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2007年可以称得上是中国医疗体制改革的分水岭。正是这一年，中国政府公开表示确保每个公民能够享受基础医疗是政府的基本责任。2007年第十七届中共代表大会上，卫生部副部长高强提出，医疗卫生体制改革提上日程并做出关于医疗体制改革的承诺：到2020年，无论是城市或农村的中国人都会享受到基础医疗保障和健康服务。
值得称道的是，在2007年初，协调小组委托包括世界卫生组织，世界银行在内的7家国内外研究机构为医疗体制改革制订方案。由国家15个部委组成的高层协调小组作为一个平台，各部委分担相关职责，在方案中做出选择。2007年10月份，政府宣布，目前已制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架，需要征求社会各方意见。
社会各界和公众对政府为基础医疗建设投入更多资金，以及全面覆盖的医疗保险及医疗质量监控体系充满期望。药品的安全性问题带来的巨大挑战，利益驱动下的医患矛盾，医疗费用导致的贫困等问题将会成为历史。
近期，启动农村人口和城市非正规劳动力的健康保险，表明政府已经开始行动了。在2005年到2007年间，合作医疗计划从覆盖中国农村人口的不到24%，扩展到约80%。
为了把新的承诺变为现实，政府需要面对纷繁复杂的挑战，包括医疗体系中的资金流方向，激励机制和医疗能力等问题。此外，解决上述三个问题将涉及到需要解决中国的管理体制和公共资金等一系列复杂问题。
在过去的三十年中，实用主义的政策在中国取得经济发展和摆脱穷困方面起着核心作用，中国医疗体系进步的程度举世瞩目。到2005年止，人均期望寿命达到了72.4岁。与中等收入国家相比,孕产妇死亡率下降到万分之4.77，婴儿死亡率降到千分之19。
体系存在缺陷
中国不同地区之间人群健康指数的差异一直在加大。人均期望寿命位居前五名的城市与后五名的城市之间的差距有十余年之多。不发达省市出生的孩子五岁前的死亡率是沿海城市出生孩子的7倍。
除了社会经济发展制约，这些不断升高的差异还有一部分原因可以溯及到中国的医疗体系。在过去的三十年中，在大城市可以享受到训练有素的专家和先进的医疗设备。然而，对中国大部分人口来说，哪怕是寻求一个非专业医院提供的简单医疗护理，如高血压的早期治疗，通常都要自掏腰包。据统计，因疾病发生的医疗支出是导致穷困的最直接原因。
中国医疗服务在财政上的障碍大部分与两个因素有关。第一，医疗服务的成本和价格已经涨到了需要警戒的比率，大部分是因为医疗服务提供者支付体系和管理体系的缺陷所导致的。第二，大部分的中国人口完全依靠自掏腰包为医疗服务买单。2005年，纯自付费用占到总体医疗支出的大约55%，在农村这一比率高达90%。尽管这个比率由于农村合作医疗计划的扩展将有可能降低，缺乏保险体系已迫使农村家庭不得不攒钱防病。
另一个重要挑战是关于医疗的安全和质量。人们关心基础医疗的安全，包括不安全的药品和不适当的选择和实行治疗手段。医疗机构扭曲的激励机制和不过硬的技术难辞其咎。
政府在公共医疗服务提供和基本临床保健方面投入的资源太少。在中国，政府预算只占医疗总支出的17%（相比之下，美国是40%）。政府资源的利用方式不公平且低效。有约80%的政府医疗支出花在城市（大部分直接给了特定的医院），只使20%的中国人受益。地方政府承担着大量提供公共服务资金的责任，但他们未给医疗卫生留下足够需要的资源。
患者直接付给医疗机构医疗服务费的方式鼓励了医疗机构借此提高收入以支付工资和其他运营成本。总体的公共医疗资金不足迫使医疗机构专注于提供高利润的而不是提供成本效益的医疗服务。过度收费、滥用诊断和处方开不必要的药品的事件时常见诸报端。由于天然的医患之间的信息不对称，患者在判断医疗的适当性、费用、有效性和质量方面处于弱势地位。
医疗机构体系和医务人员也存在低效和差异问题。许多机构，如健康中心、家庭计划中心和其他垂直相关的机构，由于职能交叉重迭未能充分发挥自身的作用。尽管中国相关的合格医务人员的规模已经达到了新加坡和韩国的水平，然而分布却非常不均匀。广大农村地区的医疗机构人员众多，然而，他们大多没有受到与其职称和头衔相符的正规培训。
政府管理、监督和执行的组织结构和能力薄弱。医疗体系中的各方无需面对责任和约束，这样薄弱的管理令人担忧。比如医院、制药厂、门诊部都在从事着积极的商业行为，与它们自身的公有制、提供公共服务和产品的职责极不相称。
在中国医学领域取得巨大进步的背景下，制药方面却存在着扭曲的激励机制和薄弱的管理。1980年至2005年之间，中国制药领域以每年平均15%的比率增长。国内制造商的生产能力飙升。大部分在国际市场销售的药品，在中国也能买到。然而，便宜且有效的药却被认为是无利可图的。调查显示，这些药患者买不到。相反，医院趋向于经营自己的药厂，他们生产的许多药和医疗设备是当地未受管制的无牌产品。
这些体制上的问题表明，如果没有一个统一而全面的医疗体制改革，在医疗上更多的额外投入也不能达到预期的效果。另外，中国的医疗体制问题最终与现存的中国整体公共财政和管理制度相关。政府各层之间财政收入和职责分配高度不均衡，分配机制无法支持政府执行那些需要优先解决的事项。
寻找治病良方
近来，中国经历了一场关于医疗体制改革的学术和公众的大辩论。可以清楚地看到，中国政府正在广开言路，集思广益，探索前进的路。热烈的激变可以分成两个阵营，一方主张 “市场导向改革”，另一方主张“政府导向改革”。
强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，即使医疗服务大部分由总税收提供资金，由单一的政府机构采购，也不会影响市场机制，比如其中所包含的竞争机制发挥作用。政府税收和个人保险计划是两种不同的筹资方式，每一种都能与综合的公共服务系统或合同服务系统相组合。政府要保证适当加强监督的作用，无需考虑医疗机构和资金计划的性质。
另外，医疗体制改革的成功更多取决于一致性和与医疗体制运行中对有关细节的关注，而不是理论基础。研究表明，所有者的性质并不是影响其所提供医疗服务质量的关键因素。而医疗服务的激励、能力、有效性、适当性、质量和价格与谁来付钱、如何监管以及是否问责机制高度相关。
中国医疗体制改革的关键是什么呢？改革首先应当确定人人覆盖的基本医疗服务的内容。接下来政府需要满足完成基本医疗服务的内容所需的条件，并要求各地政府遵照执行。改革需要政府提高基础医疗投入和通过公共财政发展合适的筹资渠道及提供支付体系，在全国以公平有效的方式提供这些基本的医疗服务。
人人享受医疗，意味着让穷困的人免费，不穷困的人最多支付20%的自付费用。为实现这样程度的保护，需要重视源于税收的资金投入。由于中国大部分人口都是在农村或在非正式的劳动力市场，无形中给收取保险费带来了难度。
为校正体制中存在的不正当的激励机制，改革需要改变由患者付费的方式。合格的代理机构（不论是政府机构或负责保险激励计划的机构）需要作为一个有效的医疗服务采购者，直接参与和监督医疗机构在缔约、预付及退还、有效性、效率性和医疗服务的质量方面的管理。
为了提高医疗机构的服务，改革需要把每个层次医疗机构的功能（包括医疗服务提供的范围）技术、人力进行标准化，使医疗机构的体系结构最优化，提高医疗机构的责任感。国家需出台方针把治疗过程标准化，诊断和中西药使用合理化，还需要创新的激励机制来吸引和保持合格的医务人员到贫困地区工作。
在改革过程中，政府需要朝着获取信任和克服利益冲突的方向努力工作。这将会把医疗改革定位在一个更广泛的系列改革中，其中将会包括政府系统内部的各级政府间的调配职责和资源的改革，公共领域的系统改革，退休金改革，财政管理改革和国家在监管公共事业方面职责的进一步的转变。
展望未来，对中国医疗体制的改革辩论，中国的改革战略需要深化以及扩大它的焦点。政府的面临的主要挑战将会是在不考虑特定的部门和集团利益的条件下设计改革方案。最终，部委间、机构间及政府各级间的职责分工应当遵循出台的医疗体制改革方案，而不是抑制它。
（选自2007年11月《远东经济评论》梁振东编译）
值得称道的是，在2007年初，协调小组委托包括世界卫生组织，世界银行在内的7家国内外研究机构为医疗体制改革制订方案。由国家15个部委组成的高层协调小组作为一个平台，各部委分担相关职责，在方案中做出选择。2007年10月份，政府宣布，目前已制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架，需要征求社会各方意见。
社会各界和公众对政府为基础医疗建设投入更多资金，以及全面覆盖的医疗保险及医疗质量监控体系充满期望。药品的安全性问题带来的巨大挑战，利益驱动下的医患矛盾，医疗费用导致的贫困等问题将会成为历史。
近期，启动农村人口和城市非正规劳动力的健康保险，表明政府已经开始行动了。在2005年到2007年间，合作医疗计划从覆盖中国农村人口的不到24%，扩展到约80%。
为了把新的承诺变为现实，政府需要面对纷繁复杂的挑战，包括医疗体系中的资金流方向，激励机制和医疗能力等问题。此外，解决上述三个问题将涉及到需要解决中国的管理体制和公共资金等一系列复杂问题。
在过去的三十年中，实用主义的政策在中国取得经济发展和摆脱穷困方面起着核心作用，中国医疗体系进步的程度举世瞩目。到2005年止，人均期望寿命达到了72.4岁。与中等收入国家相比,孕产妇死亡率下降到万分之4.77，婴儿死亡率降到千分之19。
体系存在缺陷
中国不同地区之间人群健康指数的差异一直在加大。人均期望寿命位居前五名的城市与后五名的城市之间的差距有十余年之多。不发达省市出生的孩子五岁前的死亡率是沿海城市出生孩子的7倍。
除了社会经济发展制约，这些不断升高的差异还有一部分原因可以溯及到中国的医疗体系。在过去的三十年中，在大城市可以享受到训练有素的专家和先进的医疗设备。然而，对中国大部分人口来说，哪怕是寻求一个非专业医院提供的简单医疗护理，如高血压的早期治疗，通常都要自掏腰包。据统计，因疾病发生的医疗支出是导致穷困的最直接原因。
中国医疗服务在财政上的障碍大部分与两个因素有关。第一，医疗服务的成本和价格已经涨到了需要警戒的比率，大部分是因为医疗服务提供者支付体系和管理体系的缺陷所导致的。第二，大部分的中国人口完全依靠自掏腰包为医疗服务买单。2005年，纯自付费用占到总体医疗支出的大约55%，在农村这一比率高达90%。尽管这个比率由于农村合作医疗计划的扩展将有可能降低，缺乏保险体系已迫使农村家庭不得不攒钱防病。
另一个重要挑战是关于医疗的安全和质量。人们关心基础医疗的安全，包括不安全的药品和不适当的选择和实行治疗手段。医疗机构扭曲的激励机制和不过硬的技术难辞其咎。
政府在公共医疗服务提供和基本临床保健方面投入的资源太少。在中国，政府预算只占医疗总支出的17%（相比之下，美国是40%）。政府资源的利用方式不公平且低效。有约80%的政府医疗支出花在城市（大部分直接给了特定的医院），只使20%的中国人受益。地方政府承担着大量提供公共服务资金的责任，但他们未给医疗卫生留下足够需要的资源。
患者直接付给医疗机构医疗服务费的方式鼓励了医疗机构借此提高收入以支付工资和其他运营成本。总体的公共医疗资金不足迫使医疗机构专注于提供高利润的而不是提供成本效益的医疗服务。过度收费、滥用诊断和处方开不必要的药品的事件时常见诸报端。由于天然的医患之间的信息不对称，患者在判断医疗的适当性、费用、有效性和质量方面处于弱势地位。
医疗机构体系和医务人员也存在低效和差异问题。许多机构，如健康中心、家庭计划中心和其他垂直相关的机构，由于职能交叉重迭未能充分发挥自身的作用。尽管中国相关的合格医务人员的规模已经达到了新加坡和韩国的水平，然而分布却非常不均匀。广大农村地区的医疗机构人员众多，然而，他们大多没有受到与其职称和头衔相符的正规培训。
政府管理、监督和执行的组织结构和能力薄弱。医疗体系中的各方无需面对责任和约束，这样薄弱的管理令人担忧。比如医院、制药厂、门诊部都在从事着积极的商业行为，与它们自身的公有制、提供公共服务和产品的职责极不相称。
在中国医学领域取得巨大进步的背景下，制药方面却存在着扭曲的激励机制和薄弱的管理。1980年至2005年之间，中国制药领域以每年平均15%的比率增长。国内制造商的生产能力飙升。大部分在国际市场销售的药品，在中国也能买到。然而，便宜且有效的药却被认为是无利可图的。调查显示，这些药患者买不到。相反，医院趋向于经营自己的药厂，他们生产的许多药和医疗设备是当地未受管制的无牌产品。
这些体制上的问题表明，如果没有一个统一而全面的医疗体制改革，在医疗上更多的额外投入也不能达到预期的效果。另外，中国的医疗体制问题最终与现存的中国整体公共财政和管理制度相关。政府各层之间财政收入和职责分配高度不均衡，分配机制无法支持政府执行那些需要优先解决的事项。
寻找治病良方
近来，中国经历了一场关于医疗体制改革的学术和公众的大辩论。可以清楚地看到，中国政府正在广开言路，集思广益，探索前进的路。热烈的激变可以分成两个阵营，一方主张 “市场导向改革”，另一方主张“政府导向改革”。
强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，即使医疗服务大部分由总税收提供资金，由单一的政府机构采购，也不会影响市场机制，比如其中所包含的竞争机制发挥作用。政府税收和个人保险计划是两种不同的筹资方式，每一种都能与综合的公共服务系统或合同服务系统相组合。政府要保证适当加强监督的作用，无需考虑医疗机构和资金计划的性质。
另外，医疗体制改革的成功更多取决于一致性和与医疗体制运行中对有关细节的关注，而不是理论基础。研究表明，所有者的性质并不是影响其所提供医疗服务质量的关键因素。而医疗服务的激励、能力、有效性、适当性、质量和价格与谁来付钱、如何监管以及是否问责机制高度相关。
中国医疗体制改革的关键是什么呢？改革首先应当确定人人覆盖的基本医疗服务的内容。接下来政府需要满足完成基本医疗服务的内容所需的条件，并要求各地政府遵照执行。改革需要政府提高基础医疗投入和通过公共财政发展合适的筹资渠道及提供支付体系，在全国以公平有效的方式提供这些基本的医疗服务。
人人享受医疗，意味着让穷困的人免费，不穷困的人最多支付20%的自付费用。为实现这样程度的保护，需要重视源于税收的资金投入。由于中国大部分人口都是在农村或在非正式的劳动力市场，无形中给收取保险费带来了难度。
为校正体制中存在的不正当的激励机制，改革需要改变由患者付费的方式。合格的代理机构（不论是政府机构或负责保险激励计划的机构）需要作为一个有效的医疗服务采购者，直接参与和监督医疗机构在缔约、预付及退还、有效性、效率性和医疗服务的质量方面的管理。
为了提高医疗机构的服务，改革需要把每个层次医疗机构的功能（包括医疗服务提供的范围）技术、人力进行标准化，使医疗机构的体系结构最优化，提高医疗机构的责任感。国家需出台方针把治疗过程标准化，诊断和中西药使用合理化，还需要创新的激励机制来吸引和保持合格的医务人员到贫困地区工作。
在改革过程中，政府需要朝着获取信任和克服利益冲突的方向努力工作。这将会把医疗改革定位在一个更广泛的系列改革中，其中将会包括政府系统内部的各级政府间的调配职责和资源的改革，公共领域的系统改革，退休金改革，财政管理改革和国家在监管公共事业方面职责的进一步的转变。
展望未来，对中国医疗体制的改革辩论，中国的改革战略需要深化以及扩大它的焦点。政府的面临的主要挑战将会是在不考虑特定的部门和集团利益的条件下设计改革方案。最终，部委间、机构间及政府各级间的职责分工应当遵循出台的医疗体制改革方案，而不是抑制它。
（选自2007年11月《远东经济评论》梁振东编译）