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[摘要] 目的 比较人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析骨质疏松性股骨颈骨折患者67例的临床资料，其中32例采用人工股骨头置换术治疗，35例采用全髋关节置换术治疗，比较两组患者的临床疗效。 结果 全髋关节置换术平均手术时间显著长于人工股骨头置换术组，术后输血量显著大于人工股骨头置换组（P均<0.01）。术后6个月和术后12个月全髋关节置换术患者Harris评分均显著高于人工股骨头置换术组（P<0.01）。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，能够更好恢复患者髋关节功能，但其手术创伤相对较大，因此临床工作中应根据患者的具体情况选择最佳的手术方法。
[关键词] 骨质疏松；股骨颈骨折；人工股骨头置换术；全髋关节置换术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0056-03
骨质疏松性股骨颈骨折主要发生在老年患者，保守治疗容易导致股骨头坏死、骨折不愈合、长期卧床等并发症发生，因此对于身体条件允许、能够耐受手术的患者，可选择手术治疗。髋关节置换术是不可逆髋关节损伤的主要治疗方法之一，患者术后髋关节功能的恢复与假体的选择具有密切关系[1，2]。人工髋关节置换术操作复杂，对术者要求较高。如何提高患者临床疗效、最大恢复患者髋关节功能、降低再手术率、减少并发症等成为临床面临的重要问题。本研究回顾性分析67例患者的临床资料，分析全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗骨质疏松性股骨经骨折的优缺点，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年1月～2013年12月在我院治疗的骨质疏松性股骨颈骨折a患者67例的临床资料。纳入标准：符合骨质疏松性股骨颈骨折的诊断标准；影像学检查显示为股骨颈骨折，并且Garden分型为Ⅲ型和Ⅳ型；年龄>60岁，未合并其他系统严重疾病；均为单侧骨折；临床资料完整。所有患者均为滑倒后摔伤。32例患者采用人工股骨头置换术治疗，其中男14例，女18例，年龄61～78岁，平均（68.4±9.3）岁，左侧17例，右侧15例；35例患者采用全髋关节置换术治疗，其中男15例，女20例，平均（69.9±10.5）岁，左侧17例，右侧18例。两组患者性别比、平均年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
晚上术前检查及术前准备，采用全麻或硬膜外麻醉方式。两种手术均采用后外侧切口，切开皮肤，分离皮下组织及肌肉组织，切断旋股外侧肌群以及关节囊，暴露髋臼和股骨头颈，自小粗隆上方1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头。人工股骨头置换术测量股骨头直径，凿开骨髓腔，扩髓，至骨质疏松较轻，股骨近端皮质密度较好时，安装假体，对于骨质疏松严重的患者采用骨水泥型假体。将假体纳入髋臼，活动关节无阻力，无脱位，冲洗后，清除异物，逐层关闭，留置引流管。全髋关节置换术则清理髋臼缘及内部肉芽组织，清理髋臼露出软骨下骨板，有点状出血时，试模安装，用骨水泥将髋臼假体固定，逐层关闭。术后患肢外展中立位，术后24～48 h拔除引流管。术后3～5 d扶双拐下床活动，术后2～6周逐渐单拐活动。术后4个月内避免过度向前弯腰，不坐低凳子。
1.3疗效评定
分别于术后6个月和12个月采用Harris评价方法[3]评价术后患者髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、关节活动4个方面，疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。比较两种手术方法的平均手术时间、术后输血量、平均住院时间以及术后负重时间等。
1.4统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组术中术后情况
全髋关节置换组平均手术时间显著长于人工股骨头置换组，术后输血量显著多于人工股骨头置换组（P均<0.01）。两组患者平均住院时间及术后负重时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组术中术后情况（x±s）
2.2两组不同时间点Harris比较
术后6个月和术后12个月全髋关节置换组Harris评分均显著高于人工股骨头置换组（P<0.01）。见表2。
表2 两组不同时间点Harris比较（x±s）
注：两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.01）
2.3 两组并发症比较
两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组并发症比较[n（%）]
注：两组术后并发症发生率比较，χ2=1.696，P>0.05
3 讨论
髋关节置换术是治疗髋关节不可逆损伤主要的治疗方法，患者术后肢体功能的恢复、生活质量的提高与患者身体状况、原发病、假体选择、力学以及生物学技术等均有密切关系。人工髋关节置换术操作复杂，对医生技术的要求很高。保守治疗老年股骨颈骨折容易导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合、长期卧床等并发症发生[4，5]。因此对于条件允许的患者，多采用手术治疗（如内固定手术、人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术）。人工全髋关节置换术具有较好的临床疗效，患者能够早期进行负重行走，能显著改善患者的生活质量。内固定方法具有简单、安全、快速等优点，但容易发生骨不连接、股骨头缺血性坏死等，再手术的几率较高[6]。人工髋关节置换术虽然可以一次解决内固定的并发症，但是随着时间延长，容易出现髋臼磨损、假体松动、异位骨化、深部感染、假体周围骨折等并发症[7，8]。另外，老年患者多合并有高血压、糖尿病、冠心病等，给治疗方式的选择带来较大困难。在临床工作中，还要考虑到患者的全身情况、移位程度、骨折类型、年龄、骨的质量等。股骨颈骨折Garden分类Ⅲ型主要表现为完全骨折，部分移位，X线片上股骨压力骨小梁与髋臼骨小梁失去对线关系，股骨头有移位，不在正常位置；Ⅳ型主要表现为完全骨折，完全移位，股骨头旋回到正常位置，X线片显示股骨头骨小梁与髋臼骨小梁对线关系恢复。这两种类型均为关节置换的适应证。本次纳入研究的对象均为Garden Ⅲ型或Ⅳ型。 人工髋关节置换术最早出现在1938年，不锈钢臼杯，与不锈钢支股骨头，借助假体股骨颈轴向用螺栓固定。1953年出现丙烯酸骨水泥固定全关节假体。1971年低摩擦关节成形术奠定了现代人工髋关节置换术的基础。人工髋关节置换术能够使患者早期下床活动，较好地恢复患肢功能，还能减轻患者长期卧床而产生褥疮、泌尿系感染、肺部感染等并发症，还能消除内固定术导致的骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，降低患者的再手术率[9，10]。人工髋关节置换术属于较大的重建手术，术后容易发生局部及全身并发症，包括髋部疼痛、感染、假体松动、假体脱位、股骨周围骨折、神经损伤、髋臼软骨磨损等[11，12]。
在本次研究中，全髋关节置换术平均手术时间较人工股骨头置换术长，术后出血量较多，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组患者负重活动时间及住院时间没有显著差异。术后6个月和12个月采用Harris对患者髋关节功能进行评估，结果显示全髋关节置换术均显著优于人工股骨头置换术。结果提示全髋关节置换术患者术后髋关节恢复更好，但是患者手术时间长、创伤相对更大、术中出血量较多。近年来随着麻醉技术的改进，全髋关节置换术手术时间也有显著缩短，手术创伤有所减轻。研究显示，全髋关节置换术的手术时间、并发症的发生与患者手术量以及术者熟练程度具有显著的相关性。缩短手术时间能够显著降低全髋关节置换术的危险性。全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，再手术率更低。术后两年内再手术的主要原因为假体脱位，髋臼软骨磨损以及假体松动。老年患者因体质差，心肺功能较弱，因此部分患者短期内并不能承受再次手术，因此初次手术的选择至关重要[13]。我科根据患者情况选择手术方法，如果患者身体条件允许，则选择全髋关节置换术，能够显著提高患者的生活质量，降低再手术率，可以作为老年移位股骨颈骨折的首选方法[14]。少数高龄全身状态差、伴有基础疾病的患者，平时活动量小，或者在受伤前已经发生功能障碍的患者，可选择人工股骨头置换术治疗。
综上所述，全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，具有更好的髋关节功能，但是其手术创伤相对较大，因此在临床工作中应根据患者的具体情况选择[15]。对于身体条件好、能够耐受的患者可选择全髋关节置换术以提高患者术后的生存质量，对于身体条件欠佳，不能耐受全髋关节置换术的患者可选择人工股骨头置换术治疗。
[参考文献]
[1] 王立，曹燕明，林建浩，等. 人工髋关节置换术治疗高龄老年人股骨颈骨折的疗效分析[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（6）： 494-496.
[2] 唐跃先. 人工全髋关节置换术和股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J]. 重庆医学，2010，39（6）：727-728.
[3] 李华. Harris评分法与X射线评分法在全髋关节置换术疗效评价的比较[J]. 医学信息：上旬刊，2010，23（5）：1334-1335.
[4] 李绍光，孙天胜. 老年人髋部骨折引发过高死亡风险的研究进展[J]. 中华外科杂志，2013，51（4）：372-374.
[5] 黄晓，尹东. 老年髋部骨折病死率的影响因素[J]. 医学综述，2012，18（14）： 2210-2212.
[6] 冯杰荣，黄明光，陈伟. 全髋与半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效评价[J]. 吉林医学，2014，35（23）：5221.
[7] 刘毅峰. 老年髋部骨折内固定与人工髋关节置换术的临床疗效比较[J]. 海南医学，2014，25（14）：2133-2135.
[8] 高宏，刘爱峰，孙波，等. 老年股骨颈骨折人工股骨头置换术的短期疗效[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：430-431.
[9] 严飞，曹泽，赵理平，等. 两种手术方法治疗高龄骨质疏松患者股骨转子间骨折临床效果比较[J]. 山东医药，2014， 54（31）：47-49.
[10] 蒋政山，张勇，刘亮，等. 半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效[J]. 中国医学工程，2014，22（8）：53.
[11] 王振海，丁海蛟，高燕，等. 髋关节置换术治疗髋臼骨折继发创伤性关节炎的疗效观察[J]. 临床军医杂志，2014， 42（8）：868-869.
[12] 令狐永谊. 人工髋关节置换术后深部感染的治疗体会[J].临床合理用药杂志，2014，7（8）：117.
[13] 叶义平. 人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折28例临床疗效体会[J]. 现代诊断与治疗，2014，（13）：3089-3090.
[14] 张仁杰. 锁定型钢板治疗骨质疏松性粗隆间骨折87例疗效分析[J]. 现代诊断与治疗，2012，23（9）：1461-1462.
[15] 胡浩，王景. 人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果[J]. 中国医药科学，2014，（8）：158-160.
（收稿日期：2014-12-15）
[关键词] 骨质疏松；股骨颈骨折；人工股骨头置换术；全髋关节置换术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0056-03
骨质疏松性股骨颈骨折主要发生在老年患者，保守治疗容易导致股骨头坏死、骨折不愈合、长期卧床等并发症发生，因此对于身体条件允许、能够耐受手术的患者，可选择手术治疗。髋关节置换术是不可逆髋关节损伤的主要治疗方法之一，患者术后髋关节功能的恢复与假体的选择具有密切关系[1，2]。人工髋关节置换术操作复杂，对术者要求较高。如何提高患者临床疗效、最大恢复患者髋关节功能、降低再手术率、减少并发症等成为临床面临的重要问题。本研究回顾性分析67例患者的临床资料，分析全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗骨质疏松性股骨经骨折的优缺点，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年1月～2013年12月在我院治疗的骨质疏松性股骨颈骨折a患者67例的临床资料。纳入标准：符合骨质疏松性股骨颈骨折的诊断标准；影像学检查显示为股骨颈骨折，并且Garden分型为Ⅲ型和Ⅳ型；年龄>60岁，未合并其他系统严重疾病；均为单侧骨折；临床资料完整。所有患者均为滑倒后摔伤。32例患者采用人工股骨头置换术治疗，其中男14例，女18例，年龄61～78岁，平均（68.4±9.3）岁，左侧17例，右侧15例；35例患者采用全髋关节置换术治疗，其中男15例，女20例，平均（69.9±10.5）岁，左侧17例，右侧18例。两组患者性别比、平均年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
晚上术前检查及术前准备，采用全麻或硬膜外麻醉方式。两种手术均采用后外侧切口，切开皮肤，分离皮下组织及肌肉组织，切断旋股外侧肌群以及关节囊，暴露髋臼和股骨头颈，自小粗隆上方1.5 cm处截断股骨颈，取出股骨头。人工股骨头置换术测量股骨头直径，凿开骨髓腔，扩髓，至骨质疏松较轻，股骨近端皮质密度较好时，安装假体，对于骨质疏松严重的患者采用骨水泥型假体。将假体纳入髋臼，活动关节无阻力，无脱位，冲洗后，清除异物，逐层关闭，留置引流管。全髋关节置换术则清理髋臼缘及内部肉芽组织，清理髋臼露出软骨下骨板，有点状出血时，试模安装，用骨水泥将髋臼假体固定，逐层关闭。术后患肢外展中立位，术后24～48 h拔除引流管。术后3～5 d扶双拐下床活动，术后2～6周逐渐单拐活动。术后4个月内避免过度向前弯腰，不坐低凳子。
1.3疗效评定
分别于术后6个月和12个月采用Harris评价方法[3]评价术后患者髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、关节活动4个方面，疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。比较两种手术方法的平均手术时间、术后输血量、平均住院时间以及术后负重时间等。
1.4统计学处理
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组术中术后情况
全髋关节置换组平均手术时间显著长于人工股骨头置换组，术后输血量显著多于人工股骨头置换组（P均<0.01）。两组患者平均住院时间及术后负重时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 两组术中术后情况（x±s）
2.2两组不同时间点Harris比较
术后6个月和术后12个月全髋关节置换组Harris评分均显著高于人工股骨头置换组（P<0.01）。见表2。
表2 两组不同时间点Harris比较（x±s）
注：两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.01）
2.3 两组并发症比较
两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组并发症比较[n（%）]
注：两组术后并发症发生率比较，χ2=1.696，P>0.05
3 讨论
髋关节置换术是治疗髋关节不可逆损伤主要的治疗方法，患者术后肢体功能的恢复、生活质量的提高与患者身体状况、原发病、假体选择、力学以及生物学技术等均有密切关系。人工髋关节置换术操作复杂，对医生技术的要求很高。保守治疗老年股骨颈骨折容易导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合、长期卧床等并发症发生[4，5]。因此对于条件允许的患者，多采用手术治疗（如内固定手术、人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术）。人工全髋关节置换术具有较好的临床疗效，患者能够早期进行负重行走，能显著改善患者的生活质量。内固定方法具有简单、安全、快速等优点，但容易发生骨不连接、股骨头缺血性坏死等，再手术的几率较高[6]。人工髋关节置换术虽然可以一次解决内固定的并发症，但是随着时间延长，容易出现髋臼磨损、假体松动、异位骨化、深部感染、假体周围骨折等并发症[7，8]。另外，老年患者多合并有高血压、糖尿病、冠心病等，给治疗方式的选择带来较大困难。在临床工作中，还要考虑到患者的全身情况、移位程度、骨折类型、年龄、骨的质量等。股骨颈骨折Garden分类Ⅲ型主要表现为完全骨折，部分移位，X线片上股骨压力骨小梁与髋臼骨小梁失去对线关系，股骨头有移位，不在正常位置；Ⅳ型主要表现为完全骨折，完全移位，股骨头旋回到正常位置，X线片显示股骨头骨小梁与髋臼骨小梁对线关系恢复。这两种类型均为关节置换的适应证。本次纳入研究的对象均为Garden Ⅲ型或Ⅳ型。 人工髋关节置换术最早出现在1938年，不锈钢臼杯，与不锈钢支股骨头，借助假体股骨颈轴向用螺栓固定。1953年出现丙烯酸骨水泥固定全关节假体。1971年低摩擦关节成形术奠定了现代人工髋关节置换术的基础。人工髋关节置换术能够使患者早期下床活动，较好地恢复患肢功能，还能减轻患者长期卧床而产生褥疮、泌尿系感染、肺部感染等并发症，还能消除内固定术导致的骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，降低患者的再手术率[9，10]。人工髋关节置换术属于较大的重建手术，术后容易发生局部及全身并发症，包括髋部疼痛、感染、假体松动、假体脱位、股骨周围骨折、神经损伤、髋臼软骨磨损等[11，12]。
在本次研究中，全髋关节置换术平均手术时间较人工股骨头置换术长，术后出血量较多，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组患者负重活动时间及住院时间没有显著差异。术后6个月和12个月采用Harris对患者髋关节功能进行评估，结果显示全髋关节置换术均显著优于人工股骨头置换术。结果提示全髋关节置换术患者术后髋关节恢复更好，但是患者手术时间长、创伤相对更大、术中出血量较多。近年来随着麻醉技术的改进，全髋关节置换术手术时间也有显著缩短，手术创伤有所减轻。研究显示，全髋关节置换术的手术时间、并发症的发生与患者手术量以及术者熟练程度具有显著的相关性。缩短手术时间能够显著降低全髋关节置换术的危险性。全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，再手术率更低。术后两年内再手术的主要原因为假体脱位，髋臼软骨磨损以及假体松动。老年患者因体质差，心肺功能较弱，因此部分患者短期内并不能承受再次手术，因此初次手术的选择至关重要[13]。我科根据患者情况选择手术方法，如果患者身体条件允许，则选择全髋关节置换术，能够显著提高患者的生活质量，降低再手术率，可以作为老年移位股骨颈骨折的首选方法[14]。少数高龄全身状态差、伴有基础疾病的患者，平时活动量小，或者在受伤前已经发生功能障碍的患者，可选择人工股骨头置换术治疗。
综上所述，全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，具有更好的髋关节功能，但是其手术创伤相对较大，因此在临床工作中应根据患者的具体情况选择[15]。对于身体条件好、能够耐受的患者可选择全髋关节置换术以提高患者术后的生存质量，对于身体条件欠佳，不能耐受全髋关节置换术的患者可选择人工股骨头置换术治疗。
[参考文献]
[1] 王立，曹燕明，林建浩，等. 人工髋关节置换术治疗高龄老年人股骨颈骨折的疗效分析[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（6）： 494-496.
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[10] 蒋政山，张勇，刘亮，等. 半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床疗效[J]. 中国医学工程，2014，22（8）：53.
[11] 王振海，丁海蛟，高燕，等. 髋关节置换术治疗髋臼骨折继发创伤性关节炎的疗效观察[J]. 临床军医杂志，2014， 42（8）：868-869.
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[15] 胡浩，王景. 人工股骨头置换治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床效果[J]. 中国医药科学，2014，（8）：158-160.
（收稿日期：2014-12-15）