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[摘要] 目的 探讨血乳酸与乳酸清除率监测在急性颅脑损伤患者病情及预后评估中的应用价值。 方法 选择74例急性颅脑损伤患者，所有患者在入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h均测定动脉血乳酸水平，根据入院时血乳酸水平分为乳酸正常组与乳酸升高组，观察并比较两组的预后，同时根据两组预后结果分为死亡组与存活组，回顾性分析两组血乳酸水平及乳酸清除率的差异。 结果 乳酸正常组患者存活率明显高于乳酸升高组（P<0.05）；存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院时（P<0.05或P<0.01）。存活组患者入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点血乳酸水平均低于死亡组（P<0.05或P<0.01）；存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率均明显高于死亡组（P<0.05或P<0.01）。 结论 动脉血乳酸水平、乳酸清除率与急性颅脑损伤患者预后密切相关，监测动脉血乳酸水平与乳酸清除率能有效评价患者的病情与预后。
[关键词] 急性颅脑损伤；血乳酸；乳酸清除率；病情及预后评估
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0015-04
急性颅脑损伤是急诊外科常见的疾病之一，其起病急，病死率高[1-2]。早期判断颅脑损伤患者的病情程度是改善预后的关键[3-4]。以往临床上常采用格拉斯哥评分（GCS）及影像学表现判断急性颅脑损伤的病情及预后，其准确性高，但存在一定的滞后性，往往难以在早期进行判断[5]。本研究通过监测急性颅脑损伤患者血乳酸水平及乳酸清除率，回顾性分析其在早期判断患者病情及预后评估中的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月～2016年6月期间在我院就诊的急性颅脑损伤患者共74例。入组标准：（1）均有颅脑外伤史，通过CT或MRI确诊颅脑损伤；（2）外伤6 h内；（3）入院时GCS评分3～8分。排除标准：（1）合并其他重要脏器严重损伤；（2）伴有严重的慢性疾病者；（3）需要外科手术或生命体征难以维持者。根据入院时动脉血乳酸水平分为乳酸正常组（动脉血乳酸浓度≤2 mmol/L）33例，乳酸升高组（动脉血乳酸浓度>2 mmol/L）41例。两组性别、年龄、入院时GCS评分等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组入院后均予以常规急性颅脑损伤治疗，包括：心电监护、吸氧、维持血压、水电解质及酸碱平衡，并予以维持脑灌注及营养支持，必要时予以脱水降颅内压等治疗。
1.3 观察指标及检测方法
两组分别在入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h测定动脉血乳酸水平，方法为使用动脉采血针取桡动脉或股动脉动脉血约0.2～0.3 mL送检，检测仪器使用德国GEM Premier血气分析仪。计算血乳酸清除率，血乳酸清除率计算公式为：血乳酸清除率=（入院时血乳酸水平-入院后各个时间段测得的血乳酸水平）/入院时血乳酸水平×100%。观察两组1个月内生存情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组预后情况比较
两组均随访1个月，无失访者，乳酸正常组患者存活率明显高于乳酸升高组，差异有统计学意义（χ2=5.73，P<0.05）。
2.2 存活与死亡患者血乳酸水平及乳酸清除率比较
两组74例，存活55例，死亡19例。存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院时（P<0.05），死亡组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平与入院时比较无差异（P>0.05）。存活组入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点血乳酸水平均低于死亡组（P<0.05或P<0.01）。存活组入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率比较无统计学差异（P>0.05），死亡组入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率比较，无统计学差异（P>0.05），存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率均明显高于死亡组（P<0.05或P <0.01）。
3 讨论
近年来，随着社会经济的发展及交通工具的更新换代，我国颅脑外伤患者逐年增多，其发病率已位列全身外伤的第二位[6]。急性颅脑外伤病情发展迅速，病死率高，如不及时治疗极易遗留并发症，甚至直接威胁患者生命[7-9]。目前临床上对于急性颅脑损伤患者一般采用监测生命体征、维持水电解质及酸碱平衡、止血换药及降低颅内压等治疗，但在治疗过程中疗效仍有限，死亡率仍较高，但过于激进的治疗方案不但浪费医疗资源也会给患者家庭带来严重的经济负担，因此早期评估患者病情，对患者预后进行准确的评估事关重要。
以往，临床对于急性颅脑损伤病情的评估常采用GCS评分或影像学检查，但GCS评分与影像学检查往往只能反映患者当前的病情程度，对疾病进展及预后的评估价值有限。近来临床上有研究发现血糖与血清NSE在评价急性颅脑损伤患者病情及预后中具有一定的价值。刘俊[10]研究发现急性颅脑损伤后血糖>18 mmol/L以上，死亡率高达80%。王孝芳等[11]研究发现血清NSE含量可反映脑细胞损伤的程度。以上检查方法虽然均有一定的价值但均有一定的局限性。血乳酸是提示机体组织灌注及氧供的重要生化指标，以其评价机体组织缺氧情况已得到临床的广泛认可[12]。急性颅脑损伤由于应激反应会导致全身炎症反应从而引起机体凝血功能障碍，出现微循环内形成血栓，从而引起组织缺血、缺氧，使血乳酸合成增多[13-15]。大鼠颅脑损伤模型试验发现损伤的脑组织使用乳酸作为能量来源，其吸收乳酸的浓度是未受伤组织的2.5倍，因此临床上有部分学者认为乳酸水平升高是导致病情恶化的主要原因，乳酸的清除速度与病情的严重程度有关，监测乳酸水平及乳酸清除率对评估病情及预后的价值也受到关注[16-20]。 本研究监测急性颅脑损伤患者血乳酸水平及乳酸清除率，结果显示乳酸正常组患者存活率明显高于乳酸升高组，存活组入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点血乳酸水平均低于死亡组，存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率均明显高于死亡组。提示血乳酸水平高的患者死亡率高，这与高乳酸水平反映组织低灌注、从而继发脑损害、脑细胞死亡等有关。同时死亡组各时间点的乳酸清除率明显低于存活组，我们考虑急性颅脑外伤后患者出现全身炎症反应综合征，进行干预治疗后，患者如果症状得到控制，组织灌注改善，乳酸清除就会增多，而症状无法得到控制，乳酸仍然无法有效清除，患者病情会进一步恶化从而导致患者死亡[21-23]。因此，早期监测动脉血乳酸水平与乳酸清除率能有效评价患者的病情与预后。本研究虽然取得一定的成果，但对于采用何种治疗方案能有效提高血乳酸清除率仍不明确，需在下一步研究中加以完善。
总之，动脉血乳酸水平、乳酸清除率与急性颅脑损伤患者预后密切相关，监测动脉血乳酸水平与乳酸清除率能有效评价患者的病情与预后。
[参考文献]
[1] 陆宝莹. 中西医结合治疗急性颅脑外伤患者的临床对照研究[J]. 医学信息，2015，28（40）：98-99.
[2] 左永波，徐爱民，蔡景五，等. 急诊外科患者死亡原因分析[J]. 临床急诊杂志，2011，12（4）：226-227.
[3] Okorie ON，Dellinger P. Lactate：biomarker and potential therapeutic target[J]. Crit Care Clin，2011，27（2）：229-326.
[4] 赵湛元. 急性颅脑损伤患者凝血功能变化与颅脑损伤严重程度和预后的关系[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17（13）：35-36.
[5] 文晓琴，游涛. 血清泌乳素检测在急性颅脑外伤中的应用[J]. 医学信息，2011，24（10）：6857.
[6] 杨建业，杨先清. 早期高压氧联合依达拉奉治疗颅脑外伤临床疗效观察[J]. 中国医药指南，2011，13（1）：60-61.
[7] 罗恒，王昌适，杨立坚. 血糖变化对急性颅脑外伤患者预后影响的研究[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2008， 5（1）：32-34.
[8] 龚国彪. 外部暴力性急性颅脑损伤院前及院内急救与预后的相关性[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（7）：98.
[9] Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J. Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：An independent predictor of outcome[J]. Am Surg，2009，75（1）：25-29.
[10] 刘俊. 血糖变化对急性颅脑外伤患者预后的影响[J]. 江西医药，2014，49（4）：300-301.
[11] 王孝芳，宋光太，胡居恒，等. 急性颅脑外伤患者血清NSE含量变化及临床意义[J]. 放射免疫学杂志，2009， 22（1）：64-66.
[12] 于丽琴，马星，杨蓉佳. 血乳酸水平和乳酸清除率与急诊病情分层级预后的相关性分析[J]. 中华危重病急救医学，2016，28（4）：339-343.
[13] Polat A，Parlakpinar H，Tasdemir S. Pretective role of aminogumidine on gentamicin-induced Acute renal failure in rats[J]. Act ahistochem，2006，108（5）：365-371.
[14] 師镜峰. 早期血乳酸清除率与重度急性颅脑外伤患者预后的相关性分析[J]. 山西医学杂志，2015，44（9）：1169-1170.
[15] Schulz MK，Wang LP，Tange M，et al. Cerebral microdialysis monitoring determ ination of normal and ischemic cerebralmetabolisms inpatients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg，2000，93（5）：808-814.
[16] Jansen TC，van Bommel J，Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients：A systematic health technology assessment[J]. Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.
[17] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J]. Shock，2009，32（1）：35-39.
[18] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642. [19] Schurr A，Payne RS. Lactate not pyruvate is neuronal aerobic glycolysis end product an in vitro electro physiological study[J]. Neuroscience，2007，147（3）：613-619.
[20] Glenn TC，Martin NA，Horning MAL，et al. Actate：Brain fuel in human traumatic brain injury：A comparison with normal healthy control subjects[J]. Neurotrauma，2015，32（11）：820.
[21] Cardinal Fernndez PA，Olano E，Acosta C，et al. Prognosis value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med Intensiva，2009，33（4）：166-170.
[22] Engstrom M，Schott U，Nordstrom CH，et al. Increased lactate levels impair the coagulation System-a potential contributing factor to progressive hemorrhage after traumatic brain injury[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2006，18（3）：200.
[23] Billeter A，Turina M，Seifert B，et al. Early serum procalcitonin， interleukin-6，and 24-hour lactate clearance：Useful indicators of septic infections in severely traumatized patients[J]. World J Surg，2009，33（3）：558-566.
（收稿日期：2016-12-09）
[关键词] 急性颅脑损伤；血乳酸；乳酸清除率；病情及预后评估
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0015-04
急性颅脑损伤是急诊外科常见的疾病之一，其起病急，病死率高[1-2]。早期判断颅脑损伤患者的病情程度是改善预后的关键[3-4]。以往临床上常采用格拉斯哥评分（GCS）及影像学表现判断急性颅脑损伤的病情及预后，其准确性高，但存在一定的滞后性，往往难以在早期进行判断[5]。本研究通过监测急性颅脑损伤患者血乳酸水平及乳酸清除率，回顾性分析其在早期判断患者病情及预后评估中的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6月～2016年6月期间在我院就诊的急性颅脑损伤患者共74例。入组标准：（1）均有颅脑外伤史，通过CT或MRI确诊颅脑损伤；（2）外伤6 h内；（3）入院时GCS评分3～8分。排除标准：（1）合并其他重要脏器严重损伤；（2）伴有严重的慢性疾病者；（3）需要外科手术或生命体征难以维持者。根据入院时动脉血乳酸水平分为乳酸正常组（动脉血乳酸浓度≤2 mmol/L）33例，乳酸升高组（动脉血乳酸浓度>2 mmol/L）41例。两组性别、年龄、入院时GCS评分等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组入院后均予以常规急性颅脑损伤治疗，包括：心电监护、吸氧、维持血压、水电解质及酸碱平衡，并予以维持脑灌注及营养支持，必要时予以脱水降颅内压等治疗。
1.3 观察指标及检测方法
两组分别在入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h测定动脉血乳酸水平，方法为使用动脉采血针取桡动脉或股动脉动脉血约0.2～0.3 mL送检，检测仪器使用德国GEM Premier血气分析仪。计算血乳酸清除率，血乳酸清除率计算公式为：血乳酸清除率=（入院时血乳酸水平-入院后各个时间段测得的血乳酸水平）/入院时血乳酸水平×100%。观察两组1个月内生存情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组预后情况比较
两组均随访1个月，无失访者，乳酸正常组患者存活率明显高于乳酸升高组，差异有统计学意义（χ2=5.73，P<0.05）。
2.2 存活与死亡患者血乳酸水平及乳酸清除率比较
两组74例，存活55例，死亡19例。存活組患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平均低于入院时（P<0.05），死亡组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h血乳酸水平与入院时比较无差异（P>0.05）。存活组入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点血乳酸水平均低于死亡组（P<0.05或P<0.01）。存活组入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率比较无统计学差异（P>0.05），死亡组入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率比较，无统计学差异（P>0.05），存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率均明显高于死亡组（P<0.05或P <0.01）。
3 讨论
近年来，随着社会经济的发展及交通工具的更新换代，我国颅脑外伤患者逐年增多，其发病率已位列全身外伤的第二位[6]。急性颅脑外伤病情发展迅速，病死率高，如不及时治疗极易遗留并发症，甚至直接威胁患者生命[7-9]。目前临床上对于急性颅脑损伤患者一般采用监测生命体征、维持水电解质及酸碱平衡、止血换药及降低颅内压等治疗，但在治疗过程中疗效仍有限，死亡率仍较高，但过于激进的治疗方案不但浪费医疗资源也会给患者家庭带来严重的经济负担，因此早期评估患者病情，对患者预后进行准确的评估事关重要。
以往，临床对于急性颅脑损伤病情的评估常采用GCS评分或影像学检查，但GCS评分与影像学检查往往只能反映患者当前的病情程度，对疾病进展及预后的评估价值有限。近来临床上有研究发现血糖与血清NSE在评价急性颅脑损伤患者病情及预后中具有一定的价值。刘俊[10]研究发现急性颅脑损伤后血糖>18 mmol/L以上，死亡率高达80%。王孝芳等[11]研究发现血清NSE含量可反映脑细胞损伤的程度。以上检查方法虽然均有一定的价值但均有一定的局限性。血乳酸是提示机体组织灌注及氧供的重要生化指标，以其评价机体组织缺氧情况已得到临床的广泛认可[12]。急性颅脑损伤由于应激反应会导致全身炎症反应从而引起机体凝血功能障碍，出现微循环内形成血栓，从而引起组织缺血、缺氧，使血乳酸合成增多[13-15]。大鼠颅脑损伤模型试验发现损伤的脑组织使用乳酸作为能量来源，其吸收乳酸的浓度是未受伤组织的2.5倍，因此临床上有部分学者认为乳酸水平升高是导致病情恶化的主要原因，乳酸的清除速度与病情的严重程度有关，监测乳酸水平及乳酸清除率对评估病情及预后的价值也受到关注[16-20]。 本研究监测急性颅脑损伤患者血乳酸水平及乳酸清除率，结果显示乳酸正常组患者存活率明显高于乳酸升高组，存活组入院时、入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点血乳酸水平均低于死亡组，存活组患者入院后6 h、入院后24 h、入院后72 h各个时间点乳酸清除率均明显高于死亡组。提示血乳酸水平高的患者死亡率高，这与高乳酸水平反映组织低灌注、从而继发脑损害、脑细胞死亡等有关。同时死亡组各时间点的乳酸清除率明显低于存活组，我们考虑急性颅脑外伤后患者出现全身炎症反应综合征，进行干预治疗后，患者如果症状得到控制，组织灌注改善，乳酸清除就会增多，而症状无法得到控制，乳酸仍然无法有效清除，患者病情会进一步恶化从而导致患者死亡[21-23]。因此，早期监测动脉血乳酸水平与乳酸清除率能有效评价患者的病情与预后。本研究虽然取得一定的成果，但对于采用何种治疗方案能有效提高血乳酸清除率仍不明确，需在下一步研究中加以完善。
总之，动脉血乳酸水平、乳酸清除率与急性颅脑损伤患者预后密切相关，监测动脉血乳酸水平与乳酸清除率能有效评价患者的病情与预后。
[参考文献]
[1] 陆宝莹. 中西医结合治疗急性颅脑外伤患者的临床对照研究[J]. 医学信息，2015，28（40）：98-99.
[2] 左永波，徐爱民，蔡景五，等. 急诊外科患者死亡原因分析[J]. 临床急诊杂志，2011，12（4）：226-227.
[3] Okorie ON，Dellinger P. Lactate：biomarker and potential therapeutic target[J]. Crit Care Clin，2011，27（2）：229-326.
[4] 赵湛元. 急性颅脑损伤患者凝血功能变化与颅脑损伤严重程度和预后的关系[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17（13）：35-36.
[5] 文晓琴，游涛. 血清泌乳素检测在急性颅脑外伤中的应用[J]. 医学信息，2011，24（10）：6857.
[6] 杨建业，杨先清. 早期高压氧联合依达拉奉治疗颅脑外伤临床疗效观察[J]. 中国医药指南，2011，13（1）：60-61.
[7] 罗恒，王昌适，杨立坚. 血糖变化对急性颅脑外伤患者预后影响的研究[J]. 湖南师范大学学报（医学版），2008， 5（1）：32-34.
[8] 龚国彪. 外部暴力性急性颅脑损伤院前及院内急救与预后的相关性[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，19（7）：98.
[9] Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J. Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury：An independent predictor of outcome[J]. Am Surg，2009，75（1）：25-29.
[10] 刘俊. 血糖变化对急性颅脑外伤患者预后的影响[J]. 江西医药，2014，49（4）：300-301.
[11] 王孝芳，宋光太，胡居恒，等. 急性颅脑外伤患者血清NSE含量变化及临床意义[J]. 放射免疫学杂志，2009， 22（1）：64-66.
[12] 于丽琴，马星，杨蓉佳. 血乳酸水平和乳酸清除率与急诊病情分层级预后的相关性分析[J]. 中华危重病急救医学，2016，28（4）：339-343.
[13] Polat A，Parlakpinar H，Tasdemir S. Pretective role of aminogumidine on gentamicin-induced Acute renal failure in rats[J]. Act ahistochem，2006，108（5）：365-371.
[14] 師镜峰. 早期血乳酸清除率与重度急性颅脑外伤患者预后的相关性分析[J]. 山西医学杂志，2015，44（9）：1169-1170.
[15] Schulz MK，Wang LP，Tange M，et al. Cerebral microdialysis monitoring determ ination of normal and ischemic cerebralmetabolisms inpatients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurg，2000，93（5）：808-814.
[16] Jansen TC，van Bommel J，Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients：A systematic health technology assessment[J]. Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.
[17] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J]. Shock，2009，32（1）：35-39.
[18] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642. [19] Schurr A，Payne RS. Lactate not pyruvate is neuronal aerobic glycolysis end product an in vitro electro physiological study[J]. Neuroscience，2007，147（3）：613-619.
[20] Glenn TC，Martin NA，Horning MAL，et al. Actate：Brain fuel in human traumatic brain injury：A comparison with normal healthy control subjects[J]. Neurotrauma，2015，32（11）：820.
[21] Cardinal Fernndez PA，Olano E，Acosta C，et al. Prognosis value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med Intensiva，2009，33（4）：166-170.
[22] Engstrom M，Schott U，Nordstrom CH，et al. Increased lactate levels impair the coagulation System-a potential contributing factor to progressive hemorrhage after traumatic brain injury[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2006，18（3）：200.
[23] Billeter A，Turina M，Seifert B，et al. Early serum procalcitonin， interleukin-6，and 24-hour lactate clearance：Useful indicators of septic infections in severely traumatized patients[J]. World J Surg，2009，33（3）：558-566.
（收稿日期：2016-12-09）