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摘要目的：探讨输尿管镜治疗输尿管狭窄的围手术期护理方法。方法：对采用输尿管镜技术治疗并留置双-J管的38例输尿管狭窄患者的围手术期护理进行回顾性分析，总结出一套完整的护理方法。结果：通过对38例患者的术前、术中、术后护理和出院健康指导，手术过程顺利，成功率高，无并发症发生。结论：输尿管镜技术具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，患者易于接受。
关键词钬激光输尿管狭窄围手术期护理
近年来，随着输尿管镜的临床大量应用，输尿管镜及其联合腔内器械治疗输尿管狭窄的技术受到泌尿外科医生的欢迎，输尿管镜下狭窄段切开术成为治疗输尿管狭窄的首选[1]。围手术期的护理对于此类患者的恢复起着至关重要的作用。因此，做好输尿管镜治疗输尿管狭窄的术前、术中、术后护理是十分必要的。2007～2010年采用输尿管镜技术治疗输尿管狭窄，取得良好的效果，现将护理体会报告如下。
资料与方法
2007～2010年收治以各种原因造成输尿管狭窄为第一诊断的患者38例（40侧），男21例，女17例；年龄25～78岁，平均52.1岁；左侧13例，右侧23例，双侧2例；输尿管下段狭窄21侧，中段狭窄11侧，上段狭窄8侧。38例患者均为每侧单一狭窄，狭窄原因：结石治疗后狭窄（包括ESWL治疗后、输尿管镜碎石术后及切开取石术后）25例；炎性狭窄3例；先天性狭窄6例；腹膜后纤维化所致狭窄2例；肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄成形术后3～6年后吻合口狭窄2例。全组患者均行B超、静脉尿路造影、CT三维重建检查，部分患者行MRU检查。12例患者患侧重度积水，22例患侧中度积水，4例患侧轻度积水。6例患侧影像学检查同时合并狭窄段上方结石。先天性狭窄患者及开放术后狭窄患者行逆行造影检查。
手术方法：全部病例均采用输尿管肾镜硬镜手术治疗。麻醉采用连续硬膜外麻醉或基础+表面麻醉，患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，使用输尿管镜本身扩张管腔。扩张满意则于输尿管镜下直接留置F8或两根F5双-J管。若输尿管镜无法通过狭窄或扩张欠满意，则通过操作孔道插入钬激光光纤至狭窄处，尽量切开狭窄处输尿管壁全层至周围脂肪组织，并用镜身扩张，留置单根F8或两根F5双-J管，充分扩充管腔行内引流术，3～6个月拔管，部分患者中途更换双-J管，继续保留6个月，根据患者情况留置Foley氏尿管引流尿液。
讨论
术前护理：⑴术前准备：患者术前应完善各种常规检查，行B超、静脉尿路造影（IVU）、CT三维重建检查，部分患者行MRU检查及逆行造影检查。并完成血、尿常规，出凝血时间，生化全项检查。测量患者血压，心电图检查，以排除可能存在的禁忌证。如患者泌尿系统发生感染时，术前应使用抗菌药物控制感染，术晨清洁灌肠。手术当天做X线摄片定位，术前常规禁食、禁水，防止麻醉时呕吐引起窒息。⑵心理护理：为了使患者积极配合手术，术前采取多种措施对患者实施心理护理：①对新入院的患者由责任护士对患者做自我介绍及手术室的环境介绍，以消除其陌生感。由責任护士负责患者从入院到出院的全程护理，增加患者信任感。②术前充分评估患者的情况及对手术的认知程度，根据不同患者的文化程度、年龄采用针对性的教育方式，用通俗易懂的语言讲解手术的安全性、先进性及重要性，让其了解输尿管镜手术的基本原理、手术过程、术前术后的注意事项，减轻患者的心理负担，取得患者对手术和护理工作的配合。同时强调该手术近乎无创、恢复快、并发症少的优点[2]。③耐心回答患者提出的问题，消除其紧张的情绪。可介绍病区内手术成功的患者现身说法，让其介绍成功的治疗经验。通过我们积极的心理干预，消除了患者焦虑、恐惧的不良心理，取得患者积极的配合，使其以最佳的心态迎接手术。
术中护理：术中严密观察患者生命体征和病情变化，患者保持舒适体位，患者取截石位时应防止局部受压，保持呼吸道通畅，保持各种管道通畅。观察麻醉平面的变化情况。保护钬激光治疗仪及光纤，按操作规程正确使用，延长光纤的使用寿命。注意灌洗液的温度，应选用39～40℃的生理盐水进行灌注，同时注意手术间的保暖。钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净程度要达到10000级，空气相对湿度要求在40%～60%，温度保持在18～24℃[3]。
术后护理：⑴生命体征的观察：认真听取麻醉师交班时交代的内容，了解术中所出现的异常及生命体征的指标，正确安置患者体位，必要时给予氧气吸入。手术完毕，患者返回病房后每30分钟监测1次血压、脉搏、呼吸，至病情平稳后每小时监测1次，监测6～12小时。注意观察患者的神志、尿液的颜色、性质、量的变化，腹部体征，及时报告医师，做出积极处理。⑵活动与休息：术后平卧6小时后，鼓励患者翻身，特别对老年消瘦的患者，减少局部受压过久而发生压疮，活动四肢防止深静脉血栓的发生。有痰液的患者应指导进行有效咳嗽排痰，术后24小时内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。下床或活动时，须注意导尿管，防止滑脱及暴力牵拉。患者若有腹痛等症状，及时与病房医护人员联系。⑶输液的护理：根据医嘱正确输入补液，注意患者一般情况及尿量，有无口渴、血压变化等全身情况，调整补液速度，以<80滴/分为宜，滴注速度不宜过快，特别是老年患者，防止引发肺水肿造成心力衰竭。合理安排抗菌药物，正确记录补液量、药物及滴速，做好巡视并交班。⑷导尿管的护理：术后有效固定留置导尿管，严防滑脱，保持其通畅，防止管道受压、反折、堵塞。同时严密观察患者尿液颜色及性质与量的变化，同时做好导尿管的护理，每天消毒2次，每周更换无菌袋3次，一般导尿管留置时间48小时，如出现血尿颜色加深可适当延长置管时间。⑸双J管的护理：①留置双J管的患者，因输尿管移动明显减弱或消失，易引起尿液反流，术后应加强生活护理，减少腹压增加的因素，保持大便通畅，及时排尿，嘱其避免剧烈运动，防止双J管滑脱或刺激输尿管壁而引起疼痛、出血等不适。②对出现双J管滑脱的患者，需立即在膀胱镜下拔除双J管，必要时更换。并注意观察患者的心理变化，做好心理护理，解除患者恐惧、焦虑的不良心理。③对带管出院的患者，嘱其在术后2～4周内，根据病情变化再来院复查。⑹饮食与饮水：通常情况下，患者术后6小时内禁食、禁水，6小时后可进食半流质饮食，第2天即可普通饮食，宜进食富含营养、粗纤维的蔬菜和水果，利于保持大便通畅，术后6小时适量饮水，以后逐渐增加饮水量，鼓励患者多饮水，2000～3000ml/日，以达到内冲洗的目的，有利于残存结石的排除，预防感染。⑺用药护理：①耐心向患者解释补液的意义，保证液体顺利输入患者术后1～2天补液2000～2500ml，使尿量保持在2000～3000ml/日，以便稀释尿液，促进尿中晶体物质的排出，防止于双-J管结晶，同时可以冲洗尿路，减少感染的发生。②抗菌药物的使用：患者术后及时准确给予抗菌药物，防止泌尿系统感染的发生，术前30分钟予广谱抗生素1次，术后追加广谱抗菌药物治疗1次，一般不超过48小时。③使用解痉药物的护理：有极少数患者因双J管的刺激出现腰、腹部疼痛，需采用药物解痉止痛。向患者详细说明常见不良反应，如口干、面色潮红、视物模糊等，注意监测患者的血压；必要时采用深部肌内注射，并适当给予局部热敷，以促进药物的吸收。 出院指导：出院指导是确保患者按时就诊、做好自我观察、護理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。①生活指导：患者的出院指导尤显重要，许多患者狭窄的出现与结石密切相关，因此在宣教方面必须鼓励患者多饮水，少食含草酸钙等易引起结石的物质，同时要多进食新鲜蔬菜、水果、酸性食物，以防结石再发。合理膳食，少吃豆制品，菠菜等含钙高的食品，避免进食咖啡、浓茶及含糖饮料、油炸食品、高动物蛋白、高脂肪食物。大量饮水以增加尿量，使尿量保持在2000～3000ml/日以上，饮水后多活动，定时排尿，勿憋尿，以防尿液反流引起尿路感染。②复诊：患者术后4～6周应复查B超或X线片，观察D-J管位置情况。患者如出现剧烈腰、腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变时，应及时就诊。钬激光内切开术后，特别是安置双J管后可引起腰酸、腰痛伴血尿等症状时，应及时来院复查，无症状术后1个月来院随访、拔管。据文献报道[4]，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。留置双J管期间尽量减少四肢及腰部伸展运动，突然的下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑脱或上下移动。
通过本组病例总结，认为在治疗过程中高质量的术前、术中、术后护理是治疗成功的关键，同时耐心细致的心理护理可能使患者积极配合治疗，消除其焦虑、恐惧的不良心理情绪，充分增加患者对医护人员的信任感，减少患者发生泌尿系统感染的几率，促进患者早日康复。同时手术操作简便，损伤小，恢复快，效果肯定，即使失败也不增加开放手术难度。使用输尿管镜治疗输尿管狭窄较之传统开放手术有着较多优势，使患者在心理、情绪上能够更好接受，手术机会多，能够减少医疗纠纷的出现。做好围手术期的护理及出院时的健康宣教，对患者的治疗和恢复是关键。
参考文献
1邱建新，保庭毅，杨增悦，等.钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄[J].中国内镜杂志，2005，11：719-720.
2庄乾元，主编.经尿道手术学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：26-27.
3覃友会.钬激光治疗尿路结石的手术护理[J].现代医药卫生，2007，23（6）：908-909.
4沈虹，耿娇霞，曾菁，等.输尿管钬激光碎石术并发症的相关因素及护理[J].现代中西医结合杂志，2007，16（22）：3251.
关键词钬激光输尿管狭窄围手术期护理
近年来，随着输尿管镜的临床大量应用，输尿管镜及其联合腔内器械治疗输尿管狭窄的技术受到泌尿外科医生的欢迎，输尿管镜下狭窄段切开术成为治疗输尿管狭窄的首选[1]。围手术期的护理对于此类患者的恢复起着至关重要的作用。因此，做好输尿管镜治疗输尿管狭窄的术前、术中、术后护理是十分必要的。2007～2010年采用输尿管镜技术治疗输尿管狭窄，取得良好的效果，现将护理体会报告如下。
资料与方法
2007～2010年收治以各种原因造成输尿管狭窄为第一诊断的患者38例（40侧），男21例，女17例；年龄25～78岁，平均52.1岁；左侧13例，右侧23例，双侧2例；输尿管下段狭窄21侧，中段狭窄11侧，上段狭窄8侧。38例患者均为每侧单一狭窄，狭窄原因：结石治疗后狭窄（包括ESWL治疗后、输尿管镜碎石术后及切开取石术后）25例；炎性狭窄3例；先天性狭窄6例；腹膜后纤维化所致狭窄2例；肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄成形术后3～6年后吻合口狭窄2例。全组患者均行B超、静脉尿路造影、CT三维重建检查，部分患者行MRU检查。12例患者患侧重度积水，22例患侧中度积水，4例患侧轻度积水。6例患侧影像学检查同时合并狭窄段上方结石。先天性狭窄患者及开放术后狭窄患者行逆行造影检查。
手术方法：全部病例均采用输尿管肾镜硬镜手术治疗。麻醉采用连续硬膜外麻醉或基础+表面麻醉，患者取截石位，经尿道置入输尿管镜，使用输尿管镜本身扩张管腔。扩张满意则于输尿管镜下直接留置F8或两根F5双-J管。若输尿管镜无法通过狭窄或扩张欠满意，则通过操作孔道插入钬激光光纤至狭窄处，尽量切开狭窄处输尿管壁全层至周围脂肪组织，并用镜身扩张，留置单根F8或两根F5双-J管，充分扩充管腔行内引流术，3～6个月拔管，部分患者中途更换双-J管，继续保留6个月，根据患者情况留置Foley氏尿管引流尿液。
讨论
术前护理：⑴术前准备：患者术前应完善各种常规检查，行B超、静脉尿路造影（IVU）、CT三维重建检查，部分患者行MRU检查及逆行造影检查。并完成血、尿常规，出凝血时间，生化全项检查。测量患者血压，心电图检查，以排除可能存在的禁忌证。如患者泌尿系统发生感染时，术前应使用抗菌药物控制感染，术晨清洁灌肠。手术当天做X线摄片定位，术前常规禁食、禁水，防止麻醉时呕吐引起窒息。⑵心理护理：为了使患者积极配合手术，术前采取多种措施对患者实施心理护理：①对新入院的患者由责任护士对患者做自我介绍及手术室的环境介绍，以消除其陌生感。由責任护士负责患者从入院到出院的全程护理，增加患者信任感。②术前充分评估患者的情况及对手术的认知程度，根据不同患者的文化程度、年龄采用针对性的教育方式，用通俗易懂的语言讲解手术的安全性、先进性及重要性，让其了解输尿管镜手术的基本原理、手术过程、术前术后的注意事项，减轻患者的心理负担，取得患者对手术和护理工作的配合。同时强调该手术近乎无创、恢复快、并发症少的优点[2]。③耐心回答患者提出的问题，消除其紧张的情绪。可介绍病区内手术成功的患者现身说法，让其介绍成功的治疗经验。通过我们积极的心理干预，消除了患者焦虑、恐惧的不良心理，取得患者积极的配合，使其以最佳的心态迎接手术。
术中护理：术中严密观察患者生命体征和病情变化，患者保持舒适体位，患者取截石位时应防止局部受压，保持呼吸道通畅，保持各种管道通畅。观察麻醉平面的变化情况。保护钬激光治疗仪及光纤，按操作规程正确使用，延长光纤的使用寿命。注意灌洗液的温度，应选用39～40℃的生理盐水进行灌注，同时注意手术间的保暖。钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净程度要达到10000级，空气相对湿度要求在40%～60%，温度保持在18～24℃[3]。
术后护理：⑴生命体征的观察：认真听取麻醉师交班时交代的内容，了解术中所出现的异常及生命体征的指标，正确安置患者体位，必要时给予氧气吸入。手术完毕，患者返回病房后每30分钟监测1次血压、脉搏、呼吸，至病情平稳后每小时监测1次，监测6～12小时。注意观察患者的神志、尿液的颜色、性质、量的变化，腹部体征，及时报告医师，做出积极处理。⑵活动与休息：术后平卧6小时后，鼓励患者翻身，特别对老年消瘦的患者，减少局部受压过久而发生压疮，活动四肢防止深静脉血栓的发生。有痰液的患者应指导进行有效咳嗽排痰，术后24小时内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。下床或活动时，须注意导尿管，防止滑脱及暴力牵拉。患者若有腹痛等症状，及时与病房医护人员联系。⑶输液的护理：根据医嘱正确输入补液，注意患者一般情况及尿量，有无口渴、血压变化等全身情况，调整补液速度，以<80滴/分为宜，滴注速度不宜过快，特别是老年患者，防止引发肺水肿造成心力衰竭。合理安排抗菌药物，正确记录补液量、药物及滴速，做好巡视并交班。⑷导尿管的护理：术后有效固定留置导尿管，严防滑脱，保持其通畅，防止管道受压、反折、堵塞。同时严密观察患者尿液颜色及性质与量的变化，同时做好导尿管的护理，每天消毒2次，每周更换无菌袋3次，一般导尿管留置时间48小时，如出现血尿颜色加深可适当延长置管时间。⑸双J管的护理：①留置双J管的患者，因输尿管移动明显减弱或消失，易引起尿液反流，术后应加强生活护理，减少腹压增加的因素，保持大便通畅，及时排尿，嘱其避免剧烈运动，防止双J管滑脱或刺激输尿管壁而引起疼痛、出血等不适。②对出现双J管滑脱的患者，需立即在膀胱镜下拔除双J管，必要时更换。并注意观察患者的心理变化，做好心理护理，解除患者恐惧、焦虑的不良心理。③对带管出院的患者，嘱其在术后2～4周内，根据病情变化再来院复查。⑹饮食与饮水：通常情况下，患者术后6小时内禁食、禁水，6小时后可进食半流质饮食，第2天即可普通饮食，宜进食富含营养、粗纤维的蔬菜和水果，利于保持大便通畅，术后6小时适量饮水，以后逐渐增加饮水量，鼓励患者多饮水，2000～3000ml/日，以达到内冲洗的目的，有利于残存结石的排除，预防感染。⑺用药护理：①耐心向患者解释补液的意义，保证液体顺利输入患者术后1～2天补液2000～2500ml，使尿量保持在2000～3000ml/日，以便稀释尿液，促进尿中晶体物质的排出，防止于双-J管结晶，同时可以冲洗尿路，减少感染的发生。②抗菌药物的使用：患者术后及时准确给予抗菌药物，防止泌尿系统感染的发生，术前30分钟予广谱抗生素1次，术后追加广谱抗菌药物治疗1次，一般不超过48小时。③使用解痉药物的护理：有极少数患者因双J管的刺激出现腰、腹部疼痛，需采用药物解痉止痛。向患者详细说明常见不良反应，如口干、面色潮红、视物模糊等，注意监测患者的血压；必要时采用深部肌内注射，并适当给予局部热敷，以促进药物的吸收。 出院指导：出院指导是确保患者按时就诊、做好自我观察、護理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。①生活指导：患者的出院指导尤显重要，许多患者狭窄的出现与结石密切相关，因此在宣教方面必须鼓励患者多饮水，少食含草酸钙等易引起结石的物质，同时要多进食新鲜蔬菜、水果、酸性食物，以防结石再发。合理膳食，少吃豆制品，菠菜等含钙高的食品，避免进食咖啡、浓茶及含糖饮料、油炸食品、高动物蛋白、高脂肪食物。大量饮水以增加尿量，使尿量保持在2000～3000ml/日以上，饮水后多活动，定时排尿，勿憋尿，以防尿液反流引起尿路感染。②复诊：患者术后4～6周应复查B超或X线片，观察D-J管位置情况。患者如出现剧烈腰、腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐、寒战、发热或尿液性状、颜色、气味改变时，应及时就诊。钬激光内切开术后，特别是安置双J管后可引起腰酸、腰痛伴血尿等症状时，应及时来院复查，无症状术后1个月来院随访、拔管。据文献报道[4]，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。留置双J管期间尽量减少四肢及腰部伸展运动，突然的下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑脱或上下移动。
通过本组病例总结，认为在治疗过程中高质量的术前、术中、术后护理是治疗成功的关键，同时耐心细致的心理护理可能使患者积极配合治疗，消除其焦虑、恐惧的不良心理情绪，充分增加患者对医护人员的信任感，减少患者发生泌尿系统感染的几率，促进患者早日康复。同时手术操作简便，损伤小，恢复快，效果肯定，即使失败也不增加开放手术难度。使用输尿管镜治疗输尿管狭窄较之传统开放手术有着较多优势，使患者在心理、情绪上能够更好接受，手术机会多，能够减少医疗纠纷的出现。做好围手术期的护理及出院时的健康宣教，对患者的治疗和恢复是关键。
参考文献
1邱建新，保庭毅，杨增悦，等.钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄[J].中国内镜杂志，2005，11：719-720.
2庄乾元，主编.经尿道手术学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：26-27.
3覃友会.钬激光治疗尿路结石的手术护理[J].现代医药卫生，2007，23（6）：908-909.
4沈虹，耿娇霞，曾菁，等.输尿管钬激光碎石术并发症的相关因素及护理[J].现代中西医结合杂志，2007，16（22）：3251.