论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨卒中性肺炎的危险因素及发病机制。方法：对40 例卒患者中卒中性肺炎的临床资料与对照组进行对比分析。结果：脑卒中后肺炎的发生与患者的基础状态、免疫功能下降以及不恰当的治疗等因素相关，卒中性肺炎的死亡率27.5%，明显高于单纯卒中8.5%，两者有明显差异。结论：卒中相关性肺炎是加剧脑卒中患者病情恶化和死亡的重要原因，应早期预防，积极治疗。
【关键词】脑卒中；相关性肺炎
【中图分类号】R74313 ；R56311 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4728-02
卒中性肺炎（SPA）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症，是脑卒中的常见并发症，严重影响患者的预后和生存质量，我们对我院40例急性脑卒中合并肺部感染住院患者的临床资料进行了分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例卒中性肺炎均为住院患者，男性28例，女性12例，年龄在45～70 岁，平均58岁，其中出血性卒中24例，缺血性卒中16例，均按2010年SPA诊断标准确诊。对照组单纯脑卒中35例，脑梗塞20例，脑出血15例，年龄在48-67岁之间，平均55岁，所有患者均经头颅SCT 或MRI 诊断，符合全国第4 届脑血管病学术会议修订的诊断标准（1）
1.2 SAP 诊断标准 按20lO 年SAP 诊治中国专家共识的标准诊断。脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2 个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿啰音；外周血白细胞≥l0×109 或≤4×109，伴或不伴核左移（2）。
1.3 细菌培养：肺炎链球菌13例，流感嗜血杆菌7例，肠道细菌5例，金黄色葡萄球菌8例，绿脓杆菌2 例，他不常见菌属3例，肺炎克雷伯菌1例，鲍曼不动杆1例。
1.4 治疗方法：确诊卒中相关性肺炎后应继续积极治疗原发病，降低颅内压，加强基础护理和血糖监测，严格无菌操作，减少医疗相关因素，给予持续低流量吸氧和营养支持，抗生素应用可先采用广谱青霉素-β-内酰胺抑制剂的复合制剂，其后根据痰培养药敏结果调整抗生素，采取降阶梯治疗策略，初期开始给与静脉给药，体温正常、临床症状改善，胃肠功能正常改为口服给药。
2 结果：
卒中相关性肺炎治愈标准：患者症状消失，体温正常，肺部啰音消失，血WBC正常，胸部CT炎性反应基本吸收；好转：患者症状减轻，体温和血WBC下降，胸部CT炎性反应减轻。脑卒中SPA组40例，治愈或好转29例占72.5%，死亡11例占27.5%，对照组非SAP 脑卒中患者35例治愈或好转32例占91.4%，死亡3例为8. 5% ，两者差异明显（ X2=4.405，P< 0、 05）。
3 讨论
脑卒中是指急性血管源性神经功能障碍，突然或至少迅速出现受累脑区的相应症状和体征，其发病率逐年升高，脑卒中病死率高，致残率高，卒中性肺炎是急性脑卒中的常见并发症，不仅影响患者神经功能的恢复、延长住院时间、增加住院费用，是脑卒中住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。据相关文献报道，卒中后肺炎发病率波动于2.4%～53.6%之间（3）。脑卒中患者多为老年人，多伴有心脑血管疾病和糖尿病等基础疾病，各器官组织功能衰退，脑卒中后患者多长期卧床，使免疫功能降低，呼吸道屏障作用减弱，咳嗽反射灵敏度降低，清除分泌物的能力下降，加之脑卒中致脑损害导致内脏自主神经功能紊乱，肺毛细血管压及肺动脉压升高，导致肺水肿和肺淤血，肺组织弹性降低，使肺部分泌物不能正常排出，引起细菌感染导致肺炎。脑卒中患者多伴意识障碍、颅高压引起频繁呕吐和咽喉肌运动障碍引起吞咽困难，致口腔和气管内的分泌物和食物残渣不能及时排出，误吸入气管，增加肺炎的发生率。另外，患者多不能正常进食，为维持营养和水电解质平衡，需胃管为患者补充营养，不正确的鼻饲等可引起食物反流和误吸。为防治应激性溃疡引起的消化道出血多给予患者胃黏膜保护剂，使胃PH值改变，胃液杀菌能力降低，使细菌繁殖能力增强，致细菌种植于胃中，文献报道改变胃酸降低后胃内革兰氏阳性菌繁殖达90%-100%（4），同时，昏迷患者呼吸道保护反射减弱，容易出现胃-食管反流，从而使细菌反流到口咽而被患者误吸并发肺部感染。由于脑卒中多影响患者呼吸功能，临床多采用呼吸机或气管切开，使用和护理不当也可使SAP 发生率显著增高，预防性使用抗生素尤其是广谱抗素的应用可造成机体的菌群失调而诱发感染（5），在本组病人中，治愈或好转29例占72.5%，死亡11例占27.5%，对照组非SAP 脑卒中患者35例治愈或好转32例占91.4%，死亡3例为8.5%。脑梗死20例死亡3例，死亡率12%，（ P < 0、 05），显示SPA明显增加患者的死亡率。
对发生卒中性肺炎的防治应根据病情患者半卧位，注意病房内环境清洁卫生，定时通风，减少陪护人数，保持患者的水电解质平衡和口腔卫生，定时翻身拍背和吸痰，及时清除口腔食物残渣和口鼻腔分泌物，加强营养，使用胃粘膜保护剂可使用硫糖铝，控制血糖，而病情危重消化不良者，应给予完全肠外营养支持，定时翻身拍背，正确鼻饲，必要时可X线检查核实喂养管位置，减少或避免侵袭性操作，严格无菌操作，避免交叉感染，应用敏感药物，积极控制和治疗感染。综上所述，卒中性肺炎发生的相关危险因素多，死亡率较高，严重影响患者预后，而且延长病人住院时间，增加病人住院费用。所以应积极针对上述危险因素采取积极、有效的预防控制措施，以提高脑卒中患者的预后和生存质量。
参考文献：
[1] 中华神经科学会，脑血管疾病分类及治疗诊断，中华神经外科杂志（J）， 1997， 13（1） ： 2
[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组，卒中相关性肺炎诊治中国专家共识，中华内科杂志（J），2010，49（12） ：1075-1078
[3] 何元发等著，老年卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析，中国中医药现代远程教育（J），2012，9：29-30
[4] （5）黄如训等主编，脑卒中（M），2版，北京，人民卫生出版社，2012、12 ，178，372-375.
作者简介：
陈志媛，女，本科学历，副主任医师，河南省焦作市第二人民医院综合病房。
周国胜：河南省焦作市第二人民医院核医学科
【关键词】脑卒中；相关性肺炎
【中图分类号】R74313 ；R56311 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4728-02
卒中性肺炎（SPA）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症，是脑卒中的常见并发症，严重影响患者的预后和生存质量，我们对我院40例急性脑卒中合并肺部感染住院患者的临床资料进行了分析，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例卒中性肺炎均为住院患者，男性28例，女性12例，年龄在45～70 岁，平均58岁，其中出血性卒中24例，缺血性卒中16例，均按2010年SPA诊断标准确诊。对照组单纯脑卒中35例，脑梗塞20例，脑出血15例，年龄在48-67岁之间，平均55岁，所有患者均经头颅SCT 或MRI 诊断，符合全国第4 届脑血管病学术会议修订的诊断标准（1）
1.2 SAP 诊断标准 按20lO 年SAP 诊治中国专家共识的标准诊断。脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2 个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿啰音；外周血白细胞≥l0×109 或≤4×109，伴或不伴核左移（2）。
1.3 细菌培养：肺炎链球菌13例，流感嗜血杆菌7例，肠道细菌5例，金黄色葡萄球菌8例，绿脓杆菌2 例，他不常见菌属3例，肺炎克雷伯菌1例，鲍曼不动杆1例。
1.4 治疗方法：确诊卒中相关性肺炎后应继续积极治疗原发病，降低颅内压，加强基础护理和血糖监测，严格无菌操作，减少医疗相关因素，给予持续低流量吸氧和营养支持，抗生素应用可先采用广谱青霉素-β-内酰胺抑制剂的复合制剂，其后根据痰培养药敏结果调整抗生素，采取降阶梯治疗策略，初期开始给与静脉给药，体温正常、临床症状改善，胃肠功能正常改为口服给药。
2 结果：
卒中相关性肺炎治愈标准：患者症状消失，体温正常，肺部啰音消失，血WBC正常，胸部CT炎性反应基本吸收；好转：患者症状减轻，体温和血WBC下降，胸部CT炎性反应减轻。脑卒中SPA组40例，治愈或好转29例占72.5%，死亡11例占27.5%，对照组非SAP 脑卒中患者35例治愈或好转32例占91.4%，死亡3例为8. 5% ，两者差异明显（ X2=4.405，P< 0、 05）。
3 讨论
脑卒中是指急性血管源性神经功能障碍，突然或至少迅速出现受累脑区的相应症状和体征，其发病率逐年升高，脑卒中病死率高，致残率高，卒中性肺炎是急性脑卒中的常见并发症，不仅影响患者神经功能的恢复、延长住院时间、增加住院费用，是脑卒中住院死亡率增加、出院预后差的独立危险因素。据相关文献报道，卒中后肺炎发病率波动于2.4%～53.6%之间（3）。脑卒中患者多为老年人，多伴有心脑血管疾病和糖尿病等基础疾病，各器官组织功能衰退，脑卒中后患者多长期卧床，使免疫功能降低，呼吸道屏障作用减弱，咳嗽反射灵敏度降低，清除分泌物的能力下降，加之脑卒中致脑损害导致内脏自主神经功能紊乱，肺毛细血管压及肺动脉压升高，导致肺水肿和肺淤血，肺组织弹性降低，使肺部分泌物不能正常排出，引起细菌感染导致肺炎。脑卒中患者多伴意识障碍、颅高压引起频繁呕吐和咽喉肌运动障碍引起吞咽困难，致口腔和气管内的分泌物和食物残渣不能及时排出，误吸入气管，增加肺炎的发生率。另外，患者多不能正常进食，为维持营养和水电解质平衡，需胃管为患者补充营养，不正确的鼻饲等可引起食物反流和误吸。为防治应激性溃疡引起的消化道出血多给予患者胃黏膜保护剂，使胃PH值改变，胃液杀菌能力降低，使细菌繁殖能力增强，致细菌种植于胃中，文献报道改变胃酸降低后胃内革兰氏阳性菌繁殖达90%-100%（4），同时，昏迷患者呼吸道保护反射减弱，容易出现胃-食管反流，从而使细菌反流到口咽而被患者误吸并发肺部感染。由于脑卒中多影响患者呼吸功能，临床多采用呼吸机或气管切开，使用和护理不当也可使SAP 发生率显著增高，预防性使用抗生素尤其是广谱抗素的应用可造成机体的菌群失调而诱发感染（5），在本组病人中，治愈或好转29例占72.5%，死亡11例占27.5%，对照组非SAP 脑卒中患者35例治愈或好转32例占91.4%，死亡3例为8.5%。脑梗死20例死亡3例，死亡率12%，（ P < 0、 05），显示SPA明显增加患者的死亡率。
对发生卒中性肺炎的防治应根据病情患者半卧位，注意病房内环境清洁卫生，定时通风，减少陪护人数，保持患者的水电解质平衡和口腔卫生，定时翻身拍背和吸痰，及时清除口腔食物残渣和口鼻腔分泌物，加强营养，使用胃粘膜保护剂可使用硫糖铝，控制血糖，而病情危重消化不良者，应给予完全肠外营养支持，定时翻身拍背，正确鼻饲，必要时可X线检查核实喂养管位置，减少或避免侵袭性操作，严格无菌操作，避免交叉感染，应用敏感药物，积极控制和治疗感染。综上所述，卒中性肺炎发生的相关危险因素多，死亡率较高，严重影响患者预后，而且延长病人住院时间，增加病人住院费用。所以应积极针对上述危险因素采取积极、有效的预防控制措施，以提高脑卒中患者的预后和生存质量。
参考文献：
[1] 中华神经科学会，脑血管疾病分类及治疗诊断，中华神经外科杂志（J）， 1997， 13（1） ： 2
[2] 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组，卒中相关性肺炎诊治中国专家共识，中华内科杂志（J），2010，49（12） ：1075-1078
[3] 何元发等著，老年卒中相关性肺炎的临床特点及危险因素分析，中国中医药现代远程教育（J），2012，9：29-30
[4] （5）黄如训等主编，脑卒中（M），2版，北京，人民卫生出版社，2012、12 ，178，372-375.
作者简介：
陈志媛，女，本科学历，副主任医师，河南省焦作市第二人民医院综合病房。
周国胜：河南省焦作市第二人民医院核医学科