doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.091
　　
　　资料与方法
　　2003年12月～2009年11月收治产妇15660例,发生肩难产26例,发生率为0.17%,高于国内报道。26例肩难产病例中,年龄22～38岁,平均28.8岁;其中初产妇10例,经产妇16例;合并妊娠期糖尿病者2例;体重增加≥20kg者3例,孕周38+3～42+4周,平均39+5周,胎儿体重≥4000g者12例(46%),≥4500g者6例(23%)。巨大儿在男婴中较多见,本组18例巨大儿,男婴13例,女婴5例,男女发生巨大儿的比例约为2.6:1。
　　产科情况:本组26例中肩难产2例,患者宫高34～40cm,宫高加腹围139～146cm,胎头髙浮者11例,胎心正常有力,18例骨盆外测量均无异常。B超检查胎儿双顶径9.8～12cm,股骨长7.8～10cm,未测量胎儿腹围、肩周经及胸周经。产程中24例行会阴侧切术,2例会阴完整,活跃期停滞6例,第二产程延长4例,胎吸助产者8例。
　　结果
　　本组26例,屈大腿压前肩法18例,1例发生臂丛神经损伤;5例采用旋肩法,2例臂丛神经损伤,3例牵后臂娩后肩法,1例肱骨骨折;另1例肩难产行双侧会阴侧切后用上述方法无效造成死产行断锁骨法娩出。26例中发生会阴3度裂伤3例,产后出血2例。
　　讨论
　　巨大儿虽不是剖宫产手术的绝对指征,但是一旦出现肩难产无论采取何种方法,对孕产妇和新生儿都将产生不同程度的影响,因此预防肩难产最可靠的方法是产前或产时做出正确判断,及时剖宫产。产前估计胎儿体重的方法有多种,主要根据孕妇宫高、腹围,B超测胎儿双顶径、胎儿腹围、股骨长度来估计胎儿体重。其中腹围加宫高≥140cm较方便、简单,但受孕妇腹壁厚度、羊水多少、胎头入盆情况等影响。应用B超测胎儿双顶径及股骨长度有助于判断巨大儿,临床上产前检查要根据孕妇宫高、腹围、B超检查及骨盆情况综合分析判断。如产前判断胎儿较大,活跃期延长,胎头下降延缓,继发性宫缩乏力或第二产程延长,应考虑改变分娩方式,放宽剖宫产指征,避免发生肩难产。
　　发生肩难产后要立即吸氧,扩大会阴切口,按分娩机转胎头娩出复位、外旋转后,鼓励产妇屏气,助产者向下轻压胎头,使后肩进入骶骨凹内,前肩得以松动而娩出[1]。发生肩难产后一定不要手足失措,要沉稳的按以下方案处理:①作足够大的会阴切开,必要时考虑双侧会阴切开及双侧阴部神经阻滞麻醉,使盆底组织变软,操作空间变大。②屈大腿法:用此方法,有时不必加用其他方法,即可解决,被列为肩难产的首选方法。③牵后臂娩后肩法:助产者手顺骶骨进阴道,握住胎儿后上肢,沿胎胸前滑过,娩出胎儿后肩及后上肢,再将胎肩旋转至骨盆斜颈上,牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。④旋肩法:后肩入盆后,助手以食中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面,将后肩向侧上方旋转,助手协助将胎头同方向旋转,当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出,操作时,胎背在母体右侧用左手,反之用右手。⑤压前肩法:助手在产妇耻骨联合上方触及胎儿前肩部向下加压,使双肩径缩小,此法常与其他助产方法合用。⑥锁骨切断术:多用于死胎、死产或上述方法无效时。
　　母婴并发症,对胎儿及新生儿可见锁骨或肱骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、肺炎、神经系统异常、胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息或死产。产后出血是母体最主要的危险,通常是由于子宫收缩乏力,宫颈和阴道撕裂伤所致,严重时造成会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤,生殖道瘘、产褥感染等严重并发症[2]。因此,肩难产的迅速诊断和熟练有效的处理就显得非常重要。
　　参考文献
　　1凌萝达,顾美礼.头位难产.重庆:重庆出版社,1992:4.
　　2乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003:130-131.