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难治性高血压的“难治”,可能是因为血压测量不准确、“白大衣高血压”、未按照医嘱服药而导致“疗效不达标”等造成的假象,大多情况却是由于多种因素造成的降压效果不佳。结合前述难治性高血压的诊断及常见病因,难治性高血压的治疗策略可参照以下选择:
增强降压治疗连续性
国外调查表明,约有40%初诊高血压患者一年之内就中断降压治疗;5～10年后,仅有不到40%的患者能够坚持降压治疗。患者中断治疗的原因包括:对高血压的危害重视不够、仅因症状暂时缓解就决定中止降压治疗、血压降至正常后中止降压治疗、药物不良反应、治疗费用过高、药物服用方法复杂及降压治疗初期疗效欠佳。
除此之外,一些患者还受到不当宣传的药品、保健药品、保健器材的影响而中止正规的降压治疗。研究证实,高血压患者坚持服用三种或以上降压药物,93%高血压患者均能将舒张压控制在90mmHg(毫米汞柱)以下,仅约7%左右的原发性高血压患者属“顽固性”。因此,患者除了要充分学习、了解高血压的危害和正规的治疗方法,还要告诉医生自己的经济能力、工作特点甚至性格特点,使医生能选择个体化的降压方案。患者做到“坚持服药、监测血压、定期复诊”,才能最大程度保证治疗效果的连续性。
消除可能影响降压疗效的不良生活方式
体育锻炼及体力活动过少、摄盐过多及由不良生活方式引发的肥胖是中国高血压患者的常见问题。研究表明,体重减轻10千克,收缩压可以降低6mmHg,舒张压可以降低4mmHg;而限制饮食中盐的摄入可以降低收缩压5～10mmHg和舒张压2～6 mmHg。因此,改善生活方式简要而言就是:“管住一张嘴”(减少钠盐摄入、控制热量摄入,加强高纤维、低脂食物摄入,戒烟限酒等),“动起两条腿”(增加体育锻炼,控制体重)。
停用影响降压效果的药物
药物相互作用也是影响降压疗效的重要因素。如有可能,应该停用影响降压效果的药物或至少减量;如必须使用,需严密监测血压、及时调整降压治疗方案。
需要指出的是,非甾体抗炎药(如阿司匹林)和选择性环氧合酶2抑制剂(昔布类药物)是临床常用的解热镇痛药,长期服用可能导致平均动脉升高大约5 mmHg;高血压合并关节炎的患者可能需要长期使用非甾体抗炎药或选择性环氧合酶2抑制剂,这就需要对其相互作用予以重视。
治疗引发高血压的原因
一旦确诊为难治性高血压,就应当积极寻找可能引发高血压的原因。通过高血压专科医师确认这些病因之后,即可转入相应专科进行药物或手术治疗。其中,高血压患者最常见的合并疾病是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,男性、老年、肥胖的高血压患者更是如此。鼾症的病史和晨间血压难以控制可能是提示夜间睡眠呼吸暂停的线索,睡眠呼吸监测及同时进行心电、血压、氧饱和度监测有助于明确诊断及了解呼吸暂停的性质(阻塞型、中枢性、混合型),并为进一步的诊疗(耳鼻咽喉科、呼吸科或神经科)提供依据。
调整降压药物处方
通常,对于难治性高血压的患者,利尿剂的应用并不充分。近年来研究表明,大部分难治性高血压患者均可通过添加利尿剂、改变利尿剂剂量或者根据肾功能调整不同的利尿剂使血压获得进一步的改善。当与已有的多种药物联合应用时,醛固酮受体拮抗剂,常用的如螺内酯(安体舒通)、阿米洛利,可以平均降低收缩压25mmHg和舒张压12 mmHg。
联用利尿剂带来的问题主要是对血钾的影响,尤其是老年、糖尿病、肾病患者以及联合使用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)/ARB(血管紧张素2受体阻滞剂)或非甾体类抗炎药的患者更容易受影响,应定期复查血钾水平。
多种药物联用是难治性高血压治疗中的一个重要手段,目前认为“ACEI/ARB 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂”通常较为有效并且耐受性良好;此外,β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、中枢作用药物、血管扩张剂也可用于难治性高血压的治疗(编者注:可参阅本刊2006年第10期《高血压用药30问》)。
难治性高血压患者最终还是应当根据个体的不同,选择适当的3种或以上的药物,并考虑患者之前的有效药物、不良事件病史、其他疾病如慢性肾病、糖尿病,以及患者的经济条件限制。多药联合治疗时可尽量选择服药次数少的药物,或市面上已有的两种治疗药物再联合其他药物。
对难治性高血压患者而言,动态血压监测和家庭远程血压监测是很好的两种监测手段。通过监测,高血压科医师可以分析患者每日的血压波动节律,结合患者的生活规律和服药时间记录,可以有针对性地对某些时段的降压药种类、剂量及使用长效或短效降压药进行细致的调整,也可发现和避免夜间及其他时段的低血压发生,从而达到全天平稳降压的目的。
手术治疗
近年来,一些非药物手段逐渐开始用于难治性高血压治疗,并取得了令人鼓舞的效果。2009年美国高血压学会报告了植入式脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器的长期治疗效果:随访两年,53%患者的收缩压降低超过20mmHg,26%收缩压低于140mmHg。同时还报道了另一项值得关注的治疗手段——导管介入肾动脉去交感神经治疗。45名难治性高血压患者接受治疗后随访1年,随访前后平均使用降压药物数量无明显差异,但收缩压和舒张压分别降低了27/17 mmHg。这些新的治疗手段虽然为侵入性操作,但初步研究结果表明,可以显著降低药物治疗效果不佳的血压水平,为难治性高血压患者提供了新的选择。
增强降压治疗连续性
国外调查表明,约有40%初诊高血压患者一年之内就中断降压治疗;5～10年后,仅有不到40%的患者能够坚持降压治疗。患者中断治疗的原因包括:对高血压的危害重视不够、仅因症状暂时缓解就决定中止降压治疗、血压降至正常后中止降压治疗、药物不良反应、治疗费用过高、药物服用方法复杂及降压治疗初期疗效欠佳。
除此之外,一些患者还受到不当宣传的药品、保健药品、保健器材的影响而中止正规的降压治疗。研究证实,高血压患者坚持服用三种或以上降压药物,93%高血压患者均能将舒张压控制在90mmHg(毫米汞柱)以下,仅约7%左右的原发性高血压患者属“顽固性”。因此,患者除了要充分学习、了解高血压的危害和正规的治疗方法,还要告诉医生自己的经济能力、工作特点甚至性格特点,使医生能选择个体化的降压方案。患者做到“坚持服药、监测血压、定期复诊”,才能最大程度保证治疗效果的连续性。
消除可能影响降压疗效的不良生活方式
体育锻炼及体力活动过少、摄盐过多及由不良生活方式引发的肥胖是中国高血压患者的常见问题。研究表明,体重减轻10千克,收缩压可以降低6mmHg,舒张压可以降低4mmHg;而限制饮食中盐的摄入可以降低收缩压5～10mmHg和舒张压2～6 mmHg。因此,改善生活方式简要而言就是:“管住一张嘴”(减少钠盐摄入、控制热量摄入,加强高纤维、低脂食物摄入,戒烟限酒等),“动起两条腿”(增加体育锻炼,控制体重)。
停用影响降压效果的药物
药物相互作用也是影响降压疗效的重要因素。如有可能,应该停用影响降压效果的药物或至少减量;如必须使用,需严密监测血压、及时调整降压治疗方案。
需要指出的是,非甾体抗炎药(如阿司匹林)和选择性环氧合酶2抑制剂(昔布类药物)是临床常用的解热镇痛药,长期服用可能导致平均动脉升高大约5 mmHg;高血压合并关节炎的患者可能需要长期使用非甾体抗炎药或选择性环氧合酶2抑制剂,这就需要对其相互作用予以重视。
治疗引发高血压的原因
一旦确诊为难治性高血压,就应当积极寻找可能引发高血压的原因。通过高血压专科医师确认这些病因之后,即可转入相应专科进行药物或手术治疗。其中,高血压患者最常见的合并疾病是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,男性、老年、肥胖的高血压患者更是如此。鼾症的病史和晨间血压难以控制可能是提示夜间睡眠呼吸暂停的线索,睡眠呼吸监测及同时进行心电、血压、氧饱和度监测有助于明确诊断及了解呼吸暂停的性质(阻塞型、中枢性、混合型),并为进一步的诊疗(耳鼻咽喉科、呼吸科或神经科)提供依据。
调整降压药物处方
通常,对于难治性高血压的患者,利尿剂的应用并不充分。近年来研究表明,大部分难治性高血压患者均可通过添加利尿剂、改变利尿剂剂量或者根据肾功能调整不同的利尿剂使血压获得进一步的改善。当与已有的多种药物联合应用时,醛固酮受体拮抗剂,常用的如螺内酯(安体舒通)、阿米洛利,可以平均降低收缩压25mmHg和舒张压12 mmHg。
联用利尿剂带来的问题主要是对血钾的影响,尤其是老年、糖尿病、肾病患者以及联合使用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)/ARB(血管紧张素2受体阻滞剂)或非甾体类抗炎药的患者更容易受影响,应定期复查血钾水平。
多种药物联用是难治性高血压治疗中的一个重要手段,目前认为“ACEI/ARB 钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂”通常较为有效并且耐受性良好;此外,β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、中枢作用药物、血管扩张剂也可用于难治性高血压的治疗(编者注:可参阅本刊2006年第10期《高血压用药30问》)。
难治性高血压患者最终还是应当根据个体的不同,选择适当的3种或以上的药物,并考虑患者之前的有效药物、不良事件病史、其他疾病如慢性肾病、糖尿病,以及患者的经济条件限制。多药联合治疗时可尽量选择服药次数少的药物,或市面上已有的两种治疗药物再联合其他药物。
对难治性高血压患者而言,动态血压监测和家庭远程血压监测是很好的两种监测手段。通过监测,高血压科医师可以分析患者每日的血压波动节律,结合患者的生活规律和服药时间记录,可以有针对性地对某些时段的降压药种类、剂量及使用长效或短效降压药进行细致的调整,也可发现和避免夜间及其他时段的低血压发生,从而达到全天平稳降压的目的。
手术治疗
近年来,一些非药物手段逐渐开始用于难治性高血压治疗,并取得了令人鼓舞的效果。2009年美国高血压学会报告了植入式脉冲发生器刺激颈动脉窦压力感受器的长期治疗效果:随访两年,53%患者的收缩压降低超过20mmHg,26%收缩压低于140mmHg。同时还报道了另一项值得关注的治疗手段——导管介入肾动脉去交感神经治疗。45名难治性高血压患者接受治疗后随访1年,随访前后平均使用降压药物数量无明显差异,但收缩压和舒张压分别降低了27/17 mmHg。这些新的治疗手段虽然为侵入性操作,但初步研究结果表明,可以显著降低药物治疗效果不佳的血压水平,为难治性高血压患者提供了新的选择。