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【摘要】 目的 探討阑尾切除术的微创手术方式。方法 分析我院外科2005年10月至2009年6月180例各型阑尾炎以右下腹1.5~3 cm斜或横皮纹微小切口行阑尾切除术。结果 以微小切口完成手术160例,成功率89%。180例中切口感染仅5例,占3%,无其他重要并发症。全组均治愈,以微小切口手术者平均住院3 d,采用微小切口阑尾切除术可使刀口炎性反应及瘢痕痒感发生率明显下降。结论 本术式具有切口小,损伤轻,手术瘢痕小且美观,术后恢复快,疼痛轻,住院时间短等优点,对于诊断明确、压痛点局限于右下腹部的急性阑尾炎采用低位小切口有良好的治疗效果。
【关键词】 阑尾炎;微小切口;阑尾切除术;微创
阑尾炎是以腹痛为主要表现的普外科常见病,多伴有恶心呕吐或发热,右下腹压痛明显,炎症重者有反跳痛及肌紧张,急性阑尾炎发病时白细胞计数大部分升高。特别是中性粒细胞计数升高。然而也有不少病例是尽管阑尾炎症很重而白细胞总数,中性粒细胞均不升高或仅有中性粒细胞升高,此种情况老年人居多。细菌感染及阑尾腔梗阻为可能的致病因素。自2005年10月至2009年6月,作者对180例各型阑尾炎采用1.5~3 cm微小切口行阑尾切除术,取得理想的效果,全部治愈出院,疗效满意,现就其外科治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组180例,男88例,女92例,年龄3~82岁,平均40岁,其中单纯性阑尾炎51例,化脓性阑尾炎75例,坏疽、穿孔性阑尾炎及伴有腹膜炎26例,慢性阑尾炎24例,异位及肥胖者阑尾炎4例。以微小切口手术成功160例。
1.2 切口类型 微小切口:麦氏点或近压痛点附近斜或横皮纹切口1.5~3 cm。
1.3 手术要点 成人选硬膜外或腰硬联和、小儿氯胺酮静脉麻醉或硬膜外麻,在麦氏点或近压痛点处取不同长度微小切口进腹,腹外斜肌腱膜切口可稍长于皮肤切口,沿肌纤维牵开肌肉,进腹后置入小窄钩两把。找阑尾技巧:①手术床左倾斜20°,以便良好暴露回盲部;②拉起腹膜,扩大切口内腹腔空间;③沿切口内管状视野环视一周探查右下腹,见阑尾即以组织钳将其提出切口;④不能直视阑尾时以小头卵圆钳向内侧推开大网膜及小肠,找到阑尾后提出切口;⑤先用手找到盲肠部再找到阑尾。遇到粘连致回盲部固定的,先找到回盲部结肠带,沿结肠带定可找到阑尾。要注意盲肠后阑尾、盲肠内阑尾及腹膜后阑尾的情况,要注意有无畸形阑尾。不要拿脂肪垂当阑尾,也不要将输卵管当阑尾,要坚信万变不离其宗:阑尾根部一定在结肠带的末端且与盲肠相通。妊娠阑尾炎切口一定要在麦氏点上移;⑥或夹住盲肠壁提至切口,交左手拇、食指垫小纱布捏住,再向下钳夹结肠壁,放松左手捏住的结肠壁向右上腹推送,再把夹住的肠壁提出切口交左手,这样交替向下移行至阑尾根部(上述动作也可由两把无损伤镊在腹内交替向上推送盲肠来完成);⑦如遇急性炎症粘连者,需以卵圆钳或手指轻轻分离;⑧遇阑尾肿大不易取出切口操作者,宜先穿刺抽吸尽阑尾内脓液,且以盐水纱布围住切口以防感染。根据阑尾位置、炎症、粘连情况不同,顺行或逆行切除,有腹内渗液者置入细长条沙布反复蘸尽为止,阑尾化脓者除保护切口外,将阑尾提至切口外后用沙布裹住以防感染。腹膜,腹外斜肌腱膜及皮下组织用细可吸收线缝合,皮肤行皮内缝合,这样即使切口感染也不用寻找线结。手术应轻柔细致。
2 结果
以微小切口完成手术160例占89%,平均切口长2.2 cm,平均手术时间长40 min,以微小切口完成手术者切口感染一例。本组全部治愈,平均住院3.2 d,以微小切口完成者平均住院3 d。
3 讨论
3.1 阑尾切除术是外科医生最基本手术,随着医疗技术的不断发展,微创技术的进一步应用,小切口阑尾切除术引起广大外科医生特别是基层医院医生的重视。以6 cm左右的麦氏切口行阑尾切除术自1894年由Mcburney氏创立以来一直被认为是经典的术式[1],但自从90年代微创技术在外科领域的开展,对经典阑尾手术的改进屡见报道,作者认为在术者已具备经典阑尾切除术经验以及保证安全的前提下适当减小切口进行手术是安全可行的。4年中作者在右下腹微小切口下对各型阑尾炎行手术治疗,成功率达到89%,效果理想,具有良好的临床应用价值。也有人采用腹腔镜行微创阑尾切除术,作者认为其创伤程度未必比上述术式小,且需要全麻及气腹,费用高,并易发生误伤等缺点[2]。
3.2 微小切口阑尾切除术的优点 ①切口明显小于麦氏切口6 cm的长度,腹壁创伤小,疼痛轻微,术后下床活动早,胃肠恢复快,具有相对创伤小、对肠胃刺激轻、术后切口皮肤瘢痕小等优点,受到患者的青睐;②缝线少,细菌不易繁殖,切口不易积液,切口感染等并发症少;③术后病情恢复快,住院明显缩短,以微小切口完成手术者平均住院3 d,明显减轻患者费用负担;④手术不需特殊设备,技术操作简便,具有一般阑尾手术经验的外科医师均能施行。
3.3 术前诊断应十分明确,详细的病史及查体,相应的辅助检查如B超,透视,化验等,确定无其他病变。
3.4 术前预见本术式手术成功率的部分相关因素 ①阑尾炎类型:据本组资料统计,粪石轻度阻塞,单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎成功率100%;阑尾穿孔、坏疽、明显腹膜炎,慢性致密粘连者手术成功率40%;阑尾明显异位及特别肥胖者手术成功率为零;②年龄:本组年龄<14岁小儿成功率100%,因其腹壁相对薄。组织弹性好,切口易扩张,首诊机率高,慢性粘连少,病后就诊早,阑尾炎症较轻,使手术较易;年龄>40岁成功率59%为最低,因其多次发作,慢性致密粘连多;就诊晚者多见免疫力相对弱,阑尾炎症较重,坏疽、穿孔腹膜炎发生率高使手术较难;③疼痛程度:疼痛程度重提示炎症程度重,手术难度相对较高;④病时长短:急性发作时发病时间越短手术成功率越高;⑤微小切口有时采用的皮纹切口,对术野的暴露及操作无影响;⑥体型瘦者成功率高;⑦所有急性单纯性阑尾炎及排除腰大肌试验阳性的急性化脓性阑尾炎成功率高。
3.5 微小切口阑尾切除术虽有许多优点,但其术野狭小,可探查范围缩小,也有一般微创手术操作难度增加之共同特点,其平均手术时间较传统阑尾切除术约长1/3,施行本术式应以安全为第一原则,不强求以最小切口完成手术[3]。如遇阑尾异位,特别肥胖,慢性致密粘连,阑尾严重坏疽、穿孔伴弥漫性腹膜炎,回盲部炎症严重等情况,应酌情延长切口完成手术。若术中发现阑尾炎症不重,与证状体症不符者,一定扩大切口探察一段回肠,以排除麦克尔憩室炎。阑尾周围脓肿形成时,如确需手术时,一般l周内的均可争取切除阑尾,不要轻易放弃。超过2周的引流即可,不要勉强切除阑尾,阑尾粘连解剖不清者,属难切阑尾。此时多半要扩大切口逆行切除。可选择合适的拉勾暴露术野,分段切除亦可。只要妥善处理好残端,阑尾亦可做浆膜下摘除(抽心法),在做难切阑尾时要注意妥善止血,阑尾动脉虽然很小,但结扎不当亦可发生术后大出血。
另外,阑尾切除是外科最常施行的手术,近年来由于抗生素的广泛应用及手术的改进,手术死亡率虽然低于l%,但手术后并发症仍未明显减少,因此,对每一例手术均须认真对待,必须给予重视。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖,吴蔚然,等.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1149.
[2] 罗小锋.小切口阑尾切除术211例.武警医学,2005,16 (8):606-607.
[3] 张兆杰.微小皮纹横切口阑尾切除术367例临床体会.临床外科杂志,2008,16(10):716-717.
【关键词】 阑尾炎;微小切口;阑尾切除术;微创
阑尾炎是以腹痛为主要表现的普外科常见病,多伴有恶心呕吐或发热,右下腹压痛明显,炎症重者有反跳痛及肌紧张,急性阑尾炎发病时白细胞计数大部分升高。特别是中性粒细胞计数升高。然而也有不少病例是尽管阑尾炎症很重而白细胞总数,中性粒细胞均不升高或仅有中性粒细胞升高,此种情况老年人居多。细菌感染及阑尾腔梗阻为可能的致病因素。自2005年10月至2009年6月,作者对180例各型阑尾炎采用1.5~3 cm微小切口行阑尾切除术,取得理想的效果,全部治愈出院,疗效满意,现就其外科治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组180例,男88例,女92例,年龄3~82岁,平均40岁,其中单纯性阑尾炎51例,化脓性阑尾炎75例,坏疽、穿孔性阑尾炎及伴有腹膜炎26例,慢性阑尾炎24例,异位及肥胖者阑尾炎4例。以微小切口手术成功160例。
1.2 切口类型 微小切口:麦氏点或近压痛点附近斜或横皮纹切口1.5~3 cm。
1.3 手术要点 成人选硬膜外或腰硬联和、小儿氯胺酮静脉麻醉或硬膜外麻,在麦氏点或近压痛点处取不同长度微小切口进腹,腹外斜肌腱膜切口可稍长于皮肤切口,沿肌纤维牵开肌肉,进腹后置入小窄钩两把。找阑尾技巧:①手术床左倾斜20°,以便良好暴露回盲部;②拉起腹膜,扩大切口内腹腔空间;③沿切口内管状视野环视一周探查右下腹,见阑尾即以组织钳将其提出切口;④不能直视阑尾时以小头卵圆钳向内侧推开大网膜及小肠,找到阑尾后提出切口;⑤先用手找到盲肠部再找到阑尾。遇到粘连致回盲部固定的,先找到回盲部结肠带,沿结肠带定可找到阑尾。要注意盲肠后阑尾、盲肠内阑尾及腹膜后阑尾的情况,要注意有无畸形阑尾。不要拿脂肪垂当阑尾,也不要将输卵管当阑尾,要坚信万变不离其宗:阑尾根部一定在结肠带的末端且与盲肠相通。妊娠阑尾炎切口一定要在麦氏点上移;⑥或夹住盲肠壁提至切口,交左手拇、食指垫小纱布捏住,再向下钳夹结肠壁,放松左手捏住的结肠壁向右上腹推送,再把夹住的肠壁提出切口交左手,这样交替向下移行至阑尾根部(上述动作也可由两把无损伤镊在腹内交替向上推送盲肠来完成);⑦如遇急性炎症粘连者,需以卵圆钳或手指轻轻分离;⑧遇阑尾肿大不易取出切口操作者,宜先穿刺抽吸尽阑尾内脓液,且以盐水纱布围住切口以防感染。根据阑尾位置、炎症、粘连情况不同,顺行或逆行切除,有腹内渗液者置入细长条沙布反复蘸尽为止,阑尾化脓者除保护切口外,将阑尾提至切口外后用沙布裹住以防感染。腹膜,腹外斜肌腱膜及皮下组织用细可吸收线缝合,皮肤行皮内缝合,这样即使切口感染也不用寻找线结。手术应轻柔细致。
2 结果
以微小切口完成手术160例占89%,平均切口长2.2 cm,平均手术时间长40 min,以微小切口完成手术者切口感染一例。本组全部治愈,平均住院3.2 d,以微小切口完成者平均住院3 d。
3 讨论
3.1 阑尾切除术是外科医生最基本手术,随着医疗技术的不断发展,微创技术的进一步应用,小切口阑尾切除术引起广大外科医生特别是基层医院医生的重视。以6 cm左右的麦氏切口行阑尾切除术自1894年由Mcburney氏创立以来一直被认为是经典的术式[1],但自从90年代微创技术在外科领域的开展,对经典阑尾手术的改进屡见报道,作者认为在术者已具备经典阑尾切除术经验以及保证安全的前提下适当减小切口进行手术是安全可行的。4年中作者在右下腹微小切口下对各型阑尾炎行手术治疗,成功率达到89%,效果理想,具有良好的临床应用价值。也有人采用腹腔镜行微创阑尾切除术,作者认为其创伤程度未必比上述术式小,且需要全麻及气腹,费用高,并易发生误伤等缺点[2]。
3.2 微小切口阑尾切除术的优点 ①切口明显小于麦氏切口6 cm的长度,腹壁创伤小,疼痛轻微,术后下床活动早,胃肠恢复快,具有相对创伤小、对肠胃刺激轻、术后切口皮肤瘢痕小等优点,受到患者的青睐;②缝线少,细菌不易繁殖,切口不易积液,切口感染等并发症少;③术后病情恢复快,住院明显缩短,以微小切口完成手术者平均住院3 d,明显减轻患者费用负担;④手术不需特殊设备,技术操作简便,具有一般阑尾手术经验的外科医师均能施行。
3.3 术前诊断应十分明确,详细的病史及查体,相应的辅助检查如B超,透视,化验等,确定无其他病变。
3.4 术前预见本术式手术成功率的部分相关因素 ①阑尾炎类型:据本组资料统计,粪石轻度阻塞,单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎成功率100%;阑尾穿孔、坏疽、明显腹膜炎,慢性致密粘连者手术成功率40%;阑尾明显异位及特别肥胖者手术成功率为零;②年龄:本组年龄<14岁小儿成功率100%,因其腹壁相对薄。组织弹性好,切口易扩张,首诊机率高,慢性粘连少,病后就诊早,阑尾炎症较轻,使手术较易;年龄>40岁成功率59%为最低,因其多次发作,慢性致密粘连多;就诊晚者多见免疫力相对弱,阑尾炎症较重,坏疽、穿孔腹膜炎发生率高使手术较难;③疼痛程度:疼痛程度重提示炎症程度重,手术难度相对较高;④病时长短:急性发作时发病时间越短手术成功率越高;⑤微小切口有时采用的皮纹切口,对术野的暴露及操作无影响;⑥体型瘦者成功率高;⑦所有急性单纯性阑尾炎及排除腰大肌试验阳性的急性化脓性阑尾炎成功率高。
3.5 微小切口阑尾切除术虽有许多优点,但其术野狭小,可探查范围缩小,也有一般微创手术操作难度增加之共同特点,其平均手术时间较传统阑尾切除术约长1/3,施行本术式应以安全为第一原则,不强求以最小切口完成手术[3]。如遇阑尾异位,特别肥胖,慢性致密粘连,阑尾严重坏疽、穿孔伴弥漫性腹膜炎,回盲部炎症严重等情况,应酌情延长切口完成手术。若术中发现阑尾炎症不重,与证状体症不符者,一定扩大切口探察一段回肠,以排除麦克尔憩室炎。阑尾周围脓肿形成时,如确需手术时,一般l周内的均可争取切除阑尾,不要轻易放弃。超过2周的引流即可,不要勉强切除阑尾,阑尾粘连解剖不清者,属难切阑尾。此时多半要扩大切口逆行切除。可选择合适的拉勾暴露术野,分段切除亦可。只要妥善处理好残端,阑尾亦可做浆膜下摘除(抽心法),在做难切阑尾时要注意妥善止血,阑尾动脉虽然很小,但结扎不当亦可发生术后大出血。
另外,阑尾切除是外科最常施行的手术,近年来由于抗生素的广泛应用及手术的改进,手术死亡率虽然低于l%,但手术后并发症仍未明显减少,因此,对每一例手术均须认真对待,必须给予重视。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖,吴蔚然,等.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1149.
[2] 罗小锋.小切口阑尾切除术211例.武警医学,2005,16 (8):606-607.
[3] 张兆杰.微小皮纹横切口阑尾切除术367例临床体会.临床外科杂志,2008,16(10):716-717.