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摘要：目的：探讨开放手术在输尿管结石临床治疗中的运用价值。方法：回顾性分析2011年1月到2013年10月于我院接受开放手术治疗的输尿管结石患者共165例，患者的治疗情况分为三种，一是单纯的输尿管切开取石，二是输尿管切开取石同时处理输尿管本身疾病，三是有一侧肾脏需要切除，采取开放手术治疗，观察患者的手术治疗情况，包括结石的去除情况、并发症以及术后恢复状况，探讨其临床运用价值。结果：开放手术在输尿管结石成功率达到99.4%，有1例患者出现复发的情况。结论：输尿管切开取石手术操作简便，疗效确切，是治疗输尿管结石的有效方法之一，对于一些特殊情况的结石病人，它发挥着不可代替的作用。
关键词：开放手术；输尿管结石；运用价值
输尿管结石是临床常见的外科疾病，近些年，由于受到环境的影响，输尿管结石的发病率越来越高。随着科学技术的发展，目前，主要的治疗方式是采取体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜下取石或者碎石术（URS）[1]。但由于各种原因，开放手术治疗的方法仍然被一部分患者接受。本文选取2011年1月到2013年10月于我院接受开放手术治疗的输尿管结石患者165例，回顾性分析其手术原因、手术方式的选择、术中的治疗及术后恢复情况，探讨其临床运用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月到2013年10月于我院接受开放手术治疗的输尿管结石患者共165例，其中男96例，女69例，患者年龄29-70岁，平均年龄（42.2±8.5）岁，病程2个月半到13年，平均病程（6.2±2.5）年。输尿管上段结石68例（82侧），中段结石60例（70侧），下段结石37例（45侧）.其中15例病人是输尿管多发性结石，其中位置涉及输尿管各段。结石大小，长度0.5～3.3cm，横径0.3～1.3cm。
1.2手术指征
手术指征：①结石嵌顿并固定于输尿管某一部位，且病程大于2年的患者，有27例；②结石合并输尿管畸形、息肉、狭窄等梗阻因素的患者，有84例，（其中输尿管畸形36例，输尿管息肉31例，输尿管狭窄17例）；③结石合并严重肾积水及感染患者，有37例；④双侧输尿管结石、孤立肾输尿管结石致急性肾后性肾功能不全的患者，有12例；⑤其他因素的患者，有5例。在所有患者中，有74例患者，是采用体外冲击波碎石和输尿管镜碎石术治疗失败后，改用开放手术，占总人数的44.8%。
1.3治疗方法
输尿管结石手术方法：在手术前采用静脉尿路造影及KUB平片对输尿管结石进行精确定位，按照解剖位置找到输尿管，用手指触摸确定结石的位置，确定结石后将结石进行固定，游离该段输尿管，采用纵形切口切开输尿管，然后取出结石；取石后注意观察该段输尿管壁是否有肉芽肿或息肉等输尿管本身疾病的症状，根据患者不同的情况对患者进行处理：对输尿管畸形的患者，进行输尿管畸形矫正或粘连带松懈；对输尿管狭窄的患者，采用病变的输尿管切除再吻合的治疗方法；对输尿管息肉患者，采用采用息肉或炎性肉芽组织电灼的治疗方法。
1.4判断标准
输尿管结石治愈的判断标准：治疗后，经复查结石已经全部取出，伤口愈合，且无并发症发生。
1.5统计学方法
对上述患者各项记录数据进行分类和汇总，采取统计学软件SPSS16.0对上述数据进行分析和处理。
2结果
选取的患者中，采用输尿管切开取石治疗的患者，165例患者中只有1例患者在术后复发，取石成功率高达99.4%。肾切除患者，其输尿管结石及以上输尿管一并切除，所有病例术后无结石残留。术后并发症：切口感染3例，输尿管瘘1例，远期并发症有1例输尿管切开狭窄，无严重并发症发生。
3讨论
输尿管结石的形成，主要有两大原因，一种是由于肾结石经过体外碎石治疗后，结石从输尿管狭窄处排出时受到阻碍，从而导致输尿管结石的发生[2]；另外一种是因为肾内小结石在服用排石药或自然下排过程中，在输尿管狭窄部梗阻，因不及时处理长期梗阻、嵌顿甚至缓慢增大，最终形成输尿管结石。而肾结石是由于患者尿液排出过少，导致尿液中溶解度较小的草酸钙、磷酸钙等形成结晶，慢慢积累形成微小的结石，再经过长时间的累加，导致腎结石的产生。此外，肾结石的发生还与输尿管肾小球滤过率、肾引流结构解剖异常、感染等等多方面原因密切相关。结石的临床症状通常表现为血尿、腹部绞痛，若不及时的采取治疗措施会导致严重的并发症产生，如输尿管梗阻、肾积水、重度肾积液、囊状肾、脓肾，甚至无功能肾等，其中最为严重的应属严重肾功能损害及无功能肾[3]。
近几十年来，随着科学技术的不断发展，医疗技术有了很大的提高，各大医院广泛使用体外冲击波碎石（ESWL）和腔内技术，开放手术治疗输尿管结石的患者逐渐减少，特别是输尿管镜碎石术（URS）的出现和发展。输尿管镜碎石术（URS）另外一个发展的方向是URSL。拜现代工艺技术进步之赐，输尿管镜可以作到4F，也就是说周径4mm，直径约1.5mm。十年前常用的是10.5～13F。比正常人的输尿管略粗，操作起来并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科医师放弃它。现在常用的输尿管镜大小为6至8F，比人体的输尿管径略小，很容易操作。以笔者超过500例的经验而言，大多数病例3至5分钟就可以将镜子自尿道进人膀胱、输尿管而抵达结石了。发现结石后再选用气震式碎石棒，或水电波电击线，直接打击顽石。百分之九十以上的结石，立时灰飞湮灭"病人多数采半身麻醉，手术中能够听到或看到碎石的情景，碎石时间在一分钟左右。由于其治疗适应症，可以提高结石的排出率的特点，被众多的患者所接受，仅有少数患者因为经济条件，医疗设施条件等原因，仍然选用基础的开放手术治疗，占我院的输尿管结石患者数总人数的14%。从手术治疗方案上讲，多数病人不太接受开放手术治疗的原因是手术创伤较大，痛苦多，相对应的住院时间长，因此，相对于采用体外冲击波碎石（ESWL）或者输尿管镜碎石术（URS）创伤小、痛苦小、恢复快的特点，大多数人更容易接受后者。 虽然出现了很多新的医疗手段，但在对输尿管结石患者的治疗中仍然会用到开放手术，通过对本次选取病例的研究，将原因概括如下：从患者方面来考虑：主要是患者的经济问题主动选择开放手术治疗，操作简单，疗效确切，在经济方面患者也比较容易接受。从输尿管结石的特殊情况来考虑，①体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）对于输尿管病变，如输尿管狭窄、畸形、息肉等输尿管本身有疾患，两种治疗均不能同时处理；②对于结石已经造成严重的并发症，如重度肾积水、脓肾等患者，在此时同侧功能可能已经丧失，因此，体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）无法进行治疗；③对于双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石，造成急性肾后性肾功能不全的患者，需急症解除输尿管梗阻，因此，大多数学者认为体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗的可行性不高，更多的相信开放手术对高危患者更安全；④是因为结石在输尿管某一部位嵌顿或停留的時间过长，输尿管局部黏膜或肉芽组织受到结石的刺激，导致出现增生包裹结实的现象，在这种情况下，体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）均不能成功取出结石；⑤根据所选的病患资料显示有45%的输尿管结石患者是经体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗不成功者。在本文所选取的病例中，有74例患者是由于通过体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗失败后转而采用开放手术治疗，在手术发现因输尿管自身病变或因肾功能受损而排石困难的患者就有84例，过半的人因为拒绝重复治疗或者因由于手术操作技术的限制，改为开放手术治疗。由此可以看出，在输尿管结石的治疗中，有些特殊情况采用体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）的技术并不能得到有效的治疗，同时说明开放手术不可替代的地位。只要适应症明确，都可以采用开放手术治疗，这种治疗方法，疗效确切、操作简单，避免了采用体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗的资源浪费，同时减轻病人的经济负担和重复治疗的身体负担[4]。
综上所述，对输尿管结石患者选择治疗方式时，不仅要考虑到能够去除结石，同时还要查看患者是否有输尿管本身疾患，并进行有效的处理，使输尿管恢复畅通。对有严重肾积水或其他严重并发症患者行肾切除术时，需谨慎综合评价患者单侧肾功能基本情况，根据患者的情况采取不同的治疗方法。而开放性手术治疗输尿管结石的技术比较成熟，操作简便，疗效确切，是治疗输尿管结石的有效方法之一，也是我院目前最常采用的输尿管结石治疗方式，对于一些特殊情况的结石病人，它发挥着不可代替的作用。
参考文献：
[1]陈楚红，龚旻，胡巍，钱颖.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，11（15）：1763-1765.
[2]朱武.输尿管镜下钬激光碎石术与传统开放手术治疗输尿管结石的临床疗效比较[J].基层医学论坛，2015，11（10）：1320-1321.
[3]李纪夫.腔内钬激光碎石与开放手术治疗复杂输尿管结石比较研究[D].新疆医科大学，2010.
[4]阳磊.后腹腔镜手术与开放手术治疗肾盂输尿管结石比较[D].大连医科大学，2012.
关键词：开放手术；输尿管结石；运用价值
输尿管结石是临床常见的外科疾病，近些年，由于受到环境的影响，输尿管结石的发病率越来越高。随着科学技术的发展，目前，主要的治疗方式是采取体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜下取石或者碎石术（URS）[1]。但由于各种原因，开放手术治疗的方法仍然被一部分患者接受。本文选取2011年1月到2013年10月于我院接受开放手术治疗的输尿管结石患者165例，回顾性分析其手术原因、手术方式的选择、术中的治疗及术后恢复情况，探讨其临床运用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月到2013年10月于我院接受开放手术治疗的输尿管结石患者共165例，其中男96例，女69例，患者年龄29-70岁，平均年龄（42.2±8.5）岁，病程2个月半到13年，平均病程（6.2±2.5）年。输尿管上段结石68例（82侧），中段结石60例（70侧），下段结石37例（45侧）.其中15例病人是输尿管多发性结石，其中位置涉及输尿管各段。结石大小，长度0.5～3.3cm，横径0.3～1.3cm。
1.2手术指征
手术指征：①结石嵌顿并固定于输尿管某一部位，且病程大于2年的患者，有27例；②结石合并输尿管畸形、息肉、狭窄等梗阻因素的患者，有84例，（其中输尿管畸形36例，输尿管息肉31例，输尿管狭窄17例）；③结石合并严重肾积水及感染患者，有37例；④双侧输尿管结石、孤立肾输尿管结石致急性肾后性肾功能不全的患者，有12例；⑤其他因素的患者，有5例。在所有患者中，有74例患者，是采用体外冲击波碎石和输尿管镜碎石术治疗失败后，改用开放手术，占总人数的44.8%。
1.3治疗方法
输尿管结石手术方法：在手术前采用静脉尿路造影及KUB平片对输尿管结石进行精确定位，按照解剖位置找到输尿管，用手指触摸确定结石的位置，确定结石后将结石进行固定，游离该段输尿管，采用纵形切口切开输尿管，然后取出结石；取石后注意观察该段输尿管壁是否有肉芽肿或息肉等输尿管本身疾病的症状，根据患者不同的情况对患者进行处理：对输尿管畸形的患者，进行输尿管畸形矫正或粘连带松懈；对输尿管狭窄的患者，采用病变的输尿管切除再吻合的治疗方法；对输尿管息肉患者，采用采用息肉或炎性肉芽组织电灼的治疗方法。
1.4判断标准
输尿管结石治愈的判断标准：治疗后，经复查结石已经全部取出，伤口愈合，且无并发症发生。
1.5统计学方法
对上述患者各项记录数据进行分类和汇总，采取统计学软件SPSS16.0对上述数据进行分析和处理。
2结果
选取的患者中，采用输尿管切开取石治疗的患者，165例患者中只有1例患者在术后复发，取石成功率高达99.4%。肾切除患者，其输尿管结石及以上输尿管一并切除，所有病例术后无结石残留。术后并发症：切口感染3例，输尿管瘘1例，远期并发症有1例输尿管切开狭窄，无严重并发症发生。
3讨论
输尿管结石的形成，主要有两大原因，一种是由于肾结石经过体外碎石治疗后，结石从输尿管狭窄处排出时受到阻碍，从而导致输尿管结石的发生[2]；另外一种是因为肾内小结石在服用排石药或自然下排过程中，在输尿管狭窄部梗阻，因不及时处理长期梗阻、嵌顿甚至缓慢增大，最终形成输尿管结石。而肾结石是由于患者尿液排出过少，导致尿液中溶解度较小的草酸钙、磷酸钙等形成结晶，慢慢积累形成微小的结石，再经过长时间的累加，导致腎结石的产生。此外，肾结石的发生还与输尿管肾小球滤过率、肾引流结构解剖异常、感染等等多方面原因密切相关。结石的临床症状通常表现为血尿、腹部绞痛，若不及时的采取治疗措施会导致严重的并发症产生，如输尿管梗阻、肾积水、重度肾积液、囊状肾、脓肾，甚至无功能肾等，其中最为严重的应属严重肾功能损害及无功能肾[3]。
近几十年来，随着科学技术的不断发展，医疗技术有了很大的提高，各大医院广泛使用体外冲击波碎石（ESWL）和腔内技术，开放手术治疗输尿管结石的患者逐渐减少，特别是输尿管镜碎石术（URS）的出现和发展。输尿管镜碎石术（URS）另外一个发展的方向是URSL。拜现代工艺技术进步之赐，输尿管镜可以作到4F，也就是说周径4mm，直径约1.5mm。十年前常用的是10.5～13F。比正常人的输尿管略粗，操作起来并不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科医师放弃它。现在常用的输尿管镜大小为6至8F，比人体的输尿管径略小，很容易操作。以笔者超过500例的经验而言，大多数病例3至5分钟就可以将镜子自尿道进人膀胱、输尿管而抵达结石了。发现结石后再选用气震式碎石棒，或水电波电击线，直接打击顽石。百分之九十以上的结石，立时灰飞湮灭"病人多数采半身麻醉，手术中能够听到或看到碎石的情景，碎石时间在一分钟左右。由于其治疗适应症，可以提高结石的排出率的特点，被众多的患者所接受，仅有少数患者因为经济条件，医疗设施条件等原因，仍然选用基础的开放手术治疗，占我院的输尿管结石患者数总人数的14%。从手术治疗方案上讲，多数病人不太接受开放手术治疗的原因是手术创伤较大，痛苦多，相对应的住院时间长，因此，相对于采用体外冲击波碎石（ESWL）或者输尿管镜碎石术（URS）创伤小、痛苦小、恢复快的特点，大多数人更容易接受后者。 虽然出现了很多新的医疗手段，但在对输尿管结石患者的治疗中仍然会用到开放手术，通过对本次选取病例的研究，将原因概括如下：从患者方面来考虑：主要是患者的经济问题主动选择开放手术治疗，操作简单，疗效确切，在经济方面患者也比较容易接受。从输尿管结石的特殊情况来考虑，①体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）对于输尿管病变，如输尿管狭窄、畸形、息肉等输尿管本身有疾患，两种治疗均不能同时处理；②对于结石已经造成严重的并发症，如重度肾积水、脓肾等患者，在此时同侧功能可能已经丧失，因此，体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）无法进行治疗；③对于双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石，造成急性肾后性肾功能不全的患者，需急症解除输尿管梗阻，因此，大多数学者认为体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗的可行性不高，更多的相信开放手术对高危患者更安全；④是因为结石在输尿管某一部位嵌顿或停留的時间过长，输尿管局部黏膜或肉芽组织受到结石的刺激，导致出现增生包裹结实的现象，在这种情况下，体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）均不能成功取出结石；⑤根据所选的病患资料显示有45%的输尿管结石患者是经体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗不成功者。在本文所选取的病例中，有74例患者是由于通过体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗失败后转而采用开放手术治疗，在手术发现因输尿管自身病变或因肾功能受损而排石困难的患者就有84例，过半的人因为拒绝重复治疗或者因由于手术操作技术的限制，改为开放手术治疗。由此可以看出，在输尿管结石的治疗中，有些特殊情况采用体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）的技术并不能得到有效的治疗，同时说明开放手术不可替代的地位。只要适应症明确，都可以采用开放手术治疗，这种治疗方法，疗效确切、操作简单，避免了采用体外冲击波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石术（URS）治疗的资源浪费，同时减轻病人的经济负担和重复治疗的身体负担[4]。
综上所述，对输尿管结石患者选择治疗方式时，不仅要考虑到能够去除结石，同时还要查看患者是否有输尿管本身疾患，并进行有效的处理，使输尿管恢复畅通。对有严重肾积水或其他严重并发症患者行肾切除术时，需谨慎综合评价患者单侧肾功能基本情况，根据患者的情况采取不同的治疗方法。而开放性手术治疗输尿管结石的技术比较成熟，操作简便，疗效确切，是治疗输尿管结石的有效方法之一，也是我院目前最常采用的输尿管结石治疗方式，对于一些特殊情况的结石病人，它发挥着不可代替的作用。
参考文献：
[1]陈楚红，龚旻，胡巍，钱颖.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，11（15）：1763-1765.
[2]朱武.输尿管镜下钬激光碎石术与传统开放手术治疗输尿管结石的临床疗效比较[J].基层医学论坛，2015，11（10）：1320-1321.
[3]李纪夫.腔内钬激光碎石与开放手术治疗复杂输尿管结石比较研究[D].新疆医科大学，2010.
[4]阳磊.后腹腔镜手术与开放手术治疗肾盂输尿管结石比较[D].大连医科大学，2012.