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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0197-02
脑卒中发病急骤，恢复较慢且遗留不同程度的功能障碍。在脑卒中的诊断治疗水平迅速提高，极大提高病人存活率的同时，80%的存活者有不同程度的功能障碍，严重影响病人的工作、生活能力，并增加了家庭和社会的负担。通过感觉运动输入，打破或抑制异常的运动模式，建立分离、协调的运动模式的强化康复护理训练，使病人运动功能的恢复和生活能力的提高取得了良好效果。因此，脑卒中偏瘫早期的康复护理有重要意义。现报告如下。
1 临床资料
对我科2011.9——2012.9住院的37例脑卒中患者进行康复治疗护理（意识障碍及严重痴呆者除外）。经颅脑CT或MRI确诊脑出血16例，脑梗死21例。女14例，男23例，年龄42——78岁，平均年龄62岁，均系首次发病，发病即日住院，均有不同程度肢体活动障碍，住院时间15——43天。
2 康复护理训练方法
2.1 病情早期。采用床上健侧卧位，每2h翻身一次，预防或减轻上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲；预防下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂、内翻、痉挛等异常模式出现和加重。
2.2 良肢位的保持。良肢位，是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运功而设计的一种治疗体位。要求患侧上肢处于伸展位——将整个上肢放在一个枕头上，肩外展50°，内旋15°，屈40°，肘腕、手指诸关节均伸展。下肢为屈曲位——髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，背屈90°，伸髋、膝，足下放置垫袋，防止髋内、外旋。可用软枕帮助，无论仰卧位或侧卧位均应注意。
2.3 在无进行性卒中发生，生命体征稳定后48h，关键偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进的进行。（1）肢体康复训练。对患侧肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动，主动辅助运动；借助滚筒、沙磨板等器具进行上肢分离运动及控制能力训练、下肢的床上桥式运动，同时训练健侧肢体；（2）翻身训练。协助病人向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过度到主动运动；（3）坐位、立位平衡训练；（4）步行及上下楼梯的训练。
2.4 按摩和被动运动。对肢体进行按摩，尤其要注意患侧手肩、下肢的按摩，达到有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎，促进患侧肢体功能恢复。按摩应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性的按摩，使其放松。按摩后，进行各关节的被动活动，先大关节，后小关节，做髋关节和肘关节活动时，注意手法柔和，活动幅度不宜过大，应小于或等于90°，以免发生骨化性肌炎。在体力允许的情况下，患者自我按摩效果更好。
2.5 体位转移和平衡训练。早期在床上练习翻身，开始先做双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能进行翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位。为了预防体位性低血压，床头的高度应 逐渐抬高。脑梗死发病后2周，脑出血发病后4周可以开始进行这项练习。先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起，从需要帮助到独立坐起。之后两腿下垂，坐在床边，进行坐位平衡训练，一周后可下地坐椅，能维持10min，可进行站位平衡、迈步和上下台阶训练。
2.6 日常生活能力训练。指导病人进行手的技巧性、四肢的精细协调训练，鼓励患者利用健手或健手带动患手进行洗脸、刷牙、吃饭、更衣，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。
2.7 肌肉松弛训练。以心理疏导和被动活动的方式，缓解肌肉紧张。
2.8 作业疗法。让患者用手指快速指鼻，或手指互相对指、拍手、画图、写字、翻纸牌等加强手的精细、协调、控制能力的训练。
2.9 心理康复护理。根据病人心理的不同阶段给予疏导、支持、鼓励，指导家属、同事对病人进行宽慰，树立力所能及的生活目标，使其在良好的情绪中积极主动锻炼。
3 护理体会
37例患者在住院时即发病，早期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系。经平均35天治疗及 康复后取得明显疗效。肢体运动功能明显提高，步行恢复率达58%，坐位站位88%达到平衡，且康复训练越早效果越明显。住院期间，治疗的同时进行康复训练，并发症如肩手综合征，肌萎缩，关节痛，压疮等明显降低，对出院后的继续康复大有帮助。另外，患者突然发病，处于身体残疾后的震惊、否定阶段，对康复欲望强烈，家属、同事及单位各方面的全力支持加上患者本人的积极努力，实施早期康复训练治疗更易达到良好的效果。结果显示，康复护理训练对偏瘫肢体的运动功能和日常生活能力的提高有明显促进作用。
4 讨论
脑卒中后中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。康复护理训练促进了代偿和重组的产生。
早期的康复护理训练以给病人静态的、被动的抗痉挛体位治疗为主。采用被动患肢活动的刺激方式，一方面增强了患侧的感觉刺激输入，降低了病人对偏瘫肢体忽略现象。另一方面，通过对偏瘫肢体、关节的无痛范围的活动，即防止关节活动范围低下，又促进患肢的血液循环。同时对健侧肢体的训练，促进了其对患侧肢体恢复的影响。通过反复进行翻身、坐位、立位、步行训练，输入正确的运动模式，經传入、传出冲动的反复刺激，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用。从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式。经过日常生活运动训练，促进了随意地、协调的、分离的正常运动模式的建立，为整体功能恢复创造了有利条件。
心理防御机制作用，直接影响着康复成效。当病人处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，这时神经肌肉调节达到最佳状态。因此，应通过心理疏导改善和消除心理障碍，增强病人对康复的信心。
本组资料结果表明，早期采取积极地、正确的康复护理训练，是提高脑卒中偏瘫病人生活质量的有力保证。
脑卒中发病急骤，恢复较慢且遗留不同程度的功能障碍。在脑卒中的诊断治疗水平迅速提高，极大提高病人存活率的同时，80%的存活者有不同程度的功能障碍，严重影响病人的工作、生活能力，并增加了家庭和社会的负担。通过感觉运动输入，打破或抑制异常的运动模式，建立分离、协调的运动模式的强化康复护理训练，使病人运动功能的恢复和生活能力的提高取得了良好效果。因此，脑卒中偏瘫早期的康复护理有重要意义。现报告如下。
1 临床资料
对我科2011.9——2012.9住院的37例脑卒中患者进行康复治疗护理（意识障碍及严重痴呆者除外）。经颅脑CT或MRI确诊脑出血16例，脑梗死21例。女14例，男23例，年龄42——78岁，平均年龄62岁，均系首次发病，发病即日住院，均有不同程度肢体活动障碍，住院时间15——43天。
2 康复护理训练方法
2.1 病情早期。采用床上健侧卧位，每2h翻身一次，预防或减轻上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲；预防下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂、内翻、痉挛等异常模式出现和加重。
2.2 良肢位的保持。良肢位，是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运功而设计的一种治疗体位。要求患侧上肢处于伸展位——将整个上肢放在一个枕头上，肩外展50°，内旋15°，屈40°，肘腕、手指诸关节均伸展。下肢为屈曲位——髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，背屈90°，伸髋、膝，足下放置垫袋，防止髋内、外旋。可用软枕帮助，无论仰卧位或侧卧位均应注意。
2.3 在无进行性卒中发生，生命体征稳定后48h，关键偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进的进行。（1）肢体康复训练。对患侧肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动，主动辅助运动；借助滚筒、沙磨板等器具进行上肢分离运动及控制能力训练、下肢的床上桥式运动，同时训练健侧肢体；（2）翻身训练。协助病人向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过度到主动运动；（3）坐位、立位平衡训练；（4）步行及上下楼梯的训练。
2.4 按摩和被动运动。对肢体进行按摩，尤其要注意患侧手肩、下肢的按摩，达到有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎，促进患侧肢体功能恢复。按摩应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性的按摩，使其放松。按摩后，进行各关节的被动活动，先大关节，后小关节，做髋关节和肘关节活动时，注意手法柔和，活动幅度不宜过大，应小于或等于90°，以免发生骨化性肌炎。在体力允许的情况下，患者自我按摩效果更好。
2.5 体位转移和平衡训练。早期在床上练习翻身，开始先做双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能进行翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位。为了预防体位性低血压，床头的高度应 逐渐抬高。脑梗死发病后2周，脑出血发病后4周可以开始进行这项练习。先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起，从需要帮助到独立坐起。之后两腿下垂，坐在床边，进行坐位平衡训练，一周后可下地坐椅，能维持10min，可进行站位平衡、迈步和上下台阶训练。
2.6 日常生活能力训练。指导病人进行手的技巧性、四肢的精细协调训练，鼓励患者利用健手或健手带动患手进行洗脸、刷牙、吃饭、更衣，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。
2.7 肌肉松弛训练。以心理疏导和被动活动的方式，缓解肌肉紧张。
2.8 作业疗法。让患者用手指快速指鼻，或手指互相对指、拍手、画图、写字、翻纸牌等加强手的精细、协调、控制能力的训练。
2.9 心理康复护理。根据病人心理的不同阶段给予疏导、支持、鼓励，指导家属、同事对病人进行宽慰，树立力所能及的生活目标，使其在良好的情绪中积极主动锻炼。
3 护理体会
37例患者在住院时即发病，早期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系。经平均35天治疗及 康复后取得明显疗效。肢体运动功能明显提高，步行恢复率达58%，坐位站位88%达到平衡，且康复训练越早效果越明显。住院期间，治疗的同时进行康复训练，并发症如肩手综合征，肌萎缩，关节痛，压疮等明显降低，对出院后的继续康复大有帮助。另外，患者突然发病，处于身体残疾后的震惊、否定阶段，对康复欲望强烈，家属、同事及单位各方面的全力支持加上患者本人的积极努力，实施早期康复训练治疗更易达到良好的效果。结果显示，康复护理训练对偏瘫肢体的运动功能和日常生活能力的提高有明显促进作用。
4 讨论
脑卒中后中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。康复护理训练促进了代偿和重组的产生。
早期的康复护理训练以给病人静态的、被动的抗痉挛体位治疗为主。采用被动患肢活动的刺激方式，一方面增强了患侧的感觉刺激输入，降低了病人对偏瘫肢体忽略现象。另一方面，通过对偏瘫肢体、关节的无痛范围的活动，即防止关节活动范围低下，又促进患肢的血液循环。同时对健侧肢体的训练，促进了其对患侧肢体恢复的影响。通过反复进行翻身、坐位、立位、步行训练，输入正确的运动模式，經传入、传出冲动的反复刺激，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用。从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式。经过日常生活运动训练，促进了随意地、协调的、分离的正常运动模式的建立，为整体功能恢复创造了有利条件。
心理防御机制作用，直接影响着康复成效。当病人处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，这时神经肌肉调节达到最佳状态。因此，应通过心理疏导改善和消除心理障碍，增强病人对康复的信心。
本组资料结果表明，早期采取积极地、正确的康复护理训练，是提高脑卒中偏瘫病人生活质量的有力保证。