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【摘要】 目的 理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和手術方法。方法 在腹腔镜下解剖2例前列腺癌患者的癌变前列腺，寻找LRP手术的解剖学标志。结果 2例腹腔镜前列腺癌根治术，具有相同的腹腔镜下LRP手术解剖学标志。结论 经腹RLP和腹膜外RLP两种手术无明显差异（P<0.05）。
【关键词】 腹腔镜下LRP手术；应用；解剖学标志
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章编号：1004-7484（2013）-06-2918-01
腹腔镜前列腺癌根治术简称LRP，是发展前景良好的微创根治性前列腺切除技术。由于腹腔镜与常规外科的手术不同，腔镜外科手术的切口普遍窄小，只能在腹腔镜视野中和使用人工手臂间接操作。因此，腹腔镜外科手术缺乏人手触觉、人眼视觉深度感和及时反应能力的优势，使医生的手眼间协调能力差，难以处理复杂手术中的特殊情况，危险性大，并发症率高。
1 材料和方法
1.1 材料 例1，男性，59岁，体形肥胖，长期尿血，PSA10ng/ml，前列腺体积70ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Glaesno评分7分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行ELRP术，保留双侧神经血管束。
例2，男性，62岁，长期排尿困难，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺体积85ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Gleason评分8分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行TLRP术，保留右侧神经血管束。
1.2 方法 研究1例未作盆腔淋巴结清扫术。分析该例男性LRP的录像资料，重点观察腹腔镜下精囊腺、膀胱颈、血管神经束、盆内筋膜、Dnconvillier筋膜、阴茎背深静脉复合体等结构的表现。通过LRP术中的腹腔镜下观察，对比两例前列腺癌根治术的异同，寻找手术各时期的重要的解剖学标志[1]。
2 结 果
切开盆内筋膜和膀胱颈部、离断尿道和耻骨前列腺韧带、处理阴茎背深静脉复合体、打开Denonvillier筋膜、游离前列腺外侧面、切断前列腺蒂、保留神经血管束、分离前列腺尖部、吻合膀胱尿道两种LRP手术阶段不存在明显差异。研究证明，两例前列腺癌的腹腔镜LRP手术具有共同特征，精囊、筋膜键弓、Dneonvillier筋膜和阴茎背深静脉复合体都是腹腔镜下LRP手术的重要解剖学标志。
3 讨 论
目前，国内逐步应用的LRP术还处于初始阶段，急需微创外科手术方面的新解剖学基础理论，进而用以克服腹腔镜下手术的缺陷。因此，研究腹腔镜下前列腺癌根治术的微创解剖学，缩短腹腔镜外科医生、护士学习的时间，降低并发症的发生率，促进我国临床RLP术的进程的发展。
以往的研究，解剖固定尸体标本和新鲜盆腔器官标本，观察前列腺外侧血管CN和NVB的解剖结构，尿道外括约肌上的神经分布，前列腺结构解剖学上的特点，加深理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和方法，有利于早期学习LRP。研究LRP微创解剖学只能在内窥镜下观察分离、切除和显露几个术中阶段和识别、描述结构的定位和毗邻关系，确定手术入路的路标和指南，提供进行RLP术理论性的依据，才能指导RLP术的正确施行。因此，在腹腔镜下观察活体LRP手术使解剖学得研究更真实和具有临床指导、学习和研究的价值[2]。
本次研究两例腹腔镜下的前列腺癌根治术，观察活体状态下经腹RLP和腹膜外RLP两种手术入路，目的在于寻找两种RLP手术的解剖学标志，以便制定RLP手术操作的指南。
由本次解剖学研究可知，LRP的正确实施，必须掌握丰富的开放RRP经验和在腹腔镜下解剖的知识，形成LRP镜下的标志性的解剖学结构，可以缩短手术时间，减少术中、术后并发症的产生，对根治前列腺癌具有重要意义。LRP中的解剖学标志包括精囊、筋膜膜弓、Denonvillier筋膜和阴茎背深静脉复合体。
3.1 精囊 精囊是避免盆从损伤的解剖学标志，是LRP一个重要的解剖学标志。精囊的顶部靠近盆丛的中点，两者之间存在一内在的间隙。精囊和输精管后面有Dneonvliiei前层覆盖，前面有膀肤筋膜前层覆盖。精囊侧面靠近血管常，精囊后表面无血管，精囊前表面存在一条动脉在迪氏筋膜浅层间走行，极易找到精囊和迪氏筋膜后层间的外科平面。解剖时锐性分离精囊表面，避免解剖到外层，不需要进行电凝处理，不要过多游离精囊尖部，锐性切开覆盖精囊的筋膜，保留包裹神经的筋膜应。精囊的后面和侧面有大部分盆丛和主要分支，因此，术中应把精囊作为一个解剖标志，以免损伤盆丛，保护性功能和控尿功能。
3.2 筋膜膜弓 筋膜膜弓是切开盆内筋膜的标志，标志着膀肤和盆壁之间的沟底。筋膜键弓是在镜下呈白色曲线状筋膜增厚部，盆内筋膜返折处，从耻骨前列腺韧带延伸至坐骨。切开盆内筋膜一般沿着筋膜键弓的走行，一直滑到膀肤颈侧筋膜和耻骨前列腺韧带，直至显露前列腺的侧面。筋膜键弓的内侧面一般是切开盆内筋膜标志线的载体。
3.3 Denonvillier筋膜 筋膜是游离前列腺后面、避免NVB损伤和减少阳性手术边缘的标志。在矢状面上看，Denonvillier筋膜呈“V”形。Denonvillie筋膜的前层在镜下呈明亮的白色外观，富含弹性纤维，覆盖精囊后面和前列腺后面，在输精管的精囊部和射精管结合处与前列腺真包膜相融合，后层和直肠系膜相连，覆盖直肠系膜表面，后叶含有较多脂肪。NVB在前列腺的后外侧走行，游离Dneonvillier筋膜前后层间的外斜平面，先后游离前列腺后正中表面和前列腺尖，然后从正中间向两侧分离，不可过度分离，以免损伤NVB。
3.4 阴茎背深静脉复合体 阴茎背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的标志。阴茎背深静脉复合体包括前膜部尿道、列腺尖部、尿道外括约肌、海绵体神经和耻骨前列腺韧带，离断尿道、保护控尿神经、游离前列腺尖部、保留海绵体神经的标志都是阴茎背深静脉复合体附着前列腺膀肤处。否则，很有可能损伤尿道、控尿神经、前列腺尖部、海绵体神经等结构，导致术后小便失禁、ED和阴茎触觉丧失。而背侧静脉丛是RRP的主要出血源，Waihs能及早控制Snaotrini’s静脉丛的出血量，使出血少，保证前列腺尖部精确解剖的基础。所以，处理阴茎背深静脉复合体技术直接影响LRP手术质量。
4 结 论
通过结合医学界先前的经验和研究成果分析2例LRP手术的全过程，研究两种LRP手术的解剖学标志，进而研究腹腔镜前列腺癌根治术应用的差异。研究可知，精囊是避免盆丛损伤的解剖学标志，筋膜键弓是切开盆内筋膜的标志，Dneonvillier筋膜是游离前列腺后面和避免NvB损伤的标志，阴茎背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的重要解剖学标志。
参考文献
[1] 徐可.丁强.夏国伟.孙传玉.腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术[J].上海医学，2010，3（7）：99-100.
[2] 张炜.吕强.顾民.经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志，2010，27（3）：48-49.
【关键词】 腹腔镜下LRP手术；应用；解剖学标志
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.058 文章编号：1004-7484（2013）-06-2918-01
腹腔镜前列腺癌根治术简称LRP，是发展前景良好的微创根治性前列腺切除技术。由于腹腔镜与常规外科的手术不同，腔镜外科手术的切口普遍窄小，只能在腹腔镜视野中和使用人工手臂间接操作。因此，腹腔镜外科手术缺乏人手触觉、人眼视觉深度感和及时反应能力的优势，使医生的手眼间协调能力差，难以处理复杂手术中的特殊情况，危险性大，并发症率高。
1 材料和方法
1.1 材料 例1，男性，59岁，体形肥胖，长期尿血，PSA10ng/ml，前列腺体积70ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Glaesno评分7分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行ELRP术，保留双侧神经血管束。
例2，男性，62岁，长期排尿困难，PSA升高，PSA15ng/ml，前列腺体积85ml，进行B超引导下前列腺系统穿刺活检，确立为TZa期前列腺癌，Gleason评分8分，盆腔CT或MRI和全身骨扫描下不存在前列腺外转移病灶，无淋巴结侵犯。进行TLRP术，保留右侧神经血管束。
1.2 方法 研究1例未作盆腔淋巴结清扫术。分析该例男性LRP的录像资料，重点观察腹腔镜下精囊腺、膀胱颈、血管神经束、盆内筋膜、Dnconvillier筋膜、阴茎背深静脉复合体等结构的表现。通过LRP术中的腹腔镜下观察，对比两例前列腺癌根治术的异同，寻找手术各时期的重要的解剖学标志[1]。
2 结 果
切开盆内筋膜和膀胱颈部、离断尿道和耻骨前列腺韧带、处理阴茎背深静脉复合体、打开Denonvillier筋膜、游离前列腺外侧面、切断前列腺蒂、保留神经血管束、分离前列腺尖部、吻合膀胱尿道两种LRP手术阶段不存在明显差异。研究证明，两例前列腺癌的腹腔镜LRP手术具有共同特征，精囊、筋膜键弓、Dneonvillier筋膜和阴茎背深静脉复合体都是腹腔镜下LRP手术的重要解剖学标志。
3 讨 论
目前，国内逐步应用的LRP术还处于初始阶段，急需微创外科手术方面的新解剖学基础理论，进而用以克服腹腔镜下手术的缺陷。因此，研究腹腔镜下前列腺癌根治术的微创解剖学，缩短腹腔镜外科医生、护士学习的时间，降低并发症的发生率，促进我国临床RLP术的进程的发展。
以往的研究，解剖固定尸体标本和新鲜盆腔器官标本，观察前列腺外侧血管CN和NVB的解剖结构，尿道外括约肌上的神经分布，前列腺结构解剖学上的特点，加深理解解剖性前列腺癌根治术的基本原则和方法，有利于早期学习LRP。研究LRP微创解剖学只能在内窥镜下观察分离、切除和显露几个术中阶段和识别、描述结构的定位和毗邻关系，确定手术入路的路标和指南，提供进行RLP术理论性的依据，才能指导RLP术的正确施行。因此，在腹腔镜下观察活体LRP手术使解剖学得研究更真实和具有临床指导、学习和研究的价值[2]。
本次研究两例腹腔镜下的前列腺癌根治术，观察活体状态下经腹RLP和腹膜外RLP两种手术入路，目的在于寻找两种RLP手术的解剖学标志，以便制定RLP手术操作的指南。
由本次解剖学研究可知，LRP的正确实施，必须掌握丰富的开放RRP经验和在腹腔镜下解剖的知识，形成LRP镜下的标志性的解剖学结构，可以缩短手术时间，减少术中、术后并发症的产生，对根治前列腺癌具有重要意义。LRP中的解剖学标志包括精囊、筋膜膜弓、Denonvillier筋膜和阴茎背深静脉复合体。
3.1 精囊 精囊是避免盆从损伤的解剖学标志，是LRP一个重要的解剖学标志。精囊的顶部靠近盆丛的中点，两者之间存在一内在的间隙。精囊和输精管后面有Dneonvliiei前层覆盖，前面有膀肤筋膜前层覆盖。精囊侧面靠近血管常，精囊后表面无血管，精囊前表面存在一条动脉在迪氏筋膜浅层间走行，极易找到精囊和迪氏筋膜后层间的外科平面。解剖时锐性分离精囊表面，避免解剖到外层，不需要进行电凝处理，不要过多游离精囊尖部，锐性切开覆盖精囊的筋膜，保留包裹神经的筋膜应。精囊的后面和侧面有大部分盆丛和主要分支，因此，术中应把精囊作为一个解剖标志，以免损伤盆丛，保护性功能和控尿功能。
3.2 筋膜膜弓 筋膜膜弓是切开盆内筋膜的标志，标志着膀肤和盆壁之间的沟底。筋膜键弓是在镜下呈白色曲线状筋膜增厚部，盆内筋膜返折处，从耻骨前列腺韧带延伸至坐骨。切开盆内筋膜一般沿着筋膜键弓的走行，一直滑到膀肤颈侧筋膜和耻骨前列腺韧带，直至显露前列腺的侧面。筋膜键弓的内侧面一般是切开盆内筋膜标志线的载体。
3.3 Denonvillier筋膜 筋膜是游离前列腺后面、避免NVB损伤和减少阳性手术边缘的标志。在矢状面上看，Denonvillier筋膜呈“V”形。Denonvillie筋膜的前层在镜下呈明亮的白色外观，富含弹性纤维，覆盖精囊后面和前列腺后面，在输精管的精囊部和射精管结合处与前列腺真包膜相融合，后层和直肠系膜相连，覆盖直肠系膜表面，后叶含有较多脂肪。NVB在前列腺的后外侧走行，游离Dneonvillier筋膜前后层间的外斜平面，先后游离前列腺后正中表面和前列腺尖，然后从正中间向两侧分离，不可过度分离，以免损伤NVB。
3.4 阴茎背深静脉复合体 阴茎背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的标志。阴茎背深静脉复合体包括前膜部尿道、列腺尖部、尿道外括约肌、海绵体神经和耻骨前列腺韧带，离断尿道、保护控尿神经、游离前列腺尖部、保留海绵体神经的标志都是阴茎背深静脉复合体附着前列腺膀肤处。否则，很有可能损伤尿道、控尿神经、前列腺尖部、海绵体神经等结构，导致术后小便失禁、ED和阴茎触觉丧失。而背侧静脉丛是RRP的主要出血源，Waihs能及早控制Snaotrini’s静脉丛的出血量，使出血少，保证前列腺尖部精确解剖的基础。所以，处理阴茎背深静脉复合体技术直接影响LRP手术质量。
4 结 论
通过结合医学界先前的经验和研究成果分析2例LRP手术的全过程，研究两种LRP手术的解剖学标志，进而研究腹腔镜前列腺癌根治术应用的差异。研究可知，精囊是避免盆丛损伤的解剖学标志，筋膜键弓是切开盆内筋膜的标志，Dneonvillier筋膜是游离前列腺后面和避免NvB损伤的标志，阴茎背深静脉复合体是前列腺尖部解剖、膜部尿道的重要解剖学标志。
参考文献
[1] 徐可.丁强.夏国伟.孙传玉.腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术[J].上海医学，2010，3（7）：99-100.
[2] 张炜.吕强.顾民.经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志，2010，27（3）：48-49.