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[摘要]目的：探讨颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术前、术后颞颌关节和咬肌的变化。方法：随机选取颧骨颧弓及下颌角肥大者80例，于术前、术后10天分别做三维CT检查，并对颜面部进行三维测量，采用自身对照进行配对资料t检验。结果：颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后0°指标及60°指标术前术后差异无统计学意义（P>0.05），120°指标及180°指标术前术后差异有统计学意义（P<0.05）；咬肌宽度及厚度术前术后差异有统计学意义（P<0.05）。结论：颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内颞颌关节上间隙及关节后间隙发生了改变，差异有统计学意义但差值较小，颞颌关节的改变仍在其代偿范围内；由于术中部分骨质的去除及咬肌被剥离附着位置发生改变再加上手术操作对咬肌的损伤，咬肌的形态随之改变，短期内咬肌宽厚度较术前增大。
[关键词]颞颌关节；咬肌；三维CT
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0344-04
颧骨颧弓及下颌角肥大是亚裔女性常见的美容问题，由于其脸型脱离黄金分割比1：0.618[1]，不符合东方民族目前以“瓜子脸”、“鹅蛋脸”为美的主流审美观。近些年来，随着审美意识的逐渐提高和整形美容技术的不断进步，人们越来越重视面部的骨骼形态，要求通过颧骨颧弓缩小术联合下颌角截骨磨削术[2]改变面中下部轮廓的整形美容者日渐增多。但是关于截骨整形手术前后颞颌关节间隙及咬肌的变化情况报道尚少。2011年6月～2012年6月，笔者选取在我院就诊的80例整形患者，于术前、术后10天分别做三维CT检查，测量其颞颌关节间隙、咬肌长宽厚度，并观察其手术前后的变化。
1 资料和方法
1.1 研究对象：选定20～35岁咬合关系正常且未接受过截骨整形术的年轻整形患者（术前不存在颞颌关节紊乱）为研究对象，男女不限。于术前、术后10天采用德国西门子64层128排螺旋CT机进行颜面部横断位螺旋扫描，受测者均处于正常闭口位。扫描范围从下颌骨下缘至颞下颌关节窝上方15mm。层厚3mm，层间距0.6mm，电流36mA，电压120kv，标准重建。将二维CT图像传送至3DCT图像处理工作站，进行三维CT重建，用图象分析软件进行3DCT测量，所有测量工作均由同一人员在同一工作站完成。
1.2 定点及测量方法
1.2.1 利用三维螺旋CT高精度测量手段，重建出三维图像进行随意旋转和切割，把三维重建图像、轴位图像、冠状位图像和矢状位图像相结合，精确标定标志点（如图1～2）。
1.2.2 骨性结构测量方法：参考Pullinger[3]定点及测量方法，首先在3DCT横断位层面上选择髁状突长轴最大径的层面，确定髁状突长轴的中点，由此得到髁状突与关节窝在矢状层面上的图像。矢状面测量定点见（如图2）。矢状面线距离测量中以0°和60°表示关节前间隙情况；以60°和120°表示关节上间隙情况；以120°和180°表示关节后间隙情况。
1.2.3 软组织测量方法：咬肌厚度：口角耳屏平面咬肌最厚处厚度；咬肌宽度：口角耳屏平面咬肌最宽处宽度（如图3～4）。
1.3 测量数据处理：用线距离测量和角度测量方法，在80例（160侧）颞下颌关节闭口位（牙尖交错位）进行测量，每个数据重复3次，取平均值。将所得数据资料输入SPSSl0.0软件，采用术前术后自身对照，分别进行配对资料t检验。所有数据资料均采用SPSS 10.0 软件统计处理， 计量数据以平均数±标准差表示， 用t检验其差异性， 检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。
2 实验结果与分析
2.1 三维测量结果：80例（160侧）颞下颌关节闭口位（牙尖交错位）进行3DCT下测量，每个数据重复3次，取平均值（见表1～2）。因上述测量指标为双侧，而且大部分指标左右侧之间差异无统计学意义，故文中仅以左侧为例进行以下阐述。
左侧0°指标术前术后差异无统计学意义（P=0.443>0.05）；左侧60°指标术前术后差异无统计学意义（P=0.749>0.05）；左侧120°指标术前术后差异有统计学意义（P=O.022<0.05）；左侧180°指标术前术后差异有统计学意义（P=0.01<0.05）。据此说明颧骨颧弓缩小术及下颌角截骨整形术后对颞颌关节有一定的影响即关节上间隙及关节后间隙发生了改变，从表1中看出120°指标及180°指标术后间隙值均较术前减小，但是120°指标仅仅由术前的0.2678±0.0892减少至0.2356±0.0590，平均减少了（0.00031±0.087）mm，180°指标与此同理，虽有统计学意义，但是差值较小（见表1）。
左侧咬肌宽度术前术后差异有统计学意义（P=0.036<0.05），左侧咬肌厚度术前术后差异有统计学意义（P=0.004<0.05），咬肌宽度及咬肌厚度均较术前增大。据分析主要是由于颧骨颧弓缩小术及下颌角截骨整形术后咬肌肿胀并未完全消退，同时截骨整形术后咬肌被剥离，咬肌原先附着的下颌角点、颧骨体颧弓位置发生改变（两者间距离变短）， 咬肌重新附着的上下位置也随之变短，进而影响到咬肌的宽厚度（见表2）。
2.2颞颌关节各间隙术前术后比较如图5～6。
2.3 咬肌各测量值术前术后差异如图7～8。
3 讨论
3.1 三维CT测量的优点：三维CT重建技术拥有重建、测量精度高、立体直观等优点[4]，我们可以利用3DCT观察颞下颌关节，可以在人体外获得以前要在体内才能获得的信息。而且该影像可以旋转地显示多个部分的形态和空间位置，还能进行“电子解剖”，把某一部分如髁状突提取出来。除了定性测量外，还能进行空间距离测量、面积测量和角度测量，对颧骨颧弓及下颌角肥大者进行三维CT检查，可以明确而直观的分析患者颜面部形态和结构特征，而且还可以通过调节不同的CT值窗口对软、硬组织进行观察。 3.2颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对颞颌关节的影响：颞颌关节具有精密的解剖结构，任何微小的改变都有可能产生一定的功能异常，同时颞下颌关节又有一定的适应性， 在不超过其代偿能力的前提下，通过其自身的改建能够达到新的平衡[5]。颧骨颧弓及下颌角截骨整形术中，需要去除相当一部分骨质，其范围涉及颧骨颧弓复合体、下颌角、下颌体、颏部甚至下颌升支，同时，部分咬肌、翼内肌等在下颌骨的附丽不可避免地被剥离和改变，其末端附着也随着骨质的去除而上移，咀嚼肌群的平衡关系被打破[6]；另一方面，在手术操作过程中本身也会造成颞下颌关节的近期急性损伤，即颞颌关节的骨组织及其周围软组织的损伤。通过本研究我们发现颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内颞颌关节上间隙及后间隙发生了变化，但术前术后差值较小，关节间隙值都在正常范围内。患者手术后并未出现关节疼痛、弹响、张口困难等症状。因此，我们认为颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内会对颞颌关节产生影响，但对颞颌关节的改变并未超过其代偿能力，颞颌关节可通过自身的协调统一机制和适应性改建来达到新的平衡， 正常地发挥功能。
3.3颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对咬肌的影响：在颧骨颧弓及下颌角整形术中，由于部分骨质的去除及咬肌被剥离附着位置发生改变，咬肌的形态随之改变[7]；同时手术过程中对咬肌的急性损伤造成咬肌的肿胀，使咬肌形态进一步改变。通过本研究可以看出术后10天，咬肌的宽厚较术前增大，说明咬肌形态的恢复需要一个较长的时间。Song等[8]研究发现下颌角切除术后咬肌形态发生改变，并表明在术后24周咬肌形态及肌纤维类型已定型，咬肌体积减小。因此，对面部整形手术效果的评价需待面部软组织形态基本定型后方可定论。
4 小结
颧骨颧弓及下颌角截骨整形短期内会对颞颌关节及咬肌都会产生影响，但在长期的研究随访中，咬肌体积的减小已被多名学者证实[8-10]，而对颞颌关节是否会产生长期影响，需待进一步研究论证。在患者治疗过程中，要坚持理疗热敷配合弹力头套加压以促进面部形态轮廓的早期恢复；为了预防颞颌关节发生不可逆损害并促进其功能恢复， 可适当指导患者加强颌面肌功能训练。
[参考文献]
[1]Ricketts RH.perspective in the clinical application of cephalometrics ：The first fifty years[J].Angle Orthod，1981，51：115.
[2]郭军，常财旺，杨乐，等.下颌角截除并下颌骨外板切除一次成形面下份缩小术[J].中国美容医学，2007，16（11）：1507-1510.
[3]Pullinger A，Hollender L.Variation in condyle fossa relationshion according to different methods of evaluation in tomograms[J].Oral Surg，1986，62：719-727.
[4]赖仁发，周志迎，杨阳等.螺旋CT 三维重建在修复颌面部复杂骨折中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（1）：27-29.
[5]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000：1-25.
[6]Yang DB，Park CG.Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons[J].Aesthetic Plast Surg，1991，15（1）：53-60.
[7]Deguchi M，Iio Y，Kobayashi K，et al. Angle-splitting ostectomy for reducing the width of the lower face[J].Plast Reconstr Surg，1997，99（7）：1831-1839.
[8]Song HS，Park CG.Masseter muscle atrophy after ostectomy of the mandibular angle in rabbits[J].Plast ReconstrSurg，1997，99（1）：51-60.
[9]Lo LJ，Mardini S，Chen YR.Volumetric change of the muscles of mastication fo1lowing resection of mandibular angles：a long-term follow-up[J].Ann Plast Surg，2005，54（6）：615-621.
[10]张丹，杜本军.超声及下颌骨X 射线评估下颌角磨削去骨及隆颏前后的咬肌变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（4）：667-670.
[收稿日期]2012-09-24 [修回日期]2012-12-04
编辑/何志斌
[关键词]颞颌关节；咬肌；三维CT
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0344-04
颧骨颧弓及下颌角肥大是亚裔女性常见的美容问题，由于其脸型脱离黄金分割比1：0.618[1]，不符合东方民族目前以“瓜子脸”、“鹅蛋脸”为美的主流审美观。近些年来，随着审美意识的逐渐提高和整形美容技术的不断进步，人们越来越重视面部的骨骼形态，要求通过颧骨颧弓缩小术联合下颌角截骨磨削术[2]改变面中下部轮廓的整形美容者日渐增多。但是关于截骨整形手术前后颞颌关节间隙及咬肌的变化情况报道尚少。2011年6月～2012年6月，笔者选取在我院就诊的80例整形患者，于术前、术后10天分别做三维CT检查，测量其颞颌关节间隙、咬肌长宽厚度，并观察其手术前后的变化。
1 资料和方法
1.1 研究对象：选定20～35岁咬合关系正常且未接受过截骨整形术的年轻整形患者（术前不存在颞颌关节紊乱）为研究对象，男女不限。于术前、术后10天采用德国西门子64层128排螺旋CT机进行颜面部横断位螺旋扫描，受测者均处于正常闭口位。扫描范围从下颌骨下缘至颞下颌关节窝上方15mm。层厚3mm，层间距0.6mm，电流36mA，电压120kv，标准重建。将二维CT图像传送至3DCT图像处理工作站，进行三维CT重建，用图象分析软件进行3DCT测量，所有测量工作均由同一人员在同一工作站完成。
1.2 定点及测量方法
1.2.1 利用三维螺旋CT高精度测量手段，重建出三维图像进行随意旋转和切割，把三维重建图像、轴位图像、冠状位图像和矢状位图像相结合，精确标定标志点（如图1～2）。
1.2.2 骨性结构测量方法：参考Pullinger[3]定点及测量方法，首先在3DCT横断位层面上选择髁状突长轴最大径的层面，确定髁状突长轴的中点，由此得到髁状突与关节窝在矢状层面上的图像。矢状面测量定点见（如图2）。矢状面线距离测量中以0°和60°表示关节前间隙情况；以60°和120°表示关节上间隙情况；以120°和180°表示关节后间隙情况。
1.2.3 软组织测量方法：咬肌厚度：口角耳屏平面咬肌最厚处厚度；咬肌宽度：口角耳屏平面咬肌最宽处宽度（如图3～4）。
1.3 测量数据处理：用线距离测量和角度测量方法，在80例（160侧）颞下颌关节闭口位（牙尖交错位）进行测量，每个数据重复3次，取平均值。将所得数据资料输入SPSSl0.0软件，采用术前术后自身对照，分别进行配对资料t检验。所有数据资料均采用SPSS 10.0 软件统计处理， 计量数据以平均数±标准差表示， 用t检验其差异性， 检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。
2 实验结果与分析
2.1 三维测量结果：80例（160侧）颞下颌关节闭口位（牙尖交错位）进行3DCT下测量，每个数据重复3次，取平均值（见表1～2）。因上述测量指标为双侧，而且大部分指标左右侧之间差异无统计学意义，故文中仅以左侧为例进行以下阐述。
左侧0°指标术前术后差异无统计学意义（P=0.443>0.05）；左侧60°指标术前术后差异无统计学意义（P=0.749>0.05）；左侧120°指标术前术后差异有统计学意义（P=O.022<0.05）；左侧180°指标术前术后差异有统计学意义（P=0.01<0.05）。据此说明颧骨颧弓缩小术及下颌角截骨整形术后对颞颌关节有一定的影响即关节上间隙及关节后间隙发生了改变，从表1中看出120°指标及180°指标术后间隙值均较术前减小，但是120°指标仅仅由术前的0.2678±0.0892减少至0.2356±0.0590，平均减少了（0.00031±0.087）mm，180°指标与此同理，虽有统计学意义，但是差值较小（见表1）。
左侧咬肌宽度术前术后差异有统计学意义（P=0.036<0.05），左侧咬肌厚度术前术后差异有统计学意义（P=0.004<0.05），咬肌宽度及咬肌厚度均较术前增大。据分析主要是由于颧骨颧弓缩小术及下颌角截骨整形术后咬肌肿胀并未完全消退，同时截骨整形术后咬肌被剥离，咬肌原先附着的下颌角点、颧骨体颧弓位置发生改变（两者间距离变短）， 咬肌重新附着的上下位置也随之变短，进而影响到咬肌的宽厚度（见表2）。
2.2颞颌关节各间隙术前术后比较如图5～6。
2.3 咬肌各测量值术前术后差异如图7～8。
3 讨论
3.1 三维CT测量的优点：三维CT重建技术拥有重建、测量精度高、立体直观等优点[4]，我们可以利用3DCT观察颞下颌关节，可以在人体外获得以前要在体内才能获得的信息。而且该影像可以旋转地显示多个部分的形态和空间位置，还能进行“电子解剖”，把某一部分如髁状突提取出来。除了定性测量外，还能进行空间距离测量、面积测量和角度测量，对颧骨颧弓及下颌角肥大者进行三维CT检查，可以明确而直观的分析患者颜面部形态和结构特征，而且还可以通过调节不同的CT值窗口对软、硬组织进行观察。 3.2颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对颞颌关节的影响：颞颌关节具有精密的解剖结构，任何微小的改变都有可能产生一定的功能异常，同时颞下颌关节又有一定的适应性， 在不超过其代偿能力的前提下，通过其自身的改建能够达到新的平衡[5]。颧骨颧弓及下颌角截骨整形术中，需要去除相当一部分骨质，其范围涉及颧骨颧弓复合体、下颌角、下颌体、颏部甚至下颌升支，同时，部分咬肌、翼内肌等在下颌骨的附丽不可避免地被剥离和改变，其末端附着也随着骨质的去除而上移，咀嚼肌群的平衡关系被打破[6]；另一方面，在手术操作过程中本身也会造成颞下颌关节的近期急性损伤，即颞颌关节的骨组织及其周围软组织的损伤。通过本研究我们发现颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内颞颌关节上间隙及后间隙发生了变化，但术前术后差值较小，关节间隙值都在正常范围内。患者手术后并未出现关节疼痛、弹响、张口困难等症状。因此，我们认为颧骨颧弓及下颌角截骨整形术后短期内会对颞颌关节产生影响，但对颞颌关节的改变并未超过其代偿能力，颞颌关节可通过自身的协调统一机制和适应性改建来达到新的平衡， 正常地发挥功能。
3.3颧骨颧弓缩小联合下颌角截骨术对咬肌的影响：在颧骨颧弓及下颌角整形术中，由于部分骨质的去除及咬肌被剥离附着位置发生改变，咬肌的形态随之改变[7]；同时手术过程中对咬肌的急性损伤造成咬肌的肿胀，使咬肌形态进一步改变。通过本研究可以看出术后10天，咬肌的宽厚较术前增大，说明咬肌形态的恢复需要一个较长的时间。Song等[8]研究发现下颌角切除术后咬肌形态发生改变，并表明在术后24周咬肌形态及肌纤维类型已定型，咬肌体积减小。因此，对面部整形手术效果的评价需待面部软组织形态基本定型后方可定论。
4 小结
颧骨颧弓及下颌角截骨整形短期内会对颞颌关节及咬肌都会产生影响，但在长期的研究随访中，咬肌体积的减小已被多名学者证实[8-10]，而对颞颌关节是否会产生长期影响，需待进一步研究论证。在患者治疗过程中，要坚持理疗热敷配合弹力头套加压以促进面部形态轮廓的早期恢复；为了预防颞颌关节发生不可逆损害并促进其功能恢复， 可适当指导患者加强颌面肌功能训练。
[参考文献]
[1]Ricketts RH.perspective in the clinical application of cephalometrics ：The first fifty years[J].Angle Orthod，1981，51：115.
[2]郭军，常财旺，杨乐，等.下颌角截除并下颌骨外板切除一次成形面下份缩小术[J].中国美容医学，2007，16（11）：1507-1510.
[3]Pullinger A，Hollender L.Variation in condyle fossa relationshion according to different methods of evaluation in tomograms[J].Oral Surg，1986，62：719-727.
[4]赖仁发，周志迎，杨阳等.螺旋CT 三维重建在修复颌面部复杂骨折中的应用[J].中华医学美学美容杂志，2003，9（1）：27-29.
[5]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000：1-25.
[6]Yang DB，Park CG.Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons[J].Aesthetic Plast Surg，1991，15（1）：53-60.
[7]Deguchi M，Iio Y，Kobayashi K，et al. Angle-splitting ostectomy for reducing the width of the lower face[J].Plast Reconstr Surg，1997，99（7）：1831-1839.
[8]Song HS，Park CG.Masseter muscle atrophy after ostectomy of the mandibular angle in rabbits[J].Plast ReconstrSurg，1997，99（1）：51-60.
[9]Lo LJ，Mardini S，Chen YR.Volumetric change of the muscles of mastication fo1lowing resection of mandibular angles：a long-term follow-up[J].Ann Plast Surg，2005，54（6）：615-621.
[10]张丹，杜本军.超声及下颌骨X 射线评估下颌角磨削去骨及隆颏前后的咬肌变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（4）：667-670.
[收稿日期]2012-09-24 [修回日期]2012-12-04
编辑/何志斌