【摘要】 目的 选择一种安全、简单、有效的药物及给药途径应用于宫腔镜手术前软化宫颈。方法 将行宫腔镜手术的156例患者随机双盲分为3组,米索前列醇(简称米索)口服组术前12 h米索400 μg口服;米索阴塞组术前12 h米索400 μg阴道塞药;盐酸利多卡因组术前5 min盐酸利多卡因宫颈注射。结果 米索阴塞组宫颈软化良好率、心脑综合征发生率、扩宫操作时间等明显优于米索口服组及盐酸利多卡因组(P<0.05)。结论 术前12 h米索400 μg阴道塞药为简单有效的软化宫颈的理想方法,可缓解手术的疼痛,减少手术时间,提高了手术的安全性,值得临床推广使用。
　　【关键词】
　　宫腔镜;宫颈准备;米索前列醇;盐酸利多卡因
　　
　　Study of cervical preparation before hysteroscopy
　　
　　GU Xuemin,CHEN Xiong,TANG Longying.Department of Obstetrics and Gynecology,Baoshan Branch,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200940,China
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.73
　　作者单位:200940上海市第一人民医院宝山分院妇产科(顾雪敏 唐龙英);
　　第二军医大学长海医院妇产科(陈雄)
　　
　　【Abstract】 ObjectiveTo screen a safe,simple and effectual medicine and route of administration for cervical ripening before hysteroscopy.Methods 156 cases were divided into three groups at random and doubleblind;52 cases with vaginal misoprostol 400 μg 12 hours before hysteroscopy;52 cases with misoprostol 400 μg taken in orally 12 hours before hysteroscopy;52 cases with injection of lidocaine 5 minutes before hysteroscopy.Results The effective cervical dilatation rate of groups with vaginal misoprostol was significantly higher,and the time of dilativing cervices was shorter,and the incidence of abortion syndrome was lower(P<0.05).Conclusion Vaginal administration of misoprostol 400 μg 12 hours before hysteroscopy may be a safe,simple and effective method.
　　【Key words】
　　Hysteroscopy;Cervical preparation;Misoprostol;Lidocaine
　　
　　宫腔镜技术是近年来迅速发展的妇科微创技术,目前已被广泛应用于妇科多种疾病的诊断及治疗。而手术镜鞘能否顺利通过宫颈进入宫腔,是决定手术成功的关键因素之一。部分宫腔镜手术并发症如宫颈裂伤、子宫穿孔等均与此相关。
　　传统上以机械扩张辅以宫颈局部麻醉来扩张宫颈,由于机械性刺激可引发迷走神经综合征。故术前软化宫颈使宫颈得以有效扩张与减少受术者的痛苦,缩短手术时间以及降低术中并发症及心脑综合征的发生都有直接关系。
　　国内研究一般集中在盐酸利多卡因、米索、地西泮、宫颈球囊扩张等方法上,但尚缺乏随机双盲前瞻性研究。国外研究主要集中在米索前列醇不同给药途径用于宫腔镜术前宫颈准备中的效果。本研究旨在选择一种安全、简单、有效的药物和给药途径应用于宫腔镜检查及手术软化宫颈。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象 所有患者手术前均无妊娠、生殖道感染及应用米索禁忌证,无宫腔镜手术禁忌证。宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤、手术前阴道流血者以及绝经后妇女不列为研究对象。本研究采用雙盲法(手术操作者及患者皆不了解宫颈准备情况)。
　　1.2 分组方法 选择2006年4月至2009年3月在本院及长海医院住院需行宫腔镜手术且无禁忌证的妇女156例由入院接待护士随机分成3组,其中黏膜下子宫肌瘤48例,子宫内膜息肉32例,宫腔粘连2例。宫内异位节育器取出74例,将以上病例分为三组。三组年龄、病种无统计学差异(153例有生育史,78例有阴道分娩史,75例有剖宫产史,其中67例未临产即行手术)病理资料均衡,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
　　1.3 实验方法 采用美国Stryker公司电切镜(单极)。所有患者均与月经干净后3~7 d进行手术。宫腔镜手术镜鞘外径为8 mm,以5%葡萄糖为膨宫介质,膨宫压力为80~120 mm Hg,膨宫液流速220~240 mL/min。宫腔镜手术过程用心电监护仪监护患者的心率、脉搏和血压。米索前列醇阴塞组:术前12 h膀胱截石位,消毒外阴阴道后穹窿放置米索米索400 μg(200 μg/片研磨成粉),对照各组给予甲硝唑粉;米索前列醇组口服组:术前12 h米索400 μg口服,对照组给予维生素C片;盐酸利多卡因组:术前5 min 2%盐酸利多卡因宫颈注射10 ml,对照组给予生理盐水10 ml。
　　1.4 统计学方法 结果以均数±标准差(x±s)表示,行t检验和χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 宫颈软化程度的比较 常规消毒后,探针探查宫腔位置和深度,记录Hegar扩张器无阻力通过宫颈的最大号数,来反映宫颈软化的程度。以宫颈扩张7号以上为宫颈软化良好,米索阴塞组宫颈软化良好率达44.23%,米索口服组为25%,盐酸利多卡因组为13.46%。三组差异显著(P<0.01)。详见表1。
　　表1
　　
　　不同药物及给药途径的宫颈软化效果
　　
　　组别
　　扩张器(号)
　　
　　≤5.566.577.5≥8
　　合计
　　
　　米索阴塞组2819156252
　　米索口服组121413103052
　　利多卡因组2217652052
　　注:三组比较,pearson 卡方值=12.585,P<0.01
　　2.2 扩宫时间比较 从探宫腔开始计算时间,直至Hegar扩张器扩张宫颈到8号半,放入宫腔电切镜为止为扩张宫颈所需的时间。宫颈扩张越困难,所需的时间越长。自插入宫腔镜电切镜直至手术结束时为止为宫腔镜手术持续时间。如宫颈口松紧合适,则阻力小,手术过程流畅。三组的扩宫时间比较有显著差异(P<0.05)。详见表2。
　　表2
　　
　　不同药物及给药途径的手术操作时间
　　
　　分组例数扩宫时间(min)
　　米索阴塞组522.92±1.63
　　米索口服组524.37±2.79
　　利多卡因组525.54±3.49
　　注:三组比较,P<0.05
　　2.3 手术并发症的比较 宫腔镜电切手术时由于扩张子宫颈和膨胀宫腔从而导致迷走神经张力增高,临床上可出现:头晕胸闷、流汗、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状,称为“心脑综合征”。米索阴塞组发生心脑综合征的比例明显低于另两组,有统计学意义(P<0.01)。详见表3。
　　表3
　　
　　不同药物及给药途径的心脑综合征发生情况(例,%)
　　
　　组别发生心脑综合征未发生合计
　　米索阴塞组8(15.38)44(84.62)52
　　米索口服组15(28.85)37(71.15)52
　　利多卡因组27(51.92)25(48.08)52
　　注:三组比较,pearson 卡方值=16.306,P<0.01
　　3 讨论
　　微创技术是外科手术的发展方向,宫腔镜的临床应用使妇科的诊断和治疗模式发生了革命性变化。宫腔镜作为对宫腔内疾病诊断治疗的先进设备,以其损伤小、恢复快等优点备受医患欢迎。近年来,宫腔镜子宫内膜电切术、子宫肌瘤切除术、子宫息肉切除术等已成为临床常规治疗手段。
　　宫腔电切镜管鞘器件的外套管直径约为8 cm,手术时宫颈需扩张至8号半。能否顺利通过手术器械关系到治疗的成败。
　　宫颈的有效扩张与降低术中并发症,减少受术者的痛苦,缩短手术时间以及降低心脑综合征的发生都有直接关系。因此,有必要探讨一种安全、简单、有效的扩张宫颈的方法,以保证宫腔镜手术的顺利进行。
　　米索前列醇(简称米索)是前列腺素E1衍生物,对宫颈有软化和扩张的作用。口服后吸收快,在给药后15 min内,其血浆活性代谢产物水平即可达峰值。正常宫颈20%由结缔组织构成,胶原纤维为其主要成分。米索能刺激宫颈中的纤维细胞,使胶原酶和弹性蛋白酶加速分解宫颈胶原,改变胶原纤维排列,胶原束间隙扩大而使宫颈松弛软化,宫颈硬度降低、成熟和扩张[1]。
　　米索可经口服或经黏膜不同途径给药,而阴道局部用药较之口服具有生物利用度高、血药浓度稳定、作用持续时间长等特点[2]。术前12 h阴道用药,无口服药物的副反应,无肝脏首过效应,米索通过直接作用于靶器官,作用时间较长,效果良好。口服给药经肝脏代谢,半衰期短,要通过口服达到有效的药物浓度,必须增加口服剂量用药次数多,不良反应发生率高[3,4]。
　　宫腔镜检查前应用米索可减少宫颈扩张的阻力,缩短了宫颈扩张所需的时间,利于检查的顺利进行。由于宫颈的松弛扩张,对迷走神经的刺激减少,故宫腔镜手术时心脑综合征的发生率下降。宫口松弛,宫腔灌注时压力不会过高,灌注液吸收入循环减少[5]。
　　盐酸利多卡因属酰胺类局麻药,组织分布快而广,能透过血脑屏障,对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用。不良反应包括嗜睡、惊厥昏迷及呼吸抑制等。
　　本实验数据表明,米索前列醇0.4 mg术前12 h阴道塞药宫颈软化效果好、手术操作時间短、手术并发症少、引起的术中疼痛小。是一种安全、简单、有效的宫腔镜手术前软化宫颈的方法,适宜在临床推广使用。
　　参考文献
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