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近年来病人安全是世界卫生组织及各先进国家最重视的议题,在普遍的医疗或居家照护中,管路的放置通常是最基本的处置,全面安全的管道管理可以有效降低管道护理缺陷的发生率,确保病人留置管道的安全护理的准确与否,直接关系到病人的转归乃至生命.本文通过分析89例管道护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免并减少不良事件提供依据.