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摘要:面对当前居高不下的医疗费用,国家通过对医疗付费方式的改革来引导医院降低成本,提高质量,保障新医疗改革顺利实施。文章通过对多种付费方式优缺点的比较,分析付费方式的改革对医院带来的影响,以及医院面对当前形势应如何通过现代管理手段有针对性的作出适应调整,顺应医疗改革的稳步实施。
关键词:医疗改革;付费制度;临床路径;信息化
中图分类号:R197文献标识码:A
文章编号:1009-2374 (2010)24-0150-02
2009年中共中央及国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台,其中强调了完善医疗保障监管,提出了完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,并且今年的两会也积极探讨了大病按病种,常见病按人头相结合付费方式,由此得出的信息是当前按单项目治疗汇总的后付费制度将会发生变化。
1当前列入医改讨论的三种付费方式的优缺点比较
1.1按人头付费
按人头付费方式也称按人头定额支付方式。它是指医疗保险经办机构按合同规定的时间(一月、一季或一年内),根据定点医院服务对象的人数和规定的收费定额,预先支付给医院一笔固定的医疗服务费用,在此期间,不考虑这段时间医院是否提供了医疗服务以及提供了多少服务,而医院按合同规定范围提供的一切医疗服务不再另行收费。
1.1.1优点该定额制定标准一般采用以往历史数据测算出每一住院人次的费用,再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。该方法简便易行,医疗保险经办机构和医院结算操作模式简单,并且医院参与费用控制意识较强,注意卫生资源的利用,能主动配合医疗保险经办机构控制费用,费用风险主要由定点医院承担,能有效的控制医院提供过度医疗服务,行政管理成本不高。
1.1.2缺点由于按人头结算,医院会根据每个结算周期的费用控制状况来调节医疗服务的提供,这样会出现患者就医等待、服务效率低下的状况。同时,由于病人费用比较固定,医院会选择就医服务对象,如接收症状较轻、住院时间相对较短者,推诿重病患者;分解患者住院次数,以获取更多的“人头”;医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积极性,致使医疗服务质量下降。采用这种付费方法,因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益,而处于被动地位的患者可能成为牺牲品,由此可能产生医患矛盾。
1.2按病种付费
按病种付费:医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用向医院付账。这一付费方式又分为两种,即按单病种付费和按疾病相关组(DRGs)付费。
1.2.1按病种或疾病组付费优点因患者的医疗费用是按病种或疾病相关组确定了医疗费用的上限,费用超支将由医院自己承担,必然促使医院注重病人检查、治疗的有效性,尽量避免不必要的费用支出,降低医疗成本,从而减轻患者的医疗费用负担。同样是因为患者的医疗费用是按病种包干给医院,那么因医院更注重医疗效果,能让患者减少住院天数,可提高病床使用的周转率,这能在一定程度上缓解大医院的住院难问题。因不同病种及并发症还有相关组的划分会导致费用的不同,为积累更多的数据资料,促使医院加强病案管理,提高病案管理质量。
1.2.2缺点单病种容易忽略并发症,从而导致当前许多病例难以单纯按单一病种来靠拢付费,而疾病组划分虽然可以部分解决该类问题,但目前我国还没有一套疾病组划分标准。
疾病组付费较适合大病,对于普通门诊服务运用比较麻烦。
抑制医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目,一定意义上不利于临床医学的创新发展可能会导致医院设法分解患者的住院次数,或者将部分诊治转移到门诊或社区康复服务。
1.3总额预付制
总额预付制:又叫总额付费或总额包干,具体做法:以前期医院总支出为依据,在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前,国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。
1.3.1优点不需要复杂的测算,医院非常容易接受;管理成本低;医疗费用容易得到控制。
1.3.2缺陷医院会主动减少医疗服务的供给,盲目节约成本,为患者提供的服务容易被打折扣;确定预算总额有一定的难度,因为合理支出的概念难以界定;弱化市场作用,影响医院的运行效率,医务人员缺乏工作积极性。
2三种付费模式将会对医院行为产生的影响
2.1引导医院加强费用控制
医院不能像以前为了追求利益,采取大处方、大检查、使用贵重耗材来获取高额收益,费用控制需要分解到每个住院病人,甚至分解到每天、每个诊疗环节,通过对平均费用定额线下的节约来补给超平均费用定额线上诊疗行为。由此费用额度的制定至关重要,标准高达不到控制费用的目的,标准低医院亏损将会产生抵制或变相分解。
2.2容易产生医患矛盾
在市场经济行为下,医疗资源向多付费的患者倾斜,费用高的能够用好药、开贵重检查、接受高标准诊疗服务,如此建立的信任关系,在控制费用模式下会产生不信任感。医院方出于总的费用的控制,分解到药费、检查、诊疗会使用最基本的药品及诊疗服务,而患者由于事先知道费用比较确定,希望用好药、接受高规格的检查、多接受诊疗服务,这样容易产生医患矛盾。
2.3 可能会妨碍到新技术业务的开展运用,降低医务人员的工作积极性
不管是采用何种付费方式,如果医疗保险机构都按最低费用制定标准,这样会严重挫伤医务人员工作积极性,医院只愿意接受常规病和費用标准低的病例,拒绝高风险和高费用的病人,由此医院医疗技术得不到提高,而花费高的新技术业务没有开展的空间。
2.4可能产生道德风险
医院为获得超额收益或弥补超费用标准产生的亏损,可能会将患者一个诊疗周期分解成多个,还有将病人转往不控制定额的部门如门诊或者社区来完成部分诊疗行为。
3医院该如何适应付费模式的改革
3.1积极试行临床诊疗路径,适应按病种预付费模式
在上述三种付费模式中,按病种预付费模式是被大多数国家认可和运用较成熟的模式。
在传统医疗模式中,医生给患者做什么检查、如何用药,基本凭借经验和习惯,虽有相应的诊疗规范,却对医生缺乏约束性,易产生过度检查、过度用药等现象,既造成医疗资源的浪费,也给患者带来经济上的负担。
临床路径是临床医疗服务的技术路线和规范化的诊疗指南,是每个病种全体医务人员所必须遵循的诊疗模式。临床路径具体到住院天数和具体的检查项目,患者每一天的治疗都有非常具体的流程表,医护人员须遵照执行并在完成后签署姓名。
实施临床路径的主要目的是对医疗成本的控制,同时规范化的临床路径还能理顺医疗护理程序,规范医疗行为,减少重复劳动,提高工作效率;可以通过医疗品质的改善,提高病人满意度;还能找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式。
国家需尽快制订疾病相关组的标准和临床诊疗路径规范,并向社会公布,让医患双方对于疾病诊治过程中,医院应该付出的服务与患者应该接受的服务透明化,可有效降低医患矛盾。
3.2加强医院管理,精简人事,建立现代医院制度
付费模式的改革目的都是为了控制医疗费用增长,因此如何有效的控制医疗成本将为医院在市场竞争中赢得先机。当前我国大多医院与国有企业一样,承担了许多社会职能,如疾病研究,临床非医疗专业技术人员过多,加上内部管理效率低下,使得医院的运行成本高昂。如果这些成本全部由社会医疗保险来承担显然是不合理。因此,在医疗改革的过程中,必须一方面要加强医院管理,精简人事,减员增效,建立现代现代医院制度,努力降低医疗服务总成本;另一方面可以根据职能的划分,将医院承担的社会职能部分费用由国家来拨款解决,同时物价部门对医院所提供的医疗服务应该按照其基本成本合理加成,这部分费用真正由患者和医疗保险机构承担,这样就可以减轻目前医疗保险基金所承担的过度沉重的医疗费用负担。
3.3加强信息化基础建设,提高办事效率
随着医疗保险的全覆盖,医院由过去患者直接支付医疗费用,转为由第三方(医疗保险机构)支付的模式,医疗保险机构为了有效的完成管理核算必定有其统一的信息平台,医院要完成与医疗保险机构的对接必须有一套高效的信息化平台,否则医院的信息数据都需要医疗保险机构提供不利于医院的管理要求。
控制医疗费用的核心就是控制医疗费用的成本,为解决控制成本问题,医院必须有统一的信息化成本核算体系,同时信息化的建设有助于提高办事效率,优化内部资源配置,极大的降低医院运转成本费用。
参考文献
[1] 杨世明.常用医疗费用结算方式弊端分析及建议[J].新疆农垦经济,2004,(4).
[2] 李包罗,华磊.DRGs是科学解决“看病贵”问题的有效途经[J].中国医院,2006,10(3).
[3] 刘泽牛,启润,肖力斌.服务补偿机制与医疗费用增长的关联性研究[J].中华现代医院管理杂志,2004,2(3).
作者简介:邓文景(1975-),男,湖北人,武汉市第一医院网络中心会计师,研究方向:财务及管理。
关键词:医疗改革;付费制度;临床路径;信息化
中图分类号:R197文献标识码:A
文章编号:1009-2374 (2010)24-0150-02
2009年中共中央及国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台,其中强调了完善医疗保障监管,提出了完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,并且今年的两会也积极探讨了大病按病种,常见病按人头相结合付费方式,由此得出的信息是当前按单项目治疗汇总的后付费制度将会发生变化。
1当前列入医改讨论的三种付费方式的优缺点比较
1.1按人头付费
按人头付费方式也称按人头定额支付方式。它是指医疗保险经办机构按合同规定的时间(一月、一季或一年内),根据定点医院服务对象的人数和规定的收费定额,预先支付给医院一笔固定的医疗服务费用,在此期间,不考虑这段时间医院是否提供了医疗服务以及提供了多少服务,而医院按合同规定范围提供的一切医疗服务不再另行收费。
1.1.1优点该定额制定标准一般采用以往历史数据测算出每一住院人次的费用,再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。该方法简便易行,医疗保险经办机构和医院结算操作模式简单,并且医院参与费用控制意识较强,注意卫生资源的利用,能主动配合医疗保险经办机构控制费用,费用风险主要由定点医院承担,能有效的控制医院提供过度医疗服务,行政管理成本不高。
1.1.2缺点由于按人头结算,医院会根据每个结算周期的费用控制状况来调节医疗服务的提供,这样会出现患者就医等待、服务效率低下的状况。同时,由于病人费用比较固定,医院会选择就医服务对象,如接收症状较轻、住院时间相对较短者,推诿重病患者;分解患者住院次数,以获取更多的“人头”;医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积极性,致使医疗服务质量下降。采用这种付费方法,因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益,而处于被动地位的患者可能成为牺牲品,由此可能产生医患矛盾。
1.2按病种付费
按病种付费:医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用向医院付账。这一付费方式又分为两种,即按单病种付费和按疾病相关组(DRGs)付费。
1.2.1按病种或疾病组付费优点因患者的医疗费用是按病种或疾病相关组确定了医疗费用的上限,费用超支将由医院自己承担,必然促使医院注重病人检查、治疗的有效性,尽量避免不必要的费用支出,降低医疗成本,从而减轻患者的医疗费用负担。同样是因为患者的医疗费用是按病种包干给医院,那么因医院更注重医疗效果,能让患者减少住院天数,可提高病床使用的周转率,这能在一定程度上缓解大医院的住院难问题。因不同病种及并发症还有相关组的划分会导致费用的不同,为积累更多的数据资料,促使医院加强病案管理,提高病案管理质量。
1.2.2缺点单病种容易忽略并发症,从而导致当前许多病例难以单纯按单一病种来靠拢付费,而疾病组划分虽然可以部分解决该类问题,但目前我国还没有一套疾病组划分标准。
疾病组付费较适合大病,对于普通门诊服务运用比较麻烦。
抑制医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目,一定意义上不利于临床医学的创新发展可能会导致医院设法分解患者的住院次数,或者将部分诊治转移到门诊或社区康复服务。
1.3总额预付制
总额预付制:又叫总额付费或总额包干,具体做法:以前期医院总支出为依据,在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额。我国在进行医院体制改革前,国家对多数公有制医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。
1.3.1优点不需要复杂的测算,医院非常容易接受;管理成本低;医疗费用容易得到控制。
1.3.2缺陷医院会主动减少医疗服务的供给,盲目节约成本,为患者提供的服务容易被打折扣;确定预算总额有一定的难度,因为合理支出的概念难以界定;弱化市场作用,影响医院的运行效率,医务人员缺乏工作积极性。
2三种付费模式将会对医院行为产生的影响
2.1引导医院加强费用控制
医院不能像以前为了追求利益,采取大处方、大检查、使用贵重耗材来获取高额收益,费用控制需要分解到每个住院病人,甚至分解到每天、每个诊疗环节,通过对平均费用定额线下的节约来补给超平均费用定额线上诊疗行为。由此费用额度的制定至关重要,标准高达不到控制费用的目的,标准低医院亏损将会产生抵制或变相分解。
2.2容易产生医患矛盾
在市场经济行为下,医疗资源向多付费的患者倾斜,费用高的能够用好药、开贵重检查、接受高标准诊疗服务,如此建立的信任关系,在控制费用模式下会产生不信任感。医院方出于总的费用的控制,分解到药费、检查、诊疗会使用最基本的药品及诊疗服务,而患者由于事先知道费用比较确定,希望用好药、接受高规格的检查、多接受诊疗服务,这样容易产生医患矛盾。
2.3 可能会妨碍到新技术业务的开展运用,降低医务人员的工作积极性
不管是采用何种付费方式,如果医疗保险机构都按最低费用制定标准,这样会严重挫伤医务人员工作积极性,医院只愿意接受常规病和費用标准低的病例,拒绝高风险和高费用的病人,由此医院医疗技术得不到提高,而花费高的新技术业务没有开展的空间。
2.4可能产生道德风险
医院为获得超额收益或弥补超费用标准产生的亏损,可能会将患者一个诊疗周期分解成多个,还有将病人转往不控制定额的部门如门诊或者社区来完成部分诊疗行为。
3医院该如何适应付费模式的改革
3.1积极试行临床诊疗路径,适应按病种预付费模式
在上述三种付费模式中,按病种预付费模式是被大多数国家认可和运用较成熟的模式。
在传统医疗模式中,医生给患者做什么检查、如何用药,基本凭借经验和习惯,虽有相应的诊疗规范,却对医生缺乏约束性,易产生过度检查、过度用药等现象,既造成医疗资源的浪费,也给患者带来经济上的负担。
临床路径是临床医疗服务的技术路线和规范化的诊疗指南,是每个病种全体医务人员所必须遵循的诊疗模式。临床路径具体到住院天数和具体的检查项目,患者每一天的治疗都有非常具体的流程表,医护人员须遵照执行并在完成后签署姓名。
实施临床路径的主要目的是对医疗成本的控制,同时规范化的临床路径还能理顺医疗护理程序,规范医疗行为,减少重复劳动,提高工作效率;可以通过医疗品质的改善,提高病人满意度;还能找出符合成本-效益的最佳治疗护理模式。
国家需尽快制订疾病相关组的标准和临床诊疗路径规范,并向社会公布,让医患双方对于疾病诊治过程中,医院应该付出的服务与患者应该接受的服务透明化,可有效降低医患矛盾。
3.2加强医院管理,精简人事,建立现代医院制度
付费模式的改革目的都是为了控制医疗费用增长,因此如何有效的控制医疗成本将为医院在市场竞争中赢得先机。当前我国大多医院与国有企业一样,承担了许多社会职能,如疾病研究,临床非医疗专业技术人员过多,加上内部管理效率低下,使得医院的运行成本高昂。如果这些成本全部由社会医疗保险来承担显然是不合理。因此,在医疗改革的过程中,必须一方面要加强医院管理,精简人事,减员增效,建立现代现代医院制度,努力降低医疗服务总成本;另一方面可以根据职能的划分,将医院承担的社会职能部分费用由国家来拨款解决,同时物价部门对医院所提供的医疗服务应该按照其基本成本合理加成,这部分费用真正由患者和医疗保险机构承担,这样就可以减轻目前医疗保险基金所承担的过度沉重的医疗费用负担。
3.3加强信息化基础建设,提高办事效率
随着医疗保险的全覆盖,医院由过去患者直接支付医疗费用,转为由第三方(医疗保险机构)支付的模式,医疗保险机构为了有效的完成管理核算必定有其统一的信息平台,医院要完成与医疗保险机构的对接必须有一套高效的信息化平台,否则医院的信息数据都需要医疗保险机构提供不利于医院的管理要求。
控制医疗费用的核心就是控制医疗费用的成本,为解决控制成本问题,医院必须有统一的信息化成本核算体系,同时信息化的建设有助于提高办事效率,优化内部资源配置,极大的降低医院运转成本费用。
参考文献
[1] 杨世明.常用医疗费用结算方式弊端分析及建议[J].新疆农垦经济,2004,(4).
[2] 李包罗,华磊.DRGs是科学解决“看病贵”问题的有效途经[J].中国医院,2006,10(3).
[3] 刘泽牛,启润,肖力斌.服务补偿机制与医疗费用增长的关联性研究[J].中华现代医院管理杂志,2004,2(3).
作者简介:邓文景(1975-),男,湖北人,武汉市第一医院网络中心会计师,研究方向:财务及管理。