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【摘要】 目的：探讨总结老年机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻的诊治经验。方法：回顾分析本院机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻23例患者的临床资料。结果：老年机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻多发生在术后9～32 d，除表现一般肠梗阻的症状体征外，还有其自身特点，20例经非手术治疗痊愈，3例死亡。结论：对机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻的老年患者应尽量行非手术治疗，手术治疗需慎重，如果症状不缓解应考虑是否手术探查。
【关键词】 炎性肠梗阻； 机械性肠梗阻手术； 术后并发症； 老年人
肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物不能正常运行和顺利通过肠道，是外科常见急腹症之一[1]。随着我国人口老龄化，老年性肠梗阻在肠梗阻中的比例日益加重，受到外科医师的关注和重视。其中又以机械性肠梗阻为主，可引起老年机械性肠梗阻的疾病包括结肠道肿瘤、肠管粘连、嵌顿疝、乙状结肠扭转、肠套叠、异物或粪石阻塞，手术是老年机械性肠梗阻非常重要的治疗手段，对于保守治疗无效的患者均需予以手术干预[2]。但由于老年人各器官功能退化，组织修复能力减退，机械性肠梗阻术后易出现各种并发症。炎性肠梗阻是机械性肠梗阻术后早期经常出现的并发症，由于其具有自身的特殊性，无论是诊断还是治疗都较为棘手，基层医院在处理这类并发症所面对的困难和压力较大，为进一步明确老年机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻的诊治，作者回顾分析本院2006年3月-2012年5月23例患者临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为本院2006年3月-2012年5月治疗的机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻患者23例。其中男14例，女9例，年龄62～81岁，中位年龄71岁。所有患者在发病前均接受过肠梗阻手术，外院手术患者8例，本院手术患者15例，其中发病前行肠粘连松解6例，结肠肿瘤切除11例，肠切除吻合4例，乙状结肠扭转复位1例，嵌顿肠管复位1例，其中3例患者有3次腹部手术史，5例患者有2次腹部手术史。术后再次出现肠梗阻症状和体征距离肠梗阻手术时间9～32 d，中位时间为17 d。
1.2 临床诊断 診断标准：（1）近期（1～4周）有肠梗阻手术史，特别是短期内有多次反复肠梗阻手术病史；（2）手术后排气排便，患者开始进食，进食后再次出现肠梗阻，并且症状逐渐加重；（3）有恶心、呕吐、腹胀腹痛、肛门停止排气排便、肠鸣音减弱或消失等肠梗阻症状和体征，且腹胀症状重于腹痛；（4）全腹轻压痛，腹部质地峰韧，未扪及包块；（5）立位腹部平片提示小肠多处不同程度积起积液、肠管扩张，肠壁水肿增厚；（6）腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管；（7）排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻[3]。
1.3 治疗 所有患者均严格按照以下治疗方法予以治疗：（1）禁食，禁饮。（2）留置胃管给予持续胃肠减压。（3）全胃肠外营养支持治疗，19例经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管给予中心静脉营养，4例经周围静脉给予周围静脉营养。（4）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。（5）有低蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L）时，给予白蛋白及利尿剂。（6）生长抑素（思他宁，3 mg/12 h）微泵维持输入。（7）小剂量短程肾上腺皮质激素治疗，地塞米松5 mg静脉注射，每8小时1次，1周后逐渐停药。（8）维生素B1 100 mg肌肉注射，每天1次，持续1周。（9）若患者出现发热、血象增高，应考虑肠梗阻导致毒素吸收及菌群移位，可予以头孢三代抗生素加强抗感染，感染控制后停药。（10）胃肠道功能恢复后予以中药大承气汤和胃肠动力药如西沙比利。（11）应用胰岛素促进肠粘膜对葡萄糖的应用，加速肠功能的恢复。（12）双侧足三里穴注射新斯的明，患者取平卧位，屈膝，局部皮肤消毒，用2 ml注射器22G针头抽吸新斯的明注射液0.5 mg，快速刺入皮肤，得气后刺激5～10 s。回抽无血可缓慢注入药物，拔针后轻压针眼。其中有2例患者分别经保守治疗18 d和25 d后肠梗阻症状无法缓解，且出现绞窄性肠梗阻征象行剖腹探查手术。
2 结果
20例患者经上述保守治疗后恢复肛门排气排便，进食后无梗阻的表现，腹软无压痛，腹部X线检查无梗阻征象。平均肠道功能恢复时间6～43 d，中位时间15 d。1例患者住院期间死于心血管意外；1例患者经保守治疗18 d肠梗阻症状无法缓解，且出现绞窄性肠梗阻征象行剖腹探查，术中发现回肠中段形成粘连带形成肠绞窄，肠管颜色发黑，证实肠管坏死，行粘连带松解，肠切除肠吻合，术后第5天患者出现肠瘘，后继发腹腔感染死亡；1例患者经保守治疗25 d后症状无明显缓解，怀疑绞窄性肠梗阻行剖腹探查，术中见腹腔广泛粘连，肠壁明显水肿，肠管间间隙分离困难，在未能发现梗阻部位情况关腹，术后患者出现肠瘘及腹腔感染，最终死亡。
3 讨论
我国目前是老年人口最多的国家，占世界老年人口的1/5。老年外科的发展已受到越来越多学者的关注。高龄患者并发症发生率高，是影响手术效果的重要因素。由于老年人机体反应能力差，缺乏典型症状和体征，给术后并发症的诊断带来困难；另外老年患者机体免疫功能低下，并发症一旦发生则发展迅速，若治疗错误或不及时，危害严重[4]。因此研究老年外科疾病术后并发症的诊治具有重要的临床意义。
术后早期炎性肠梗阻是指一类发生在腹部手术后早期（1～4周）的肠梗阻。其发病机制是由于腹部手术创伤及腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，局部形成疏松的纤维素粘连，是一种机械性和动力性因素混合作用下产生的特殊性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。处理不当会引起肠瘘、重症感染等严重并发症[5]。
老年患者机械性肠梗阻术后较常出现早期炎性肠梗阻。由于老年患者机能减退，反应能力差，机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻诊断较为困难，但是它仍具有一定的病史特征。该病多发生在术后2周左右，患者在术后早期可有肠蠕动恢复的征象，可有肛门少量排气或排便，甚至已让患者开始少量进食，往往在进食后即出现肠梗阻症状，这一过程具有特征性。一般腹痛不显著，如患者出现剧烈腹痛，应警惕机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻的可能。X线可发现多个液平，并有肠腔内积液的现象。腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠袢成团。 老年患者机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻应与手术后早期肠梗阻鉴别。术后早期炎性肠梗阻因肠袢广泛粘连水肿，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块；腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音；因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，更听不到气过水声或金属音[6]。全腹CT术后炎性肠梗阻诊断具有重要价值，CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气，此外CT还可以排除其他腹部疾患，动态观察有助于了解病变进展情况[7]。
机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻治疗方式主要是非手术治疗，包括括禁食、胃肠减压、纠正内稳态、营养支持治疗、生长抑素抑制消化液分泌和适当应用促胃肠动力药物促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于术后早期炎性肠梗阻，不少作者提到使用广谱抗生素，但是术后早期炎性肠梗阻是一种非细菌性炎症，并不需要使用抗生素，只有在明确有感染征象时才可考虑使用针对革兰氏阴性菌的抗生素，对于老年患者应尤其注意，以免菌群失调和导致机会菌感染[8]。
由于机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻很少发展成绞窄性肠梗阻，手术应该是其禁忌。术后1～2周肠管高度水肿并紧密粘连，强行分离一方面可使创面扩大、病情加重，同时在手术分离高度水肿的肠管时，容易分破肠管，甚至造成不必要的肠管切除。有研究结果显示，605例肠外瘘患者中有35例是术后早期炎性肠梗阻行剖腹探查手术所致，无一例在术时解除了梗阻，收治的46例短肠综合征中8例是术后早期炎性肠梗阻行剖腹探查广泛剥离后被迫切除大量小肠造成[9]。因此，对术后早期炎性肠梗阻的治疗，应在基础治疗同时，密切观察，耐心等待，切忌贸然手术，以免带来不必要的麻烦，本组1例患者在治疗观察25 d后行剖腹探查，见腹腔炎症粘连严重，无法分离，强行分离后导致肠管破裂，而术中并未发现明显梗阻部位，患者最终因肠瘘继发腹腔感染死亡。但也要切忌将术后早期机械性肠梗阻诊断为术后早期炎性肠梗阻，导致肠绞窄的发生。本组1例患者诊断术后早期炎性肠梗阻保守治疗18 d后剖腹探查发现肠管已坏死，错失治疗时间。关于保守治疗的时间，各家报道不一。有报道最长保守56 d肠梗阻緩解，笔者认为在保守治疗的过程中，如果无病情加重，无肠绞窄、坏死征象，可保守治疗2周以致更长时间，如果在观察中出现肠梗阻症状加重，患者情况变坏，或出现绞窄性肠梗阻迹象，则应考虑手术治疗。
作为基层医院，技术及硬件条件相对滞后，在处理老年患者机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻时所面对的困难及来自家属的压力较大，尤其应注意该并发症的诊断和鉴别诊断，治疗上以非手术治疗方式为主，动态观察疾病的演变，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明术后炎性肠梗阻的诊断可能有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术治疗。要特别提防误将术后机械性肠梗阻诊断为术后早期炎性肠梗阻，导致机械性肠梗阻发生绞窄[10]。
参考文献
[1] Silva A C， Pimenta M， Guimares L S. Small bowel obstruction： What to look for[J]. Radiographics，2009，29（1）：423-39.
[2] Ripamonti C I， Easson A M， Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction[J]. Eur J Cancer，2008 ，44（8）：1105-1115.
[3] Pickleman J， Lee R M.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J]. Ann Surg，1989 ，210（2）：216-219.
[4] Ellozy S H，Harris M T，Baurr J J，et al. Erly postoperative small-bowel obstruction：a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1214-1217.
[5] Stewart R M，Page C P，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg，1987，154（6）：643-647.
[6] Velasco J M， Vallina V L， Bonomo S R，et al. Postlaparoscopic small bowel obstruction. Rethinking its management[J]. Surg Endosc，1998，12（8）：1043-1045.
[7] Ji J S， Shao C X， Wang Z F，et al. Spiral CT diagnosis of early postoperative inflammatory small bowel obstruction[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2010，90（45）：3214-3216.
[8] Sajja S B， Schein M. Early postoperative small bowel obstruction[J]. Br J Surg， 2004，91（6）：683-691.
[9] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26（4）：38-39.
[10] Schein M， Sajja S B， Yenumula P R. Early postoperative intestinal obstruction[J]. Curr Surg，2002，59（3）：289-295.
（收稿日期：2012-08-06） （本文编辑：车艳）
【关键词】 炎性肠梗阻； 机械性肠梗阻手术； 术后并发症； 老年人
肠梗阻是指各种原因引起的肠内容物不能正常运行和顺利通过肠道，是外科常见急腹症之一[1]。随着我国人口老龄化，老年性肠梗阻在肠梗阻中的比例日益加重，受到外科医师的关注和重视。其中又以机械性肠梗阻为主，可引起老年机械性肠梗阻的疾病包括结肠道肿瘤、肠管粘连、嵌顿疝、乙状结肠扭转、肠套叠、异物或粪石阻塞，手术是老年机械性肠梗阻非常重要的治疗手段，对于保守治疗无效的患者均需予以手术干预[2]。但由于老年人各器官功能退化，组织修复能力减退，机械性肠梗阻术后易出现各种并发症。炎性肠梗阻是机械性肠梗阻术后早期经常出现的并发症，由于其具有自身的特殊性，无论是诊断还是治疗都较为棘手，基层医院在处理这类并发症所面对的困难和压力较大，为进一步明确老年机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻的诊治，作者回顾分析本院2006年3月-2012年5月23例患者临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为本院2006年3月-2012年5月治疗的机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻患者23例。其中男14例，女9例，年龄62～81岁，中位年龄71岁。所有患者在发病前均接受过肠梗阻手术，外院手术患者8例，本院手术患者15例，其中发病前行肠粘连松解6例，结肠肿瘤切除11例，肠切除吻合4例，乙状结肠扭转复位1例，嵌顿肠管复位1例，其中3例患者有3次腹部手术史，5例患者有2次腹部手术史。术后再次出现肠梗阻症状和体征距离肠梗阻手术时间9～32 d，中位时间为17 d。
1.2 临床诊断 診断标准：（1）近期（1～4周）有肠梗阻手术史，特别是短期内有多次反复肠梗阻手术病史；（2）手术后排气排便，患者开始进食，进食后再次出现肠梗阻，并且症状逐渐加重；（3）有恶心、呕吐、腹胀腹痛、肛门停止排气排便、肠鸣音减弱或消失等肠梗阻症状和体征，且腹胀症状重于腹痛；（4）全腹轻压痛，腹部质地峰韧，未扪及包块；（5）立位腹部平片提示小肠多处不同程度积起积液、肠管扩张，肠壁水肿增厚；（6）腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管；（7）排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻[3]。
1.3 治疗 所有患者均严格按照以下治疗方法予以治疗：（1）禁食，禁饮。（2）留置胃管给予持续胃肠减压。（3）全胃肠外营养支持治疗，19例经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管给予中心静脉营养，4例经周围静脉给予周围静脉营养。（4）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。（5）有低蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L）时，给予白蛋白及利尿剂。（6）生长抑素（思他宁，3 mg/12 h）微泵维持输入。（7）小剂量短程肾上腺皮质激素治疗，地塞米松5 mg静脉注射，每8小时1次，1周后逐渐停药。（8）维生素B1 100 mg肌肉注射，每天1次，持续1周。（9）若患者出现发热、血象增高，应考虑肠梗阻导致毒素吸收及菌群移位，可予以头孢三代抗生素加强抗感染，感染控制后停药。（10）胃肠道功能恢复后予以中药大承气汤和胃肠动力药如西沙比利。（11）应用胰岛素促进肠粘膜对葡萄糖的应用，加速肠功能的恢复。（12）双侧足三里穴注射新斯的明，患者取平卧位，屈膝，局部皮肤消毒，用2 ml注射器22G针头抽吸新斯的明注射液0.5 mg，快速刺入皮肤，得气后刺激5～10 s。回抽无血可缓慢注入药物，拔针后轻压针眼。其中有2例患者分别经保守治疗18 d和25 d后肠梗阻症状无法缓解，且出现绞窄性肠梗阻征象行剖腹探查手术。
2 结果
20例患者经上述保守治疗后恢复肛门排气排便，进食后无梗阻的表现，腹软无压痛，腹部X线检查无梗阻征象。平均肠道功能恢复时间6～43 d，中位时间15 d。1例患者住院期间死于心血管意外；1例患者经保守治疗18 d肠梗阻症状无法缓解，且出现绞窄性肠梗阻征象行剖腹探查，术中发现回肠中段形成粘连带形成肠绞窄，肠管颜色发黑，证实肠管坏死，行粘连带松解，肠切除肠吻合，术后第5天患者出现肠瘘，后继发腹腔感染死亡；1例患者经保守治疗25 d后症状无明显缓解，怀疑绞窄性肠梗阻行剖腹探查，术中见腹腔广泛粘连，肠壁明显水肿，肠管间间隙分离困难，在未能发现梗阻部位情况关腹，术后患者出现肠瘘及腹腔感染，最终死亡。
3 讨论
我国目前是老年人口最多的国家，占世界老年人口的1/5。老年外科的发展已受到越来越多学者的关注。高龄患者并发症发生率高，是影响手术效果的重要因素。由于老年人机体反应能力差，缺乏典型症状和体征，给术后并发症的诊断带来困难；另外老年患者机体免疫功能低下，并发症一旦发生则发展迅速，若治疗错误或不及时，危害严重[4]。因此研究老年外科疾病术后并发症的诊治具有重要的临床意义。
术后早期炎性肠梗阻是指一类发生在腹部手术后早期（1～4周）的肠梗阻。其发病机制是由于腹部手术创伤及腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，局部形成疏松的纤维素粘连，是一种机械性和动力性因素混合作用下产生的特殊性肠梗阻。这种肠梗阻既有机械性因素，又有肠动力障碍性因素，但无绞窄的情况。处理不当会引起肠瘘、重症感染等严重并发症[5]。
老年患者机械性肠梗阻术后较常出现早期炎性肠梗阻。由于老年患者机能减退，反应能力差，机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻诊断较为困难，但是它仍具有一定的病史特征。该病多发生在术后2周左右，患者在术后早期可有肠蠕动恢复的征象，可有肛门少量排气或排便，甚至已让患者开始少量进食，往往在进食后即出现肠梗阻症状，这一过程具有特征性。一般腹痛不显著，如患者出现剧烈腹痛，应警惕机械性肠梗阻或绞窄性肠梗阻的可能。X线可发现多个液平，并有肠腔内积液的现象。腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠袢成团。 老年患者机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻应与手术后早期肠梗阻鉴别。术后早期炎性肠梗阻因肠袢广泛粘连水肿，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块；腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音；因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，更听不到气过水声或金属音[6]。全腹CT术后炎性肠梗阻诊断具有重要价值，CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气，此外CT还可以排除其他腹部疾患，动态观察有助于了解病变进展情况[7]。
机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻治疗方式主要是非手术治疗，包括括禁食、胃肠减压、纠正内稳态、营养支持治疗、生长抑素抑制消化液分泌和适当应用促胃肠动力药物促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于术后早期炎性肠梗阻，不少作者提到使用广谱抗生素，但是术后早期炎性肠梗阻是一种非细菌性炎症，并不需要使用抗生素，只有在明确有感染征象时才可考虑使用针对革兰氏阴性菌的抗生素，对于老年患者应尤其注意，以免菌群失调和导致机会菌感染[8]。
由于机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻很少发展成绞窄性肠梗阻，手术应该是其禁忌。术后1～2周肠管高度水肿并紧密粘连，强行分离一方面可使创面扩大、病情加重，同时在手术分离高度水肿的肠管时，容易分破肠管，甚至造成不必要的肠管切除。有研究结果显示，605例肠外瘘患者中有35例是术后早期炎性肠梗阻行剖腹探查手术所致，无一例在术时解除了梗阻，收治的46例短肠综合征中8例是术后早期炎性肠梗阻行剖腹探查广泛剥离后被迫切除大量小肠造成[9]。因此，对术后早期炎性肠梗阻的治疗，应在基础治疗同时，密切观察，耐心等待，切忌贸然手术，以免带来不必要的麻烦，本组1例患者在治疗观察25 d后行剖腹探查，见腹腔炎症粘连严重，无法分离，强行分离后导致肠管破裂，而术中并未发现明显梗阻部位，患者最终因肠瘘继发腹腔感染死亡。但也要切忌将术后早期机械性肠梗阻诊断为术后早期炎性肠梗阻，导致肠绞窄的发生。本组1例患者诊断术后早期炎性肠梗阻保守治疗18 d后剖腹探查发现肠管已坏死，错失治疗时间。关于保守治疗的时间，各家报道不一。有报道最长保守56 d肠梗阻緩解，笔者认为在保守治疗的过程中，如果无病情加重，无肠绞窄、坏死征象，可保守治疗2周以致更长时间，如果在观察中出现肠梗阻症状加重，患者情况变坏，或出现绞窄性肠梗阻迹象，则应考虑手术治疗。
作为基层医院，技术及硬件条件相对滞后，在处理老年患者机械性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻时所面对的困难及来自家属的压力较大，尤其应注意该并发症的诊断和鉴别诊断，治疗上以非手术治疗方式为主，动态观察疾病的演变，一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化，甚至出现肠绞窄的迹象，表明术后炎性肠梗阻的诊断可能有误，应立即调整治疗方案，直至进行手术治疗。要特别提防误将术后机械性肠梗阻诊断为术后早期炎性肠梗阻，导致机械性肠梗阻发生绞窄[10]。
参考文献
[1] Silva A C， Pimenta M， Guimares L S. Small bowel obstruction： What to look for[J]. Radiographics，2009，29（1）：423-39.
[2] Ripamonti C I， Easson A M， Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction[J]. Eur J Cancer，2008 ，44（8）：1105-1115.
[3] Pickleman J， Lee R M.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J]. Ann Surg，1989 ，210（2）：216-219.
[4] Ellozy S H，Harris M T，Baurr J J，et al. Erly postoperative small-bowel obstruction：a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations[J].Dis Colon Rectum，2002，45（9）：1214-1217.
[5] Stewart R M，Page C P，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg，1987，154（6）：643-647.
[6] Velasco J M， Vallina V L， Bonomo S R，et al. Postlaparoscopic small bowel obstruction. Rethinking its management[J]. Surg Endosc，1998，12（8）：1043-1045.
[7] Ji J S， Shao C X， Wang Z F，et al. Spiral CT diagnosis of early postoperative inflammatory small bowel obstruction[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2010，90（45）：3214-3216.
[8] Sajja S B， Schein M. Early postoperative small bowel obstruction[J]. Br J Surg， 2004，91（6）：683-691.
[9] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26（4）：38-39.
[10] Schein M， Sajja S B， Yenumula P R. Early postoperative intestinal obstruction[J]. Curr Surg，2002，59（3）：289-295.
（收稿日期：2012-08-06） （本文编辑：车艳）