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摘要 目的：在明晰脏腑辨证发展脉络、明确不同时期脏腑辨证理论内涵特点的基础上，进一步阐释张元素对脏腑辨证理论完善所做出的有益补充及相关贡献。方法：选取中医医学史研究方法、文献追溯法和中医文献学研究方法，搜集、整理先秦两汉、晋隋唐宋、金元时期有关脏腑辨证的古籍及医家论述，并结合现代文献检索方法予以补充，厘清脏腑辨证发展的脉络，总结归纳出张元素乃至易水学派关于脏腑辨证理论的发挥。结果：张元素所著《医学启源》，从理论上填补了脏腑辨证理论体系之空白，并从相关学术思想、临证应用等方面丰富了脏腑辨证理论的内涵，延伸了脏腑辨证在中医长河中的生命力。结论：张元素是脏腑辨证理论体系建立的完成者，更为重要的是，张元素丰富和延伸了脏腑辨证在临证应用方面的生命力。
关键词 张元素;脏腑辨证;学术思想;临证应用;理论体系;发展脉络;医学启源;易水学派
Abstract Objective：On the basis of clarifying the development of zang-fu syndrome differentiation and defining the connotation characteristics of zang-fu syndrome differentiation theory in different periods，to further explain the beneficial supplement and relevant contributions made by Zhang Yuansu to the improvement of zang-fu syndrome differentiation theory.Methods：Through tracing method in medical research method，literature of traditional Chinese medicine and TCM philology research methods，the pre-Qin period，Jin，Sui，Tang，Song Dynasties，Jin and Yuan Dynasties about differentiation of ancient books and the expoundation were collected and organized，and combined with modern literature retrieval method to supplement，clarify the differentiation of development context，summarizes the development of syndrome differentiation of zang-fu by Zhang Yuansu and Yi Shui school.Results：The Medical Origin written by Zhang Yuansu filled in the theoretical blank of the theory system of zang-fu syndrome differentiation，enriches the connotation of zang-fu syndrome differentiation theory from relevant academic thoughts and clinical application，and extended the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the long river of traditional Chinese medicine.Conclusion：Zhang Yuansu is the completion of the theoretical system of zang-fu syndrome differentiation，and more importantly，he enriches and extends the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the application of clinical syndrome differentiation.
Key Words Zhang Yuansu; Syndrome differentiation of zang-fu viscera; Academic thoughts; Clinical application; Theoretical system; Development context; Medical Origin; Yishui School
中图分类号：R226 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.017
张元素，字洁古，金代易州（今河北易县）人，生卒年不详，据吴昊天考证，张元素出生于金太宗七年（公元1129年）[1]。张元素是易水学派的开山，其学术思想渊源于《黄帝内经》，师法于仲景，并取法于诸家，代表作有《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《珍珠囊》。張元素对中医学发展的突出贡献主要体现在脏腑辨证说、养胃气为本治疗思想、遣药制方理论、方剂学建树、五运六气创见和“滋其化源”说等6个方面。其中，脏腑辨证是张元素学术思想的基础，是其学术思想发挥的基本出发点和落脚点，张元素临证运用脏腑辨证说无攻补偏尚，对《伤寒论》“列条文而不谈病理，出方剂而不言药理”进行了较为完善的补充[2]。我们通过在厘清脏腑辨证理论发展脉络的前提下，着重从张元素关于脏腑辨证发挥入手，探析其对脏腑辨证的贡献，其相关学术思想在脏腑辨证的发挥以及张元素关于脏腑辨证理论在临证中的应用，探微索隐，以飨同道。 1 脏腑辨证源流之脉络
1.1 脏腑辨证之地位 中医辨证最终需定位于脏腑。可以说，脏腑辨证是各种辨证方法的共同基础，也是内科疾病诊断最主要和最常用得辨证方法，在辨证理论体系中居于核心地位[3]。方药中认为，通过脏腑辨证可以确定疾病病位、病性，而且符合中医“必先五脏”“治病求本”的理念，其结合临床所提出的辨证论证七步法，对推动脏腑辨证在临床应用起到巨大作用[4]。此外，脏腑辨证在现代中医诊断学辨证体系中处于主导性地位，在病位辨证中居于首要位置，这一论述符合“无论何种辨证，最后均需落实到脏腑层面”的基本思想[5]。
1.2 脏腑辨证之源流 脏腑辨证理论以《黄帝内经》为起源，临床应用发端于《金匮要略》，体系初步形成于《中藏经》，内容丰富于《脉经》《诸病源候论》《备急千金要方》《小儿药证直诀》，体系完善于《医学起源》[6]，至清代《笔花医镜》则更为细致缜密[7]。
2 张元素关于脏腑辨证理论的发挥
2.1 关于脏腑辨证理论体系建立的发挥 张元素关于脏腑辨证理论的发挥，最主要的贡献体现于其对脏腑辨证理论体系的完善，张元素在前人论述的基础上，从脏腑生理功能、病理脉象、寒热虚实辨证、演变预后及治疗、标病和本病等5方面系统详细阐释了脏腑辨证之理法方药，使成完整体系。具体以心脏病辨证为例阐释如下。
2.1.1 心的生理功能 张元素在论述中言：“心者，五脏之尊也，号帝王之称也。与小肠通为表里，神之所舍，又主于血，旺于夏，手少阴太阳是其经也”。“凡夏脉钩，来盛去衰，故曰钩，反此曰病”。“夏心脉王，左手寸口浮大而散，曰平”。“其脉如循琅轩，如连珠，曰平”[8]。这就从性質、功能和正常脉象概括反映了心脏的特征。
2.1.2 心的病理脉象 《医学启源》将《黄帝内经》中100多种脉象归纳为“缓、急、大、小、滑、涩”6种。“其脉急甚，瘈疭;微急……缓甚则痛引背，善泪”。“左手脉大，手热腋肿;大甚，胸中满而烦，澹澹大动，面赤目黄也”。“小甚则哕……滑甚则为渴，微滑则心疝，引脐腹鸣。涩甚谙不语”。“脉来前屈后倨，如操带钩，曰死”[8]。张元素通过对心之病理脉象的归纳阐释，并列相应的临床证候表现，将脉与证较为系统和准确的联系在一起，对临床脉诊和病情判断起到十分重要的预见性作用。此外，经对比发现《医学启源》关于心脉论述与《中藏经》略有差别，如关于大脉，后者言“手内热赤”;缓脉，后者言“脉缓甚则发狂笑，微缓则吐血，微大则心痛引背、善泪出……”明显看出二者在论述上存在差异，甚至是脉证对应的不同。事物的发展是曲折上升的，作为医学理论的发展，并非一蹴而就，而是理论探索和临床实践中不断进行完善，对于内容上差异的尚未有合理的解释，仍需进一步探究。
2.1.3 心的寒热虚实辨证 张元素以脏腑为纲，将脏腑证候归纳为虚证、实证、寒证、热证。1）虚：虚则多惊悸惕惕然无眠，胸腹及腰背引痛，喜悲;心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛，言语战栗，恶寒恍惚，面赤目黄，喜血衄，其脉左寸口虚而微者是也。心虚甚，则畏人，瞑目欲眠，精神不守，魂魄妄行。2）实：实则笑不休，梦火发;心气盛则梦喜笑及恐畏。心气实而大便不利，腹满身热而重，温温欲吐，吐而不出，喘息急，不安卧，其脉左寸口与人迎皆实大者是也[8]。心之寒热论述夹杂于虚实之中，虚包含寒，实包含热，以上即为心脏寒热虚实。
2.1.4 心病的演变、预后及治疗 心病演变规律为：日中慧，夜半甚，平旦静。关于预后，心病之真心痛，手足寒而过节，则旦占夕死。心病之心伤则心损，手足不遂，骨节离解……不过十日而亡矣。在治法用药方面：张元素以《素问·脏气法时论》“五脏苦欲补泻理论”为指导，结合自身的认识，创立了药味组方理论和药物归经，在脏腑分证基础上，具体定出了较为适宜的药物和方剂，使之有法可依，有方可选，有药可用。如“苦欲补泻：心苦缓，以五味子之酸收之。心欲软，软以芒硝之咸，补以泽泻之咸，泻以人参、甘草、黄芪之甘。虚实补泻：心虚则以炒盐补之。虚则补其母，木能生火，肝乃心之母，肝母生心火也。以生姜补肝，如无他证，钱氏安神丸是也。实则甘草泻之，如无他证，钱氏方中，重则泻心汤，轻则导赤散是也”[8]。这就补充了前人著作中缺少治法用药的内容，完善了脏腑辨证理论体系，至此理法方药完备。《黄帝内经》《中藏经》未有关于方药的内容，《备急千金要方》中虽有由方剂论述，但仅限于一证一方，未有治则治法药物的具体阐释。
2.1.5 心病的本病和标病 张元素在以虚实寒热详辨脏腑病证的基础上，进一步将脏腑病分为本病和标病，本病与标病为相对应而言，本病指脏腑和经络本身在病理状态下所表现出的症状，标病指除本病外所表现出的多方面症状。心之本病包括：诸热瞀瘛，惊惑谵妄烦乱，啼笑詈骂，怔忡健忘，自汗，诸痛痒疮疡等。标病包括：肌热，畏寒战栗，舌不能言，面赤目黄，手心烦热，胸胁满，痛引腰背肩胛肘臂[9]。张元素在《医学启源·主治备要》中言：大凡治病者，必先明其标本，标者末，本者根源也[8]。其认为，不知标本，是谓妄行，明确指出标本病分类在临床应用的重要性，同时他认为，病气为本，受病经络脏腑谓之标，脏腑病相比六气为本之病气，处于标的位置，对临床诊断治疗有很大的指导性作用。张氏总结自己多年临证经验，阐述了以脏腑标本寒热虚实而言病机的学说，使得脏腑辨证逐渐被后世医家所重视[9]。具体到心病，根据张元素文中所言，我们可以根据患者症状很明确判断出心之标病和本病。可以说，心之本病具有独特性，可作为划分脏腑的金指标，标病具有辅助性作用，使诊断更为准确。
2.2 张元素相关学术思想对脏腑辨证理论的贡献
2.2.1 养胃气为本治疗思想 张元素在其论著中对该思想多有论述，生理上“脾者，土也……养于四旁，旺于四季……”[7]。“胃者，脾之腑也，又名水谷之海……胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也…胃气绝，五日死”[8]。病理上“安谷则昌，绝谷则亡，谷消则卫亡，荣散胃亡，神无所居”[8]。“水谷之寒热感，则害人六腑……”“内有饥饱劳逸，亦人之四令，有形者也”[8]。在临证用药方面，注重保护脾胃，石膏“能伤胃气，令人不食…胃弱者不可服”强调慎用寒凉药，强调不可用峻利食药，强调药物炮制等。从脾胃生理、病理、临证用药3方面强调了顾护胃气的重要性。“养胃气为本”是张元素学术思想的重要组成部分，其不仅对临床有很大指导意义，而且对整个易水学派的形成起到关键作用，可以说是“脾胃学说”的鼻祖，同时在某种程度上也是脏腑辨证理论从系统研究逐渐走向专题研究的一个标志。脾胃学说，肇始于《黄帝内经》《难经》，创于易水学派，并进一步兴盛于明代，薛己私淑元素之说，强调脾肾在论治中的重要性，并以此为临床内科杂病诊治提供了范式，影响深远[10]。 2.2.2 药物学建树 张元素关于药物学方面的建树主要体现在升降浮沉学说、归经学说和引经报使学说3方面，均对脏腑辨证理论在临床用药和治疗方面起到补充和完善作用。张元素关于药物升降浮沉学说是在借鉴《黄帝内经》对药物气味厚薄、阴阳所论创立的，核心在于以药物气味厚薄阴阳来决定药物的升降浮沉作用，气薄者未必尽升，味薄者未必尽降，这在某种程度上解释了药物作用于人体的原理，据此张氏提出“根升梢降”理论，提示在脏腑辨证用药时，上焦用根，中焦用身，下焦用梢。
归经学说导源于《黄帝内经》，然而首次提出归经学说，将归经形成系统体系并运用于药物且指导脏腑辨证的肇始于张元素。张元素将有治疗作用的中药依各治法進行分类，通过“去脏腑之火”的进一步总结，明确了药物治疗作用与脏腑火热为患之间的对应关系，直接建立了药物与脏腑在疾病状态下专属的对应关系，进而为中药归经的提出奠定基础[11]。张氏在《医学启源》《珍珠囊》中关于药物归经论述颇多，如提出“去脏腑火”，黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍泻肝火，木通泻小肠火……若无归经，则治疗无的放矢，疗效自然不佳。这就使脏腑辨证在治疗用药时思路更明确，目的性更强。张元素首创引经报使说，认为某些药物可以起引导全方主治的效用，而且更加便捷。尤其是手足十二经的引经报使药，专经专药，使全方其他药物到达脏腑病变部位。归经和引经报使，前者使脏腑用药更为准确，后者通过引经促使其他药物药效达到脏腑病变部位，具有理论和临床运用双重贡献。
2.2.3 方剂学贡献 张元素善师古法而化裁新方，认为方为医之道，强调制方以药物气味与脏腑病机为基础，明其气味之用，用其药之气味，随证而制方。这就将脏腑病机、临床症状与用药紧密结合，形成一个整体。张元素根据《素问》气味和五运六气学说原理拟定制方大法，风制法、暑制法、湿制法、燥制法、寒治法等，并对每种制法与脏腑、药物气味对应进行了详细阐释，如“肝、木、酸，是春升之道，失常则患病。风淫于内，治以辛凉……”“酸、苦、甘、辛、咸即肝木……”[8]。同时，张元素列举当归拈痛汤和天麻半夏汤，言“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”[12]。并根据此法创制九味羌活汤、枳术丸、加减白通汤及天麻丸等新方，此为后世医家研习制方理论，明确脏腑病机、症状与方、药关系提供了很好的范式，值得后人学习。
2.2.4 滋其化源说 “化源”是指肺阴、肾水及全身阴液而言。张元素首次提出“滋其化源”，并应用于临床，其认为热燥于肺，肺阴亏竭，此时清肺除燥，则化源得复而水自生。此外，金为火制，火实则伤肺阴，又金水相生，肾水不足，故泻火实即补水之不足，此乃滋其化源之法。张元素在临床上也多用此法，如其善用黄芩泻肺火，以补膀胱之寒水不足，效如桴鼓。这也体现了该学说与脏腑辨证理论间的交融，对后世医家发挥阐释，以专题研究脏腑理论起到基础性作用，薛立斋以补脾肾为滋化源，李中梓宗《黄帝内经》“治病必求于本”，习元素“滋其化源”说，强调分别论治脏腑虚实等理论，影响极为深远。
3 张元素脏腑辨证理论在临证方面的应用
辨证是中医的灵魂，也是中医治病的基础。金元以前，临床辨证多宗仲景之“六经辨证”，一千年后，张元素勇于创新，从理法方药4方面完善了脏腑辨证理论体系，使之更易理解，定位更为明确，对内伤杂病的诊治起到重要作用，弥补了六经辨证之不足。其弟子王好古是易水学派研究仲景之学的集大成者，在脏腑辨证理论基础上创立以六经统御伤寒、杂病的辨证体系，实现脏腑辨证与六经辨证的一体化[13]。明代李时珍亦强调张元素关于脏腑辨证理论的发挥对仲景六经辨证起到很好的补充和传承作用[14]。然而，张元素关于疾病证治经验保存甚少，仅能通过其学生论著，略窥一二。如张元素在辨证咳嗽方面突出脏腑，根据临床不同症状，将咳嗽分为咳、嗽、咳嗽3类，“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也;若咳嗽有声而有痰者，因伤肺气动于脾湿也，故咳而兼嗽也”[9]。并详细论述了咳嗽与肺、脾关系，强调了肺脾二脏在咳嗽病机中的重要意义，“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”之观点或导源于此。此外，张元素还将脏腑辨证应用于痰证分属证治上，其言“若有痰……各随五脏证治之。假令湿在肝经，谓之风痰;湿在心经，谓之热痰……”[15]。在论治方面，张元素也颇具特色，他指出“宜随证治之”“咳而无痰者，以辛甘润其肺……”治疗风痰列症、列方、列药及制作和服用方法。从以上我们可以看出，张氏临证运用脏腑辨证，颇为灵活，主要表现在，定位明确，分证精细，病机精准，组方严谨，用药灵活。可见，若得脏腑辨证之精髓，临证诊治当事半功倍。
4 总结
通过对近年来相关文献研究发现，综述张元素相关学术思想，详论脏腑辨证之特点不在少数，虽然系统全面阐释张元素学术思想对脏腑辨证理论及体系的形成和发展之作用，将二者结合以明晰之，则少之又少。我们试从张元素对脏腑辨证理论体系论述、养胃气为本说、药物学说等相关学术思想和临床应用3大块，共7方面入手，全面探析了张元素对脏腑辨证的发挥，给我们一下几点启示：1）张元素对脏腑辨证最大的贡献在于完善了脏腑辨证理论体系，使之完备，与临床结合;2）脏腑辨证理论渗透并融入于张元素学术思想，不可分割;3）脏腑辨证自元素始，成为中医辨证方法中极为重要的一部分，逐渐成为中医辨证方法的核心;4）张元素对脏腑辨证的贡献还体现于对后世医家的影响。李东垣专题研究脾胃，创脾胃内伤说;王好古独创阴证学说，注重温养脾肾;罗天益详于三焦辨证，注重胃气为本的思想;及至明清医家，亦多承元素之说，详论脏腑气血阴阳，使脏腑辨证理论更丰富和完善，影响至今。
参考文献
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（2018-07-24收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 张元素;脏腑辨证;学术思想;临证应用;理论体系;发展脉络;医学启源;易水学派
Abstract Objective：On the basis of clarifying the development of zang-fu syndrome differentiation and defining the connotation characteristics of zang-fu syndrome differentiation theory in different periods，to further explain the beneficial supplement and relevant contributions made by Zhang Yuansu to the improvement of zang-fu syndrome differentiation theory.Methods：Through tracing method in medical research method，literature of traditional Chinese medicine and TCM philology research methods，the pre-Qin period，Jin，Sui，Tang，Song Dynasties，Jin and Yuan Dynasties about differentiation of ancient books and the expoundation were collected and organized，and combined with modern literature retrieval method to supplement，clarify the differentiation of development context，summarizes the development of syndrome differentiation of zang-fu by Zhang Yuansu and Yi Shui school.Results：The Medical Origin written by Zhang Yuansu filled in the theoretical blank of the theory system of zang-fu syndrome differentiation，enriches the connotation of zang-fu syndrome differentiation theory from relevant academic thoughts and clinical application，and extended the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the long river of traditional Chinese medicine.Conclusion：Zhang Yuansu is the completion of the theoretical system of zang-fu syndrome differentiation，and more importantly，he enriches and extends the vitality of zang-fu syndrome differentiation in the application of clinical syndrome differentiation.
Key Words Zhang Yuansu; Syndrome differentiation of zang-fu viscera; Academic thoughts; Clinical application; Theoretical system; Development context; Medical Origin; Yishui School
中图分类号：R226 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.017
张元素，字洁古，金代易州（今河北易县）人，生卒年不详，据吴昊天考证，张元素出生于金太宗七年（公元1129年）[1]。张元素是易水学派的开山，其学术思想渊源于《黄帝内经》，师法于仲景，并取法于诸家，代表作有《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》《珍珠囊》。張元素对中医学发展的突出贡献主要体现在脏腑辨证说、养胃气为本治疗思想、遣药制方理论、方剂学建树、五运六气创见和“滋其化源”说等6个方面。其中，脏腑辨证是张元素学术思想的基础，是其学术思想发挥的基本出发点和落脚点，张元素临证运用脏腑辨证说无攻补偏尚，对《伤寒论》“列条文而不谈病理，出方剂而不言药理”进行了较为完善的补充[2]。我们通过在厘清脏腑辨证理论发展脉络的前提下，着重从张元素关于脏腑辨证发挥入手，探析其对脏腑辨证的贡献，其相关学术思想在脏腑辨证的发挥以及张元素关于脏腑辨证理论在临证中的应用，探微索隐，以飨同道。 1 脏腑辨证源流之脉络
1.1 脏腑辨证之地位 中医辨证最终需定位于脏腑。可以说，脏腑辨证是各种辨证方法的共同基础，也是内科疾病诊断最主要和最常用得辨证方法，在辨证理论体系中居于核心地位[3]。方药中认为，通过脏腑辨证可以确定疾病病位、病性，而且符合中医“必先五脏”“治病求本”的理念，其结合临床所提出的辨证论证七步法，对推动脏腑辨证在临床应用起到巨大作用[4]。此外，脏腑辨证在现代中医诊断学辨证体系中处于主导性地位，在病位辨证中居于首要位置，这一论述符合“无论何种辨证，最后均需落实到脏腑层面”的基本思想[5]。
1.2 脏腑辨证之源流 脏腑辨证理论以《黄帝内经》为起源，临床应用发端于《金匮要略》，体系初步形成于《中藏经》，内容丰富于《脉经》《诸病源候论》《备急千金要方》《小儿药证直诀》，体系完善于《医学起源》[6]，至清代《笔花医镜》则更为细致缜密[7]。
2 张元素关于脏腑辨证理论的发挥
2.1 关于脏腑辨证理论体系建立的发挥 张元素关于脏腑辨证理论的发挥，最主要的贡献体现于其对脏腑辨证理论体系的完善，张元素在前人论述的基础上，从脏腑生理功能、病理脉象、寒热虚实辨证、演变预后及治疗、标病和本病等5方面系统详细阐释了脏腑辨证之理法方药，使成完整体系。具体以心脏病辨证为例阐释如下。
2.1.1 心的生理功能 张元素在论述中言：“心者，五脏之尊也，号帝王之称也。与小肠通为表里，神之所舍，又主于血，旺于夏，手少阴太阳是其经也”。“凡夏脉钩，来盛去衰，故曰钩，反此曰病”。“夏心脉王，左手寸口浮大而散，曰平”。“其脉如循琅轩，如连珠，曰平”[8]。这就从性質、功能和正常脉象概括反映了心脏的特征。
2.1.2 心的病理脉象 《医学启源》将《黄帝内经》中100多种脉象归纳为“缓、急、大、小、滑、涩”6种。“其脉急甚，瘈疭;微急……缓甚则痛引背，善泪”。“左手脉大，手热腋肿;大甚，胸中满而烦，澹澹大动，面赤目黄也”。“小甚则哕……滑甚则为渴，微滑则心疝，引脐腹鸣。涩甚谙不语”。“脉来前屈后倨，如操带钩，曰死”[8]。张元素通过对心之病理脉象的归纳阐释，并列相应的临床证候表现，将脉与证较为系统和准确的联系在一起，对临床脉诊和病情判断起到十分重要的预见性作用。此外，经对比发现《医学启源》关于心脉论述与《中藏经》略有差别，如关于大脉，后者言“手内热赤”;缓脉，后者言“脉缓甚则发狂笑，微缓则吐血，微大则心痛引背、善泪出……”明显看出二者在论述上存在差异，甚至是脉证对应的不同。事物的发展是曲折上升的，作为医学理论的发展，并非一蹴而就，而是理论探索和临床实践中不断进行完善，对于内容上差异的尚未有合理的解释，仍需进一步探究。
2.1.3 心的寒热虚实辨证 张元素以脏腑为纲，将脏腑证候归纳为虚证、实证、寒证、热证。1）虚：虚则多惊悸惕惕然无眠，胸腹及腰背引痛，喜悲;心虚则恐悸多惊，忧思不乐，胸腹中苦痛，言语战栗，恶寒恍惚，面赤目黄，喜血衄，其脉左寸口虚而微者是也。心虚甚，则畏人，瞑目欲眠，精神不守，魂魄妄行。2）实：实则笑不休，梦火发;心气盛则梦喜笑及恐畏。心气实而大便不利，腹满身热而重，温温欲吐，吐而不出，喘息急，不安卧，其脉左寸口与人迎皆实大者是也[8]。心之寒热论述夹杂于虚实之中，虚包含寒，实包含热，以上即为心脏寒热虚实。
2.1.4 心病的演变、预后及治疗 心病演变规律为：日中慧，夜半甚，平旦静。关于预后，心病之真心痛，手足寒而过节，则旦占夕死。心病之心伤则心损，手足不遂，骨节离解……不过十日而亡矣。在治法用药方面：张元素以《素问·脏气法时论》“五脏苦欲补泻理论”为指导，结合自身的认识，创立了药味组方理论和药物归经，在脏腑分证基础上，具体定出了较为适宜的药物和方剂，使之有法可依，有方可选，有药可用。如“苦欲补泻：心苦缓，以五味子之酸收之。心欲软，软以芒硝之咸，补以泽泻之咸，泻以人参、甘草、黄芪之甘。虚实补泻：心虚则以炒盐补之。虚则补其母，木能生火，肝乃心之母，肝母生心火也。以生姜补肝，如无他证，钱氏安神丸是也。实则甘草泻之，如无他证，钱氏方中，重则泻心汤，轻则导赤散是也”[8]。这就补充了前人著作中缺少治法用药的内容，完善了脏腑辨证理论体系，至此理法方药完备。《黄帝内经》《中藏经》未有关于方药的内容，《备急千金要方》中虽有由方剂论述，但仅限于一证一方，未有治则治法药物的具体阐释。
2.1.5 心病的本病和标病 张元素在以虚实寒热详辨脏腑病证的基础上，进一步将脏腑病分为本病和标病，本病与标病为相对应而言，本病指脏腑和经络本身在病理状态下所表现出的症状，标病指除本病外所表现出的多方面症状。心之本病包括：诸热瞀瘛，惊惑谵妄烦乱，啼笑詈骂，怔忡健忘，自汗，诸痛痒疮疡等。标病包括：肌热，畏寒战栗，舌不能言，面赤目黄，手心烦热，胸胁满，痛引腰背肩胛肘臂[9]。张元素在《医学启源·主治备要》中言：大凡治病者，必先明其标本，标者末，本者根源也[8]。其认为，不知标本，是谓妄行，明确指出标本病分类在临床应用的重要性，同时他认为，病气为本，受病经络脏腑谓之标，脏腑病相比六气为本之病气，处于标的位置，对临床诊断治疗有很大的指导性作用。张氏总结自己多年临证经验，阐述了以脏腑标本寒热虚实而言病机的学说，使得脏腑辨证逐渐被后世医家所重视[9]。具体到心病，根据张元素文中所言，我们可以根据患者症状很明确判断出心之标病和本病。可以说，心之本病具有独特性，可作为划分脏腑的金指标，标病具有辅助性作用，使诊断更为准确。
2.2 张元素相关学术思想对脏腑辨证理论的贡献
2.2.1 养胃气为本治疗思想 张元素在其论著中对该思想多有论述，生理上“脾者，土也……养于四旁，旺于四季……”[7]。“胃者，脾之腑也，又名水谷之海……胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也…胃气绝，五日死”[8]。病理上“安谷则昌，绝谷则亡，谷消则卫亡，荣散胃亡，神无所居”[8]。“水谷之寒热感，则害人六腑……”“内有饥饱劳逸，亦人之四令，有形者也”[8]。在临证用药方面，注重保护脾胃，石膏“能伤胃气，令人不食…胃弱者不可服”强调慎用寒凉药，强调不可用峻利食药，强调药物炮制等。从脾胃生理、病理、临证用药3方面强调了顾护胃气的重要性。“养胃气为本”是张元素学术思想的重要组成部分，其不仅对临床有很大指导意义，而且对整个易水学派的形成起到关键作用，可以说是“脾胃学说”的鼻祖，同时在某种程度上也是脏腑辨证理论从系统研究逐渐走向专题研究的一个标志。脾胃学说，肇始于《黄帝内经》《难经》，创于易水学派，并进一步兴盛于明代，薛己私淑元素之说，强调脾肾在论治中的重要性，并以此为临床内科杂病诊治提供了范式，影响深远[10]。 2.2.2 药物学建树 张元素关于药物学方面的建树主要体现在升降浮沉学说、归经学说和引经报使学说3方面，均对脏腑辨证理论在临床用药和治疗方面起到补充和完善作用。张元素关于药物升降浮沉学说是在借鉴《黄帝内经》对药物气味厚薄、阴阳所论创立的，核心在于以药物气味厚薄阴阳来决定药物的升降浮沉作用，气薄者未必尽升，味薄者未必尽降，这在某种程度上解释了药物作用于人体的原理，据此张氏提出“根升梢降”理论，提示在脏腑辨证用药时，上焦用根，中焦用身，下焦用梢。
归经学说导源于《黄帝内经》，然而首次提出归经学说，将归经形成系统体系并运用于药物且指导脏腑辨证的肇始于张元素。张元素将有治疗作用的中药依各治法進行分类，通过“去脏腑之火”的进一步总结，明确了药物治疗作用与脏腑火热为患之间的对应关系，直接建立了药物与脏腑在疾病状态下专属的对应关系，进而为中药归经的提出奠定基础[11]。张氏在《医学启源》《珍珠囊》中关于药物归经论述颇多，如提出“去脏腑火”，黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍泻肝火，木通泻小肠火……若无归经，则治疗无的放矢，疗效自然不佳。这就使脏腑辨证在治疗用药时思路更明确，目的性更强。张元素首创引经报使说，认为某些药物可以起引导全方主治的效用，而且更加便捷。尤其是手足十二经的引经报使药，专经专药，使全方其他药物到达脏腑病变部位。归经和引经报使，前者使脏腑用药更为准确，后者通过引经促使其他药物药效达到脏腑病变部位，具有理论和临床运用双重贡献。
2.2.3 方剂学贡献 张元素善师古法而化裁新方，认为方为医之道，强调制方以药物气味与脏腑病机为基础，明其气味之用，用其药之气味，随证而制方。这就将脏腑病机、临床症状与用药紧密结合，形成一个整体。张元素根据《素问》气味和五运六气学说原理拟定制方大法，风制法、暑制法、湿制法、燥制法、寒治法等，并对每种制法与脏腑、药物气味对应进行了详细阐释，如“肝、木、酸，是春升之道，失常则患病。风淫于内，治以辛凉……”“酸、苦、甘、辛、咸即肝木……”[8]。同时，张元素列举当归拈痛汤和天麻半夏汤，言“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”[12]。并根据此法创制九味羌活汤、枳术丸、加减白通汤及天麻丸等新方，此为后世医家研习制方理论，明确脏腑病机、症状与方、药关系提供了很好的范式，值得后人学习。
2.2.4 滋其化源说 “化源”是指肺阴、肾水及全身阴液而言。张元素首次提出“滋其化源”，并应用于临床，其认为热燥于肺，肺阴亏竭，此时清肺除燥，则化源得复而水自生。此外，金为火制，火实则伤肺阴，又金水相生，肾水不足，故泻火实即补水之不足，此乃滋其化源之法。张元素在临床上也多用此法，如其善用黄芩泻肺火，以补膀胱之寒水不足，效如桴鼓。这也体现了该学说与脏腑辨证理论间的交融，对后世医家发挥阐释，以专题研究脏腑理论起到基础性作用，薛立斋以补脾肾为滋化源，李中梓宗《黄帝内经》“治病必求于本”，习元素“滋其化源”说，强调分别论治脏腑虚实等理论，影响极为深远。
3 张元素脏腑辨证理论在临证方面的应用
辨证是中医的灵魂，也是中医治病的基础。金元以前，临床辨证多宗仲景之“六经辨证”，一千年后，张元素勇于创新，从理法方药4方面完善了脏腑辨证理论体系，使之更易理解，定位更为明确，对内伤杂病的诊治起到重要作用，弥补了六经辨证之不足。其弟子王好古是易水学派研究仲景之学的集大成者，在脏腑辨证理论基础上创立以六经统御伤寒、杂病的辨证体系，实现脏腑辨证与六经辨证的一体化[13]。明代李时珍亦强调张元素关于脏腑辨证理论的发挥对仲景六经辨证起到很好的补充和传承作用[14]。然而，张元素关于疾病证治经验保存甚少，仅能通过其学生论著，略窥一二。如张元素在辨证咳嗽方面突出脏腑，根据临床不同症状，将咳嗽分为咳、嗽、咳嗽3类，“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也;若咳嗽有声而有痰者，因伤肺气动于脾湿也，故咳而兼嗽也”[9]。并详细论述了咳嗽与肺、脾关系，强调了肺脾二脏在咳嗽病机中的重要意义，“肺为贮痰之器”“脾为生痰之源”之观点或导源于此。此外，张元素还将脏腑辨证应用于痰证分属证治上，其言“若有痰……各随五脏证治之。假令湿在肝经，谓之风痰;湿在心经，谓之热痰……”[15]。在论治方面，张元素也颇具特色，他指出“宜随证治之”“咳而无痰者，以辛甘润其肺……”治疗风痰列症、列方、列药及制作和服用方法。从以上我们可以看出，张氏临证运用脏腑辨证，颇为灵活，主要表现在，定位明确，分证精细，病机精准，组方严谨，用药灵活。可见，若得脏腑辨证之精髓，临证诊治当事半功倍。
4 总结
通过对近年来相关文献研究发现，综述张元素相关学术思想，详论脏腑辨证之特点不在少数，虽然系统全面阐释张元素学术思想对脏腑辨证理论及体系的形成和发展之作用，将二者结合以明晰之，则少之又少。我们试从张元素对脏腑辨证理论体系论述、养胃气为本说、药物学说等相关学术思想和临床应用3大块，共7方面入手，全面探析了张元素对脏腑辨证的发挥，给我们一下几点启示：1）张元素对脏腑辨证最大的贡献在于完善了脏腑辨证理论体系，使之完备，与临床结合;2）脏腑辨证理论渗透并融入于张元素学术思想，不可分割;3）脏腑辨证自元素始，成为中医辨证方法中极为重要的一部分，逐渐成为中医辨证方法的核心;4）张元素对脏腑辨证的贡献还体现于对后世医家的影响。李东垣专题研究脾胃，创脾胃内伤说;王好古独创阴证学说，注重温养脾肾;罗天益详于三焦辨证，注重胃气为本的思想;及至明清医家，亦多承元素之说，详论脏腑气血阴阳，使脏腑辨证理论更丰富和完善，影响至今。
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（2018-07-24收稿 责任编辑：杨觉雄）