在受损部位和尖部聚集，时间长易形成血栓，聚集的血小板释放组胺，使血管扩张血流增加，同时血管通透性增加致液体进入组织间隙造成药液外渗，导致留置时间缩短。
3.5 机体因素 脑出血患者常伴有高血压、动脉硬化、高血脂、高血液黏稠度等，导致血管弹性差脆性大，其次在疾病状态下，组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，导致留置时间缩短。
3.6封管方法不正确：未按要求正确封管，封管液剂量不准确，封管的推注方法及推注速度不当造成留置针堵塞，导致留置针保留时间缩短。
3.7固定不牢固。输液结束后未妥善固定，导致意外拔管。
4 对策
4.1掌握老年人浅静脉留置针操作特点
4.1.1正确选择留置针型号 根据老年患者血管特点，一般选择20G、22G静脉留置针为老年患者行浅静脉留置操作。两型号留置针对老年患者血管长短适宜，进入血管后漂浮在血管中，既能减少机械陆摩擦对血管内壁的损伤，降低机械性静脉炎及血栓静脉炎的发生，还可相对延长留管时间。
4.1.2正确选择静脉穿刺部位 老年人血管特点是静脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤肌肉组织松弛，血管易固定以及回血缓慢，凝血较快；加之老年人皮肤老化，皮下组织疏松，血管弹性及韧性减弱，常有多种慢性疾病而体型消瘦、衰竭、水肿，需持续、长期输液，外周静脉条件差较为常见。据资料报道，下肢静脉血栓的发生率是上肢静脉的3倍[3] 。因此，一般首选上肢暴露明显、长于针梗的直行静脉及易固定的静脉，尽量少用下肢静脉、有瓣静脉及弯曲静脉[4] 。原则上由远到近，避免选用靠近关节、骨隆突、凹陷处、静脉活瓣处穿刺；对深而不显、细小或空虚静脉先行局部热敷。选择合适的血管进行穿刺原则上由远心端向近心端选择血管穿刺，一般选择相对较粗、暴露的、平直且易固定的血管，但应注意避开关节及静脉瓣，避免选用硬化、感染的静脉。确认血管的位置、深度、充盈度和膨胀度，仔细体会套管针穿过皮肤表面进入静脉的感觉；应尽量避免选择血管直径≤3.0 mm的静脉置管，可提高留置成功率。
4.2妥善固定留置针，3M敷贴以穿刺点为中心，用透明敷贴将白色隔离塞完全覆盖，延长管采用“高举平台法”U型固定在敷贴上方的皮肤上，输液结束后采用自粘绷带妥善固定留置针。 告知患者或陪护人员在留置针使用期间，翻身、活动时要注意保护好留置针，保持穿刺部位的清洁、干燥，防止脱出、污染或液体渗漏。同时，护士认真细致的巡视观察也是保证留置针有效使用的关键。对于不能很好配合的老年患者，责任护士需与患者家属充分沟通，在取得同意下行约束固定。对使用约束带的部位，要观察患者肢体血液循环和舒适度，注意保持肢体的功能位置，以确保静脉通路畅通及有效的留置时间。
4.3正确导管维护
严格遵循A-C-L：导管维护金标准 A评估：护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血或者冲管来评估导管的通畅性 C冲洗：在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置 L封管：在输液结束冲管之后，应该封闭血管通路装置，封管是确保留置针连续使用的重要环节，选择生理盐水封管。当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水封管，由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。当留置针管腔内有回血现象时，需及时用封管液重新封管，不能进行强行挤压。
5 合理安排输液
先输入高渗、刺激性强、浓度高药物，后输非刺激性药物，输入高渗，刺激性强药物后先用生理盐水冲管，每次输入高渗、刺激性强药物前用生理盐水冲管畅通后再输入，在留置针穿刺上方热敷，但湿热敷时要避开贴膜部位，防止水分进入贴膜内引起感染，能有效减少药物对血管的刺激，降低静脉炎的发生率，并根据药物性质调节滴速。？静脉输入中成药时，使用精密过滤输液器，可以再次过滤大分子物质，当大分子物质积累太多时，输液器即会不通，停止输液。输液过程中，要加强巡视。可减慢滴速或用生理盐水间断冲洗，以此来提高所输药液的纯度，从而减少炎性反应的发生几率，提高留置时间。
6 小结
静脉留置针输液是近年发展成熟的新技术， 目前已逐步成为临床输液治疗的主要途径[5]， 在高血脑出血的抢救治疗中具有减少静脉穿刺次数和工作量， 输液速度调节顺应性良好等优点。 通过对静脉留置针留置时间缩短的原因进行分析，护士在进行穿刺时排除了各种干扰因素，更好地发挥了自己的技术水平，延长了留置针留置时间，减轻了病人痛苦，減少了护理工作量，建立了良好的护患关系，提高了护理质量。
参考文献：
[1] 王英，张江雁，刘伟.老年静脉穿刺与保护[J].内蒙古医学杂志。2011（4）：369.
[2]刘居秀.影响老年人静脉穿刺成功的原因及对策EJ].中国医药导报.2009，6（10）：132—133.
[3] 代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展[J].实用护理杂志，2009，18（2）：55.
[4] 李卡路.提高静脉穿刺成功率的方法探讨[J].医学文选.2006，4（25）：792.793.
[5] 黎燕青， 李卡露. 国内静脉留置针临床应用新进展. 护士进修杂志， 2007，22 （1）：24-26.万方