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【摘 要】 羊水栓塞是产科罕见且凶险的并发症，起病急骤，常危机孕产妇和胎儿的安全，死亡率高。近年来，随着对临床病例的总结分析以及对动物实验研究的开展，羊水的发病机制、病理生理改变、诊断与救治等方面的认识不断更新及深入。本文对羊水栓塞的发病机制、危险因素、临床症状、诊断及防治原则进行了阐述。
【关键词】 羊水栓塞 治疗
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）是指孕产妇在分娩的过程中，羊水成分突然进入到母体的血液循环所引起的以呼吸循环衰竭、肾功能衰竭、凝血功能障碍等为主要表现的一种严重的分娩期并发症。尽管羊水栓塞的临床发病率不高，仅有1.9/10万～6.1/10万，但死亡率却高达80% [1]。羊水栓塞不仅是发达国家造成孕产妇死亡的主要原因，也逐渐成为我国孕产妇死亡的主要产科因素[2]。自从我国全面开放二孩政策后，高龄产妇逐渐增多，羊水栓塞发生的可能性也逐渐增大。因此，认清羊水栓塞的发病机制、危险因素、临床症状、诊断及如何防治，对于有效降低孕产妇死亡率和致残率有重要的意义。
1.羊水栓塞的发病机制
1.1 机械性梗阻学说
羊水成分通过破口的血管进入母体循环是AFE的发病基础，羊水中的胎脂、黏液、鳞状上皮或毳毛等有形成分进入母体的血液循环，阻塞毛细血管和肺小动脉，进而产生缺氧、右心衰竭和休克等一系列严重的症状，即“机械性梗阻学说”[3]。随着大量的动物实验研究和临床观察对“机械性梗阻学说”提出了质疑。有学者发现，并不是所有的AFE死亡患者的肺动脉血中都有胎儿的鳞状上皮细胞和胎脂等成分，反而在大多数无羊水栓塞的产妇的循环血液里发现了胎儿组织和羊水成分[4]。由此可见，羊水栓塞致使产妇死亡的原因并不仅仅是羊水有形成分引起的机械梗阻。
1.2 过敏样反应
有学者认为孕产妇个体对羊水成分的特异性反应是导致羊水栓塞的因素之一。在分娩过程中，母胎屏障被破坏并产生破口（主要在子宫损伤和胎盘附着的部位、子宫下段的静脉和子宫颈内膜静脉），羊水成分通过这些破口进入母体循环。在这个过程中，来自胎儿的成分作为异体物质激活母体参与过敏反应相关的免疫细胞，引发肥大细胞脱颗粒并产生过量的花生四烯酸代谢产物，比如白三烯、前列腺素、血栓素等，引起一系列炎症免疫瀑布级联反应，机体表现出类似过敏反应或败血症休克的临床症状，又称为“全身炎症反应综合征” [5]。
1.3弥散性血管内凝血
大多数羊水栓塞患者都会出现DIC。羊水中含有大量的促凝物质，能够缩短凝血时间、促进血小板聚集，促凝物质进入母体后，能够激活外源性凝血途径，启动凝血级联反应，导致血管内大量微血栓的形成，致使DIC发生[6]。研究表明，羊水中含有大量的组织因子（Tissue Factor），而孕期血浆中的TF抑制物明显减少，如果羊水进入母体循环，就会引起凝血反应，致使血小板和凝血因子大量消耗继发纤溶，使产妇出现消耗性凝血障碍及难以控制的出血[7]。
2.危险因素
羊水栓塞常见的风险因素是高龄产妇、胎盘早剥、宫颈损伤、子宫破裂、羊水过多、前置胎盘、多胎妊娠、子痫、催产素等[8]。剖宫产术存在明确的子宫切口破裂血管，破膜后涌出大量羊水，胎儿在娩出时胎头对子宫的挤压都容易造成羊水成分进入母体血液循环引发羊水栓塞。因此，在手术过程中，尽量在胎儿娩出前吸尽羊水，减少羊水进入子宫肌层破裂血管的可能。但是，很多羊水栓塞的危险因素是无法避免的，只有加强临床医护人员的警觉，识别羊水栓塞的危险因素，及早地做出诊断，采取有效的保护和预防措施，才可以降低羊水栓塞患者的死亡率。
3.临床症状
羊水栓塞的典型症状为产妇突发的呼吸困难、寒战、发绀，抽搐，休克等。羊水栓塞的症状虽然典型，但是羊水栓塞在临床上的致死率依旧很高。近年来临床病例表现通常并不是以呼吸循环衰竭作为第一表现，而是以凝血功能障碍及产后出血作为第一表现，伴或不伴有典型的心肺症状，通常容易误诊为宫缩乏力产后出血，医护人员无法作出快速的判断，错过救治的最佳时间。
羊水栓塞的不典型症状需要从过敏性休克和DIC的相互作用来分析。过敏性休克可以使肺血管舒张和支气管痉挛，而弥散性血管内凝血产生的血栓可导致肺动脉收缩，两者的作用是相反的。（1）当过敏性休克对肺血管的舒张作用大于DIC的肺血管收缩作用时，肺动脉压是不高的，但气管痉挛严重。患者出现呼吸困难、胸闷、气急，如果没有及时的救治，患者可能会死亡。（2）当过敏性休克对肺血管的舒张作用小于DIC的肺血管收缩作用时，肺动脉压升高，有心肺功能衰竭的症状，且患者会因严重的DIC而死亡。（3）当肺血管的舒张作用与肺血管收缩作用大致相等时，患者的临床的症状可以自行好转，通过对症救治，可以存活。[9]
4.诊断
羊水栓塞的诊断主要基于临床表现，即经典三联征（低氧血症、低血压和凝血功能障碍），但临床上具有如此典型表现的病例很少见，往往只有该三联征的一个或两个。在剖宫产手术中AFE的诊断主要依据在术中以及产后短时间内出现呼吸循环衰竭或凝血功能障碍，除外其他病因，如子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大出血、心肌梗死、心肌病、局麻药中毒、输血反应等。
临床上可以通过以下检查进行确诊：一，X线胸片：患者右心扩大且伴有沿肺门周围弥散性分布的点状浸润影;二，超生心动图：右心室与右心房扩大，心输出量减少;三，凝血功能检测：有助于判断是否存在DIC;四，动脉血气分析：有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度。[10]
4.预防及治疗
一旦怀疑羊水栓塞，需要立即抢救，不可以等待确诊后才启动，而是边救治边诊断，以免错过最佳治疗时机。总的治疗原则[11]如下：（1）当患者突发呼吸困难时，立即建立呼吸通道，面罩、鼻导管给氧，气管插管呼吸机正压通气，保持血氧饱和度在90%以上。（2）当患者出现循环系统受累，快速建立2条以上的有效静脉通道，便于用药和输液，优先选择晶体液，迅速扩充血容量。（3）尽快应用血管活性药物维持血压，推荐肾上腺素、多巴胺、西地兰，以保证重要器官供血。（4）合并心力衰竭时，需要严密监测适当补液，必要时给予强心药物。（5）抗支气管痉挛药物解除肺动脉高压，给予阿托品、氨茶碱药物对症治疗。（6）积极进行抗过敏抗休克治疗，可给予患者氢化可的松和地塞米松药物治疗。（7）凝血异常患者忌给予抗纤溶药物，补充冰冻血浆、冷沉淀、血小板。（8）保護肾脏功能，如果患者血容量已恢复正常并且血压维持稳定状态，每小时尿量仍小于20ml，给予患者利尿剂仍无效者，提示患者出现急性肾衰，尽早进行血液透析等治疗[12]。 总之，AFE从发病机制到规范化救治中均存在争议，但临床医学是不断实践的学科，我们需要在临床救治中不断总结经验教训，不断探索，为最终达到提高救治成功率，最大限度的保障母婴安全的目标而不懈努力。
【参考文献】
[1] 關平.羊水栓塞导致孕产妇死亡的相关因素分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（09）：1597-1600.
[2] 黄振宇，刘瑛.剖宫产手术中羊水栓塞的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（02）：174-177.
[3] 邸绘婷，陈新忠.羊水栓塞研究新进展[J].中国医刊，2018，53（12）：1317-1322.
[4] 武建平，吴冬梅，张瑶茜.羊水栓塞发病机制及防治研究进展[J].武警医学，2018，29（11）：1102-1106.
[5] 徐烨.羊水栓塞相关危险因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（12）：1168-1171.
[6] Kobayashi H. Amniotic fluid embolism： Anaphylactic reactions with idiosyncratic adverse response[J]. Obst Gynecol Surv，2015，70（8）：511-517.
[7] 周艳.剖宫产术中应用缩宫素的时机对预防羊水栓塞发生的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（13）：2543-2546.
[8] 祁有花，魏青.羊水栓塞导致孕产妇死亡的相关因素分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（11）：44.
[9] 马凯.对羊水栓塞本源性发生机制和有效治疗方法探讨[J].医学争鸣，2017，8（02）：60-63.
[10] 朱利平，秦公照，吴晓.羊水栓塞临床特征及治疗分析[J].中国卫生产业，2014，11（36）：173-174.
[11] 张相明.羊水栓塞诊治研究进展[J].临床医学研究与实践，2016，1（11）：188-189.
[12] Kanayama N， Tamura N. Amniotic fluid embolism： pathophysiology and new strategies for management[J]. J Obstet Gynaecol Res，2014，40（6）：1507-1517.
作者简介：李晨曦 1998 女 汉族 河北 本科 华北理工大学。 河北省唐山市 063000
【关键词】 羊水栓塞 治疗
羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）是指孕产妇在分娩的过程中，羊水成分突然进入到母体的血液循环所引起的以呼吸循环衰竭、肾功能衰竭、凝血功能障碍等为主要表现的一种严重的分娩期并发症。尽管羊水栓塞的临床发病率不高，仅有1.9/10万～6.1/10万，但死亡率却高达80% [1]。羊水栓塞不仅是发达国家造成孕产妇死亡的主要原因，也逐渐成为我国孕产妇死亡的主要产科因素[2]。自从我国全面开放二孩政策后，高龄产妇逐渐增多，羊水栓塞发生的可能性也逐渐增大。因此，认清羊水栓塞的发病机制、危险因素、临床症状、诊断及如何防治，对于有效降低孕产妇死亡率和致残率有重要的意义。
1.羊水栓塞的发病机制
1.1 机械性梗阻学说
羊水成分通过破口的血管进入母体循环是AFE的发病基础，羊水中的胎脂、黏液、鳞状上皮或毳毛等有形成分进入母体的血液循环，阻塞毛细血管和肺小动脉，进而产生缺氧、右心衰竭和休克等一系列严重的症状，即“机械性梗阻学说”[3]。随着大量的动物实验研究和临床观察对“机械性梗阻学说”提出了质疑。有学者发现，并不是所有的AFE死亡患者的肺动脉血中都有胎儿的鳞状上皮细胞和胎脂等成分，反而在大多数无羊水栓塞的产妇的循环血液里发现了胎儿组织和羊水成分[4]。由此可见，羊水栓塞致使产妇死亡的原因并不仅仅是羊水有形成分引起的机械梗阻。
1.2 过敏样反应
有学者认为孕产妇个体对羊水成分的特异性反应是导致羊水栓塞的因素之一。在分娩过程中，母胎屏障被破坏并产生破口（主要在子宫损伤和胎盘附着的部位、子宫下段的静脉和子宫颈内膜静脉），羊水成分通过这些破口进入母体循环。在这个过程中，来自胎儿的成分作为异体物质激活母体参与过敏反应相关的免疫细胞，引发肥大细胞脱颗粒并产生过量的花生四烯酸代谢产物，比如白三烯、前列腺素、血栓素等，引起一系列炎症免疫瀑布级联反应，机体表现出类似过敏反应或败血症休克的临床症状，又称为“全身炎症反应综合征” [5]。
1.3弥散性血管内凝血
大多数羊水栓塞患者都会出现DIC。羊水中含有大量的促凝物质，能够缩短凝血时间、促进血小板聚集，促凝物质进入母体后，能够激活外源性凝血途径，启动凝血级联反应，导致血管内大量微血栓的形成，致使DIC发生[6]。研究表明，羊水中含有大量的组织因子（Tissue Factor），而孕期血浆中的TF抑制物明显减少，如果羊水进入母体循环，就会引起凝血反应，致使血小板和凝血因子大量消耗继发纤溶，使产妇出现消耗性凝血障碍及难以控制的出血[7]。
2.危险因素
羊水栓塞常见的风险因素是高龄产妇、胎盘早剥、宫颈损伤、子宫破裂、羊水过多、前置胎盘、多胎妊娠、子痫、催产素等[8]。剖宫产术存在明确的子宫切口破裂血管，破膜后涌出大量羊水，胎儿在娩出时胎头对子宫的挤压都容易造成羊水成分进入母体血液循环引发羊水栓塞。因此，在手术过程中，尽量在胎儿娩出前吸尽羊水，减少羊水进入子宫肌层破裂血管的可能。但是，很多羊水栓塞的危险因素是无法避免的，只有加强临床医护人员的警觉，识别羊水栓塞的危险因素，及早地做出诊断，采取有效的保护和预防措施，才可以降低羊水栓塞患者的死亡率。
3.临床症状
羊水栓塞的典型症状为产妇突发的呼吸困难、寒战、发绀，抽搐，休克等。羊水栓塞的症状虽然典型，但是羊水栓塞在临床上的致死率依旧很高。近年来临床病例表现通常并不是以呼吸循环衰竭作为第一表现，而是以凝血功能障碍及产后出血作为第一表现，伴或不伴有典型的心肺症状，通常容易误诊为宫缩乏力产后出血，医护人员无法作出快速的判断，错过救治的最佳时间。
羊水栓塞的不典型症状需要从过敏性休克和DIC的相互作用来分析。过敏性休克可以使肺血管舒张和支气管痉挛，而弥散性血管内凝血产生的血栓可导致肺动脉收缩，两者的作用是相反的。（1）当过敏性休克对肺血管的舒张作用大于DIC的肺血管收缩作用时，肺动脉压是不高的，但气管痉挛严重。患者出现呼吸困难、胸闷、气急，如果没有及时的救治，患者可能会死亡。（2）当过敏性休克对肺血管的舒张作用小于DIC的肺血管收缩作用时，肺动脉压升高，有心肺功能衰竭的症状，且患者会因严重的DIC而死亡。（3）当肺血管的舒张作用与肺血管收缩作用大致相等时，患者的临床的症状可以自行好转，通过对症救治，可以存活。[9]
4.诊断
羊水栓塞的诊断主要基于临床表现，即经典三联征（低氧血症、低血压和凝血功能障碍），但临床上具有如此典型表现的病例很少见，往往只有该三联征的一个或两个。在剖宫产手术中AFE的诊断主要依据在术中以及产后短时间内出现呼吸循环衰竭或凝血功能障碍，除外其他病因，如子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大出血、心肌梗死、心肌病、局麻药中毒、输血反应等。
临床上可以通过以下检查进行确诊：一，X线胸片：患者右心扩大且伴有沿肺门周围弥散性分布的点状浸润影;二，超生心动图：右心室与右心房扩大，心输出量减少;三，凝血功能检测：有助于判断是否存在DIC;四，动脉血气分析：有助于确定是否存在通气不足并评估缺氧程度。[10]
4.预防及治疗
一旦怀疑羊水栓塞，需要立即抢救，不可以等待确诊后才启动，而是边救治边诊断，以免错过最佳治疗时机。总的治疗原则[11]如下：（1）当患者突发呼吸困难时，立即建立呼吸通道，面罩、鼻导管给氧，气管插管呼吸机正压通气，保持血氧饱和度在90%以上。（2）当患者出现循环系统受累，快速建立2条以上的有效静脉通道，便于用药和输液，优先选择晶体液，迅速扩充血容量。（3）尽快应用血管活性药物维持血压，推荐肾上腺素、多巴胺、西地兰，以保证重要器官供血。（4）合并心力衰竭时，需要严密监测适当补液，必要时给予强心药物。（5）抗支气管痉挛药物解除肺动脉高压，给予阿托品、氨茶碱药物对症治疗。（6）积极进行抗过敏抗休克治疗，可给予患者氢化可的松和地塞米松药物治疗。（7）凝血异常患者忌给予抗纤溶药物，补充冰冻血浆、冷沉淀、血小板。（8）保護肾脏功能，如果患者血容量已恢复正常并且血压维持稳定状态，每小时尿量仍小于20ml，给予患者利尿剂仍无效者，提示患者出现急性肾衰，尽早进行血液透析等治疗[12]。 总之，AFE从发病机制到规范化救治中均存在争议，但临床医学是不断实践的学科，我们需要在临床救治中不断总结经验教训，不断探索，为最终达到提高救治成功率，最大限度的保障母婴安全的目标而不懈努力。
【参考文献】
[1] 關平.羊水栓塞导致孕产妇死亡的相关因素分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（09）：1597-1600.
[2] 黄振宇，刘瑛.剖宫产手术中羊水栓塞的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（02）：174-177.
[3] 邸绘婷，陈新忠.羊水栓塞研究新进展[J].中国医刊，2018，53（12）：1317-1322.
[4] 武建平，吴冬梅，张瑶茜.羊水栓塞发病机制及防治研究进展[J].武警医学，2018，29（11）：1102-1106.
[5] 徐烨.羊水栓塞相关危险因素研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（12）：1168-1171.
[6] Kobayashi H. Amniotic fluid embolism： Anaphylactic reactions with idiosyncratic adverse response[J]. Obst Gynecol Surv，2015，70（8）：511-517.
[7] 周艳.剖宫产术中应用缩宫素的时机对预防羊水栓塞发生的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（13）：2543-2546.
[8] 祁有花，魏青.羊水栓塞导致孕产妇死亡的相关因素分析[J].现代医学与健康研究电子杂志，2018，2（11）：44.
[9] 马凯.对羊水栓塞本源性发生机制和有效治疗方法探讨[J].医学争鸣，2017，8（02）：60-63.
[10] 朱利平，秦公照，吴晓.羊水栓塞临床特征及治疗分析[J].中国卫生产业，2014，11（36）：173-174.
[11] 张相明.羊水栓塞诊治研究进展[J].临床医学研究与实践，2016，1（11）：188-189.
[12] Kanayama N， Tamura N. Amniotic fluid embolism： pathophysiology and new strategies for management[J]. J Obstet Gynaecol Res，2014，40（6）：1507-1517.
作者简介：李晨曦 1998 女 汉族 河北 本科 华北理工大学。 河北省唐山市 063000