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[摘要]目的：报道足跟皮肤缺损的手术治疗效果和体会。方法：采用以小腿隐神经营养血管和腓肠神经营养血管为蒂设计并切取皮瓣，逆行转移修复足跟部皮肤缺损10例。结果：10例皮瓣中除1例皮瓣远端部分坏死外，其余皮瓣全部成活，7例修复神经者恢复了良好的感觉功能，经随访6个月～4年，皮瓣外形及功能恢复良好，无皮肤破溃病例。结论：小腿皮神经营养血管蒂岛状皮瓣是修复足跟部皮肤缺损的理想方法，该皮瓣具有血供可靠，操作简单，成活率高，部分可恢复感觉功能以及不牺牲知名血管等特点，值得临床推广使用。
[关键词]隐神经营;腓肠神经；皮瓣；足跟
[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）02-0150-02
Operative treatment of the skin defect of heel
FENG Ya-gao,ZHANG Xiang-ning,WEI Bin,LV Zhen-mu,TAO Zhong-sheng,FAN Jia-wen,HUO Fei,LIU Shao-hua
(Department of Hand and Foot Suegery .No.252 hospital of the PLA.BaoDing,HeBei ,China.071000)
Abstract:ObjectiveTo report the clinical result and experience of distally based saphenous nerve and sural nerve nutritional blood vessel Island flap.MethodsDesigned a distally based island saphenous neurovascular flap and sural neurovascular flap , elevated the flap for repairing skin defects on heel in 10 cases.ResultsAll 10 skin flaps were survived completely except one with distant edge become necrosis.ConclusionThis flap has good blood supply and high success rate. The operation is less traumatic and easy to perform, and the chief vessel is undamaged .It is an ideal flap to repair the skin defect of heel,and the method should be used in clinics widely.
Key words:saphenous nerve; sural nerve; neurovascular flap; heel
足跟部软组织缺损的修复一直是临床棘手的问题。从2001年10月～2008年5月，我们应用隐神经和腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复足跟部皮肤缺损10例，取得良好效果，报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组10例，其中男9例，女1例，年龄18～52岁，平均年龄36岁。修复部位：左侧足跟4例，右侧6例。均系外伤后骨及肌腱外露。腓肠神经营养血管皮瓣修复7例，隐神经营养血管皮瓣修复3例；皮瓣最大为16cm×10cm，最小为8cm×6cm。
1.2 皮瓣设计
1.2.1 隐神经营养血管皮瓣：①轴心线：胫骨内侧髁中点与内踝至跟腱中点的连线上,以小腿内侧大隐静脉隐神经作为皮瓣的轴心线 (包含胫后动脉筋膜皮动脉穿支、内踝上动脉穿支及伴行静脉在内 )；②旋转点：皮瓣的旋转轴点位于内踝上4～7cm偏后1～2cm处 ,皮瓣远端可达膝关节；③解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，皮瓣切取范围上界可达膝关节部位，前缘不超过胫骨前缘，后缘不超过小腿后正中线；④旋转弧：皮瓣可逆行旋转修复小腿下1/3、足踝部、足跟部及足内侧软组织缺损。
1.2.2 腓肠神经营养血管皮瓣：①旋转点：以外踝上5cm处为皮瓣逆行转移的旋转点；②轴心线：以外踝与跟腱中点与腘窝中点的连线为皮瓣的中轴线，即腓肠神经及营养血管的体表投影；③解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，皮瓣切取范围上界不超过小腿中上1/3交界以上部位，内外界不超过小腿三头肌的内外缘；④旋转弧：皮瓣可逆行旋转修复小腿下1/3、足踝部及足跟部软组织缺损。
1.3 手术方法：受区彻底清创后，按创面大小设计皮瓣。血管蒂的旋转点位于内外踝上5cm处，以隐神经或腓肠神经及营养血管为中轴线设计皮瓣，其上界不超过小腿中上l/3交界处。于皮瓣近端深筋膜浅层找出浅神经及营养血管、浅静脉，若皮瓣偏离神经血管蒂，可作适当调整。由近端向远端在深筋膜下游离，将神经包含在皮瓣内。皮瓣与蒂部旋转点之间切开皮肤后，以浅神经为中心沿真皮下向两侧分离，蒂宽2～4cm，皮瓣切取范围越大，蒂部宽度也应加大。沿皮瓣设计，在深筋膜下完全游离皮瓣，经明道或皮下隧道转位至受区，若以明道移位，筋膜蒂部可携带1～2cm宽的皮肤，嵌入明道与其两侧皮肤缝合以缓解对蒂部的压力。若术中能找到创面内的神经断端，皮瓣神经与创面近端皮神经相吻合。供区宽小于6 cm者直接缝合供区,其余供区缝合缩小创面后，取中厚皮片移植修复。
1.4 结果：10例皮瓣中除1例皮瓣远端部分坏死，其余皮瓣全部成活。术后皮瓣轻度肿胀。随访6个月～2年，术后足内缘和足外侧皮肤麻木，感觉减退，半年后皮肤麻木区缩小。移位皮瓣色泽、质地、弹性良好，无破溃病例，3例皮瓣蒂部转移后略显臃肿。7例修复神经的病例术后半年均恢复了良好的感觉功能。典型病例如图1、2。
2讨论
1992年Masquelet等[1]通过尸体解剖研究了隐神经、腓浅神经、腓肠神经营养血管与皮肤血供的关系，提出了皮神经岛状皮瓣并临床应用成功。1999年钟世镇等[2]对40 例小腿皮神经节段动脉的观察发现,隐神经有3～6支节段动脉,其外径在1.5～1.7mm,因此可设计成顺行或逆行皮瓣。2000年覃松等[3]通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于过腘窝中间皮动脉，下段由腓动脉肌间隔穿支供血。其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后部皮肤，并与邻近血管构成以营养血管为轴心的纵向(链式)吻合网，故可设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。熊秉刚等[4]采用腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足踝部皮肤组织缺损，取得良好效果。本组10例皮瓣中除1例皮瓣远端部分坏死，其余皮瓣全部成活，术后皮瓣轻度肿胀。充分说明小腿皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血运可靠。关于小腿皮神经营养血管蒂皮瓣的静脉回流问题，一般认为主要是通过深筋膜浅面的静脉网完成，而当血液到达蒂部下方时,则可通过穿支血管的伴行静脉完成回流。尽管小腿浅静脉与皮神经解剖关系密切，但不是皮瓣的主要回流途径。张世民等[5-6]报道术后皮瓣肿胀甚至淤血坏死与浅静脉血倒灌有关；认为浅静脉干对远端蒂皮瓣的静脉回流有不良作用, 而且远端结扎静脉能改善皮瓣静脉回流，减轻皮瓣肿胀。因此在切取超大皮瓣时应将浅静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀。本组1例皮瓣远端部分坏死。其原因可能是皮瓣面积过大，血供不足，静脉回流困难。因此我们认为皮瓣面积超大时，应加宽筋膜蒂，以增加皮瓣血运；同时应尽可能将浅静脉与受区静脉吻合，以增加皮瓣静脉回流，或将浅静脉在旋转点处结扎，防止浅静脉血倒灌，减轻皮瓣瘀血。另外皮瓣的切取时，首先在皮瓣近端显露游离皮神经，然后牵拉神经，使其在皮瓣及蒂部深部潜在隆起，术者用手指触摸，观察神经是否在皮瓣及蒂部中心，并做适当调整。蒂部应至少在2～4cm以上，面积越大，蒂部应加宽，以增加皮瓣血供。旋转点应设计在内外踝上5～7cm处，若周围瘢痕重或旋转角度大时应以明道转移修复创面，以免蒂部受压影响血运。修复创面时，应尽可能将切断的皮神经近端与受区皮神经吻合，以期恢复皮瓣的感觉。
小腿隐神经和腓肠神经解剖恒定，位置表浅，以小腿浅神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣具有手术操作简单、安全可靠、不损伤肢体主要血管、部分病例可恢复感觉功能等优点,是修复足跟皮肤缺损的较理想方法。但该皮瓣切取后需牺牲浅静脉和丧失隐神经和腓肠神经支配区的皮肤感觉是其缺点。
[参考文献]
[1]Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.
[2]钟世镇,徐永清,周长满,等. 皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-39.
[3]覃松，余国荣，陈振光，等．腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J]．中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：130-131．
[4]熊秉刚，谢文伟，姚汉刚，等．腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足踝部皮肤组织缺损[J].中国美容医学，2008，17(3)：335-337.
[5]张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端蒂皮瓣影响的实验研究[J].中华手外科杂志,2003,19(1):36-38
[6]张世民，候春林，徐瑞生，等.浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(2):175-171.
[收稿日期]2008-09-10[修回日期]2008-12-22
编辑/张惠娟
[关键词]隐神经营;腓肠神经；皮瓣；足跟
[中图分类号]R622 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）02-0150-02
Operative treatment of the skin defect of heel
FENG Ya-gao,ZHANG Xiang-ning,WEI Bin,LV Zhen-mu,TAO Zhong-sheng,FAN Jia-wen,HUO Fei,LIU Shao-hua
(Department of Hand and Foot Suegery .No.252 hospital of the PLA.BaoDing,HeBei ,China.071000)
Abstract:ObjectiveTo report the clinical result and experience of distally based saphenous nerve and sural nerve nutritional blood vessel Island flap.MethodsDesigned a distally based island saphenous neurovascular flap and sural neurovascular flap , elevated the flap for repairing skin defects on heel in 10 cases.ResultsAll 10 skin flaps were survived completely except one with distant edge become necrosis.ConclusionThis flap has good blood supply and high success rate. The operation is less traumatic and easy to perform, and the chief vessel is undamaged .It is an ideal flap to repair the skin defect of heel,and the method should be used in clinics widely.
Key words:saphenous nerve; sural nerve; neurovascular flap; heel
足跟部软组织缺损的修复一直是临床棘手的问题。从2001年10月～2008年5月，我们应用隐神经和腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复足跟部皮肤缺损10例，取得良好效果，报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组10例，其中男9例，女1例，年龄18～52岁，平均年龄36岁。修复部位：左侧足跟4例，右侧6例。均系外伤后骨及肌腱外露。腓肠神经营养血管皮瓣修复7例，隐神经营养血管皮瓣修复3例；皮瓣最大为16cm×10cm，最小为8cm×6cm。
1.2 皮瓣设计
1.2.1 隐神经营养血管皮瓣：①轴心线：胫骨内侧髁中点与内踝至跟腱中点的连线上,以小腿内侧大隐静脉隐神经作为皮瓣的轴心线 (包含胫后动脉筋膜皮动脉穿支、内踝上动脉穿支及伴行静脉在内 )；②旋转点：皮瓣的旋转轴点位于内踝上4～7cm偏后1～2cm处 ,皮瓣远端可达膝关节；③解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，皮瓣切取范围上界可达膝关节部位，前缘不超过胫骨前缘，后缘不超过小腿后正中线；④旋转弧：皮瓣可逆行旋转修复小腿下1/3、足踝部、足跟部及足内侧软组织缺损。
1.2.2 腓肠神经营养血管皮瓣：①旋转点：以外踝上5cm处为皮瓣逆行转移的旋转点；②轴心线：以外踝与跟腱中点与腘窝中点的连线为皮瓣的中轴线，即腓肠神经及营养血管的体表投影；③解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，皮瓣切取范围上界不超过小腿中上1/3交界以上部位，内外界不超过小腿三头肌的内外缘；④旋转弧：皮瓣可逆行旋转修复小腿下1/3、足踝部及足跟部软组织缺损。
1.3 手术方法：受区彻底清创后，按创面大小设计皮瓣。血管蒂的旋转点位于内外踝上5cm处，以隐神经或腓肠神经及营养血管为中轴线设计皮瓣，其上界不超过小腿中上l/3交界处。于皮瓣近端深筋膜浅层找出浅神经及营养血管、浅静脉，若皮瓣偏离神经血管蒂，可作适当调整。由近端向远端在深筋膜下游离，将神经包含在皮瓣内。皮瓣与蒂部旋转点之间切开皮肤后，以浅神经为中心沿真皮下向两侧分离，蒂宽2～4cm，皮瓣切取范围越大，蒂部宽度也应加大。沿皮瓣设计，在深筋膜下完全游离皮瓣，经明道或皮下隧道转位至受区，若以明道移位，筋膜蒂部可携带1～2cm宽的皮肤，嵌入明道与其两侧皮肤缝合以缓解对蒂部的压力。若术中能找到创面内的神经断端，皮瓣神经与创面近端皮神经相吻合。供区宽小于6 cm者直接缝合供区,其余供区缝合缩小创面后，取中厚皮片移植修复。
1.4 结果：10例皮瓣中除1例皮瓣远端部分坏死，其余皮瓣全部成活。术后皮瓣轻度肿胀。随访6个月～2年，术后足内缘和足外侧皮肤麻木，感觉减退，半年后皮肤麻木区缩小。移位皮瓣色泽、质地、弹性良好，无破溃病例，3例皮瓣蒂部转移后略显臃肿。7例修复神经的病例术后半年均恢复了良好的感觉功能。典型病例如图1、2。
2讨论
1992年Masquelet等[1]通过尸体解剖研究了隐神经、腓浅神经、腓肠神经营养血管与皮肤血供的关系，提出了皮神经岛状皮瓣并临床应用成功。1999年钟世镇等[2]对40 例小腿皮神经节段动脉的观察发现,隐神经有3～6支节段动脉,其外径在1.5～1.7mm,因此可设计成顺行或逆行皮瓣。2000年覃松等[3]通过解剖证实腓肠神经营养血管上段主要来源于过腘窝中间皮动脉，下段由腓动脉肌间隔穿支供血。其营养血管不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后部皮肤，并与邻近血管构成以营养血管为轴心的纵向(链式)吻合网，故可设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。熊秉刚等[4]采用腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足踝部皮肤组织缺损，取得良好效果。本组10例皮瓣中除1例皮瓣远端部分坏死，其余皮瓣全部成活，术后皮瓣轻度肿胀。充分说明小腿皮神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血运可靠。关于小腿皮神经营养血管蒂皮瓣的静脉回流问题，一般认为主要是通过深筋膜浅面的静脉网完成，而当血液到达蒂部下方时,则可通过穿支血管的伴行静脉完成回流。尽管小腿浅静脉与皮神经解剖关系密切，但不是皮瓣的主要回流途径。张世民等[5-6]报道术后皮瓣肿胀甚至淤血坏死与浅静脉血倒灌有关；认为浅静脉干对远端蒂皮瓣的静脉回流有不良作用, 而且远端结扎静脉能改善皮瓣静脉回流，减轻皮瓣肿胀。因此在切取超大皮瓣时应将浅静脉干远端结扎，以减轻术后皮瓣肿胀。本组1例皮瓣远端部分坏死。其原因可能是皮瓣面积过大，血供不足，静脉回流困难。因此我们认为皮瓣面积超大时，应加宽筋膜蒂，以增加皮瓣血运；同时应尽可能将浅静脉与受区静脉吻合，以增加皮瓣静脉回流，或将浅静脉在旋转点处结扎，防止浅静脉血倒灌，减轻皮瓣瘀血。另外皮瓣的切取时，首先在皮瓣近端显露游离皮神经，然后牵拉神经，使其在皮瓣及蒂部深部潜在隆起，术者用手指触摸，观察神经是否在皮瓣及蒂部中心，并做适当调整。蒂部应至少在2～4cm以上，面积越大，蒂部应加宽，以增加皮瓣血供。旋转点应设计在内外踝上5～7cm处，若周围瘢痕重或旋转角度大时应以明道转移修复创面，以免蒂部受压影响血运。修复创面时，应尽可能将切断的皮神经近端与受区皮神经吻合，以期恢复皮瓣的感觉。
小腿隐神经和腓肠神经解剖恒定，位置表浅，以小腿浅神经营养血管为蒂的逆行岛状筋膜皮瓣具有手术操作简单、安全可靠、不损伤肢体主要血管、部分病例可恢复感觉功能等优点,是修复足跟皮肤缺损的较理想方法。但该皮瓣切取后需牺牲浅静脉和丧失隐神经和腓肠神经支配区的皮肤感觉是其缺点。
[参考文献]
[1]Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.
[2]钟世镇,徐永清,周长满,等. 皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37-39.
[3]覃松，余国荣，陈振光，等．腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J]．中国临床解剖学杂志，2000，18(2)：130-131．
[4]熊秉刚，谢文伟，姚汉刚，等．腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足踝部皮肤组织缺损[J].中国美容医学，2008，17(3)：335-337.
[5]张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端蒂皮瓣影响的实验研究[J].中华手外科杂志,2003,19(1):36-38
[6]张世民，候春林，徐瑞生，等.浅静脉干对四肢远端蒂皮瓣作用的实验研究[J].中国临床解剖学杂志,2001,19(2):175-171.
[收稿日期]2008-09-10[修回日期]2008-12-22
编辑/张惠娟