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[摘 要] 目的 总结阵发性心房颤动患者行冷冻球囊导管消融术的护理经验。方法 回顾性分析本院行冷冻球囊导管消融术的8例阵发性心房颤动患者术前术后的护理方法，包括术前心理护理、术前常规检查、术后一般护理、用药护理、并发症的观察及护理、出院指导及随访等。结果 8例患者均成功行心房颤动冷冻球囊导管消融术，术中术后均无并发症发生。其中6例消融即刻转为窦性心律，2例肺静脉电隔离后心房颤动未终止，予同步电复律后转为窦性心律。术后3～5天好转出院。3～6个月随访期间8例患者均无心房颤动、心房扑动、房性心动过速等房性心律失常事件发生。结论 冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动安全有效，有针对性的护理措施可有效促进患者术后恢复、减少并发症的发生，提高手术的安全性及疗效。
[关键词] 阵发性心房颤动;冷冻球囊导管消融术;护理
中图分类号：R541.7+5
文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0197-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.031
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，随年龄增加，其患病率明显上升，不仅严重影响患者生活质量甚至可危及生命[1]。冷冻球囊导管消融术是治疗阵发性心房颤动的一项新技术，其原理是利用液态制冷剂（N20）释放的超低温使肺静脉前庭局部心肌冷凝后变性坏死，从而阻断左心房与肺静脉间的电传导。与传统的心房颤动射频消融术相比，冷冻球囊导管消融术具有操作简单方便、手术时间短、临床疗效好、组织损伤程度小等优点，受到国内外学者的普遍关注和认同。我院为8例阵发性心房颤动患者进行了冷冻球囊导管消融术，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2016年8月至2017年12月于我院行心房颤动冷冻球囊导管消融术的阵发性心房颤动患者8例，其中男4例，女4例，年龄55～77岁，平均（63.25±6.40）岁，其中合并高血压、糖尿病及心功能不全2例，合并高血压及糖尿病2例，合并冠心病1例，合并高血压及脑梗死1例，合并高血压及心功能不全1例，单纯阵发性心房颤动1例。术前超声心动图显示平均左室射血分数（LVEF）（64.88±3.26）%、平均左心房前后径（LA）（40.63±2.83）mm;CHA2DS2-VASc评分（2.88±1.36）分。
1.2 手术方法：患者取平卧位，于左股静脉穿刺，成功后置入10极冠状窦电极到冠状窦及右室电极，然后于右腹股沟处局部麻醉，并行股静脉穿刺成功后，经右股静脉鞘将8FSwartz鞘管送入右心房，行房间隔穿刺至左心房，行左右上肺静脉造影，确定肺静脉开口部位，置入Achive球囊及电极至左上、左下肺静脉前庭，球囊充气后再次行造影显示无造影剂反流至左心房，提示球囊贴靠良好，左上、左下肺静脉分别予-30℃至-50℃左右冷冻3～6min，同法行右上、右下肺靜脉冷冻消融，冷冻右肺静脉同时将CS电极于上腔静脉远端以S1S1 1500ms至2000ms刺激，冷冻过程观察膈肌跳跃无明显减弱[2]，消融后各肺静脉电位消失，再次检查确认各肺静脉电位消失，冷冻消融手术成功。
1.3 术前护理：
1.3.1 心理护理：心房颤动冷冻球囊消融术作为浙江绍兴地区首次开展的一项心脏介入治疗新技术，患者对该项技术缺乏全面的认识和了解，难免会产生紧张焦虑的心理。因此，术前必须积极做好心理护理。责任护士在全面评估患者的年龄、病史、文化程度之后，采用纸质资料、图片、视频资料、模型宣教等不同方式详细地向患者讲解心房颤动冷冻球囊导管消融术的发展历史、手术原理、手术方法、术前术后注意事项、手术的优缺点、手术的疗效及费用等，使患者了解冷冻球囊导管消融术是一项创伤小、并发症少的心房颤动治疗新技术，与传统的心房颤动射频消融术相比，冷冻球囊消融术具有手术时间短、操作简单方便、术中痛苦小，术后并发症少等优点，从而缓解患者紧张焦虑的心理，取得患者理解与配合。本组5例患者出现焦虑症状，经心理护理后紧张焦虑心理缓解。
1.3.2 术前准备：（1）术前常规检查。（2）行心脏彩色超声检查，了解心脏大小及左心室射血分数（LVEF）。（3）行食管超声心动图检查，确认左心房、左心耳内无血栓形成。（4）行心脏CTA检查，了解肺静脉位置、口径、走形及形态等信息，便于手术操作[3]。（5）术前禁食禁饮6小时。（6）CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者规范行抗凝治疗。
1.4 术后护理：
1.4.1 一般护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术后患者均需转入CCU监护病房，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，予心电监护，严密观察生命体征及病情变化，注意心率、心律、血压、脉压差的变化，及时询问患者有无胸闷、心悸、出汗等不适，一旦发现异常，及时汇报处理。嘱双下肢制动，双侧腹股沟穿刺处予加压包扎3小时，沙袋压迫12小时，密切观察穿刺处渗血及足背动脉搏动情况，24小时后如无出血可下床活动。加强术后宣教，告知患者术后2小时后可进食清淡易消化饮食，以半流质食物为主，3天后即可正常饮食，避免食用辛辣刺激及豆制品等易产气的食物。
1.4.2 用药护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术后需继续服用抗心律失常药物和抗凝药物，有效减慢心室率，预防血栓形成。常用抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮，一般服用1.5～3个月，以维持手术疗效，告知患者服用胺碘酮期间需定期复查心电图、甲状腺功能。常用抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药物等，常规服用1～3个月，3个月后根据患者血栓栓塞危险程度，考虑是否需要终身抗凝。一般术后当天开始继续服用抗凝药物，服用华法林，需定期复查凝血功能，使国际标准化比值（INR）维持在2～3，服用新型口服抗凝药物，需定期监测肾功能。术后为保护食管黏膜需静脉滴注质子泵抑制剂3天，再改口服1个月。 1.4.3 并发症的观察及护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术的手术并发症有穿刺处出血血肿、动静脉瘘、膈神经麻痹、肺静脉狭窄、左心房食管瘘、心包填塞等。（1）穿刺处出血血肿：心房颤动冷冻球囊导管消融术前术后患者均需使用大量抗凝药物，冷冻球囊导管较射频消融导管鞘粗，术后患者过早活动等都增加了伤口出血的风险。因此术后应加强巡视，每2小时观察穿刺处有无渗血、血肿，如有异常立即汇报医生，必要时延长加压包扎及沙袋压迫时间。本组有1例患者撤除沙袋压迫后有少量渗血，穿刺处有硬结形成，听诊无杂音，腹股沟B超检查排除假性动脉瘤形成，予延长沙袋压迫2小时后，渗血停止。（2）膈神经麻痹：膈神经麻痹是心房颤动冷冻球囊导管消融术的主要并发症。膈神经的解剖位置靠近右肺静脉，术中对右上肺静脉、右下肺静脉隔离时，容易造成膈神经麻痹，温度下降越低越快发生率越高，术中术后要注意观察患者有无呼吸困难、气促、咳嗽、呃逆等表现，呼吸困难严重时可行CT检查鉴别是否发生膈神经损伤，大多数患者能自行恢复。术者冷冻过程中持续上腔静脉膈神经走形区起搏，同时利用X线影像或腹部跳动感实时监测膈神经是否受损，一旦发现膈肌运动减弱情况，及时停止冷冻，给予复温，可有效预防膈神经麻痹。本组1例患者在消融右上肺静脉持续时间至120s，冷冻球囊导管温度降至-45℃时出现膈肌运动减弱，立即停止冷冻，给予复温16min后膈肌运动恢复。（3）肺静脉狭窄：术中冷冻球囊在肺静脉内置入过深容易造成肺静脉狭窄，应尽可能在肺静脉前庭部消融，术中术后要注意观察患者有无胸闷、气急、呼吸困难、反复肺内感染且抗生素治疗无效等肺静脉狭窄表现[4]。怀疑肺静脉狭窄的需及时行MRI或CT检查。本组8例患者均未发生肺静脉狭窄。（4）左心房食管瘘：冷冻球囊导管消融术中以冷冻球囊与肺静脉口全程贴靠良好为前提，对食管损伤是一种全或无的方式，对不同部位的损伤程度难以调控。可通过术中监测食管温度，术后使用质子泵抑制剂保护食管等措施来预防左房食管瘘的发生[5]。术后患者出现吞咽困难、疼痛、畏寒、持续发热、神经系统异常，应行增强CT或MRI检查，一旦发现，立即手术。本组8例患者均未发生左心房食管瘘。（5）心包填塞：术后患者出现胸闷、头晕、出冷汗等症状，监护显示心率血压快速下降，脉压差降低，应警惕急性心包填塞的发生，一旦发生，应立即汇报医生，行床边心包B超，确诊心包填塞后应积极配合医生及时给予心包切开或心包引流，密切观察患者神志、心前区疼痛、引流液的颜色、性状、量。本组8例患者均未发生心包填塞。
1.5 出院指导及随访：告知患者出院后仍需按医嘱服用抗凝药物及抗心律失常药物，发放华法林暖心尺，时刻提醒患者服用华法林期间应注意保持饮食结构的相对平衡，学会观察皮肤、黏膜、痰液、尿液、大便有无出血情况[6]，定期监测凝血功能，使INR维持在2～3，如有异常及时就诊。定期行动态心电图、超声心动图检查，心房颤动冷冻球囊导管消融术后3个月如仍有心房顫动、心房扑动或房速等房性心律失常发生，应立即复诊，必要时再次消融。
2 结果
8例患者均成功行心房颤动冷冻球囊导管消融术，其中6例消融即刻转为窦性心律，2例肺静脉电隔离后心房颤动未终止，予同步电复律后转为窦性心律。冷冻温度-50℃～-34℃，冷冻时间180S～360S，术中术后均无并发症发生。术后3～5天好转出院。所有患者术后继续服用乙胺碘呋酮或心律平片3～6个月，3～6个月随访期间8例患者均无心房颤动、心房扑动、房性心动过速等房性心律失常事件发生。
3 讨论
心房颤动冷冻球囊导管消融术作为一项心房颤动治疗的新技术，和射频消融相比，具有操作稳定性高、消融效果好、心内膜损伤程度小、血栓形成风险小、术中麻醉剂用量少、疼痛轻微、手术时间短等诸多优点[7]，临床应用安全有效，但同时对护理配合提出了更高的要求。本组8例阵发性心房颤动患者通过术前充分告知手术方法、术中配合事项及可能出现的不适，术后严密观察生命体征及病情变化、有效预防并减少可能发生的并发症，及时宣教抗凝及抗心律失常药物的作用及副作用，定期做好出院指导及随访等术前术后的系统管理，均成功施行了冷冻球囊导管消融术，术后恢复良好。
综上所述，冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动手术安全有效，护理人员与时俱进，不断学习新知识、新技术，积极做好术前准备、术后严密观察病情变化，实施专业、有针对性的护理措施可有效促进患者术后恢复、减少并发症的发生，提高手术的安全性及疗效。
参考文献
[1]赵兰，周莲，陈群.心房颤动CARTO引导下射频消融术围手术期的观察及护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2011，6（8）：482-483.
[2]杨桂棠，王祖禄，梁明，等.冷冻球囊导管消融治疗心房颤动围术期并发症的分析[J].中华心律失常学杂志，2015，19（3）：179-183.
[3]张丽荣，申倩，许萍.冷冻球囊导管消融术治疗阵发性心房颤动患者的术前术后优质护理[J].实用医技杂志，2017，24（8）：929-930.
[4]郭英，郭航远，邢杨波，等.老年房颤患者射频消融术后并发症观察与护理[J].心脑血管病防治，2014，14（1）：86-87.
[5]苏唏，张劲林.冷冻消融治疗心房颤动的进展及临床评价[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（4）：232-235.[6]周莹，王琳.出血危险度评分在房颤射频消融患者中的应用及护理对策[J].护士进修杂志，2015，30（5）：449-551.[7]蔡谦谦，胡文滕，宋兵.冷冻球囊消融在阵发性心房颤动治疗中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（5）：710-712.
（收稿日期：2018-10-24）
[关键词] 阵发性心房颤动;冷冻球囊导管消融术;护理
中图分类号：R541.7+5
文献标识码：B文章编号：1009-816X（2019）02-0197-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.031
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，随年龄增加，其患病率明显上升，不仅严重影响患者生活质量甚至可危及生命[1]。冷冻球囊导管消融术是治疗阵发性心房颤动的一项新技术，其原理是利用液态制冷剂（N20）释放的超低温使肺静脉前庭局部心肌冷凝后变性坏死，从而阻断左心房与肺静脉间的电传导。与传统的心房颤动射频消融术相比，冷冻球囊导管消融术具有操作简单方便、手术时间短、临床疗效好、组织损伤程度小等优点，受到国内外学者的普遍关注和认同。我院为8例阵发性心房颤动患者进行了冷冻球囊导管消融术，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2016年8月至2017年12月于我院行心房颤动冷冻球囊导管消融术的阵发性心房颤动患者8例，其中男4例，女4例，年龄55～77岁，平均（63.25±6.40）岁，其中合并高血压、糖尿病及心功能不全2例，合并高血压及糖尿病2例，合并冠心病1例，合并高血压及脑梗死1例，合并高血压及心功能不全1例，单纯阵发性心房颤动1例。术前超声心动图显示平均左室射血分数（LVEF）（64.88±3.26）%、平均左心房前后径（LA）（40.63±2.83）mm;CHA2DS2-VASc评分（2.88±1.36）分。
1.2 手术方法：患者取平卧位，于左股静脉穿刺，成功后置入10极冠状窦电极到冠状窦及右室电极，然后于右腹股沟处局部麻醉，并行股静脉穿刺成功后，经右股静脉鞘将8FSwartz鞘管送入右心房，行房间隔穿刺至左心房，行左右上肺静脉造影，确定肺静脉开口部位，置入Achive球囊及电极至左上、左下肺静脉前庭，球囊充气后再次行造影显示无造影剂反流至左心房，提示球囊贴靠良好，左上、左下肺静脉分别予-30℃至-50℃左右冷冻3～6min，同法行右上、右下肺靜脉冷冻消融，冷冻右肺静脉同时将CS电极于上腔静脉远端以S1S1 1500ms至2000ms刺激，冷冻过程观察膈肌跳跃无明显减弱[2]，消融后各肺静脉电位消失，再次检查确认各肺静脉电位消失，冷冻消融手术成功。
1.3 术前护理：
1.3.1 心理护理：心房颤动冷冻球囊消融术作为浙江绍兴地区首次开展的一项心脏介入治疗新技术，患者对该项技术缺乏全面的认识和了解，难免会产生紧张焦虑的心理。因此，术前必须积极做好心理护理。责任护士在全面评估患者的年龄、病史、文化程度之后，采用纸质资料、图片、视频资料、模型宣教等不同方式详细地向患者讲解心房颤动冷冻球囊导管消融术的发展历史、手术原理、手术方法、术前术后注意事项、手术的优缺点、手术的疗效及费用等，使患者了解冷冻球囊导管消融术是一项创伤小、并发症少的心房颤动治疗新技术，与传统的心房颤动射频消融术相比，冷冻球囊消融术具有手术时间短、操作简单方便、术中痛苦小，术后并发症少等优点，从而缓解患者紧张焦虑的心理，取得患者理解与配合。本组5例患者出现焦虑症状，经心理护理后紧张焦虑心理缓解。
1.3.2 术前准备：（1）术前常规检查。（2）行心脏彩色超声检查，了解心脏大小及左心室射血分数（LVEF）。（3）行食管超声心动图检查，确认左心房、左心耳内无血栓形成。（4）行心脏CTA检查，了解肺静脉位置、口径、走形及形态等信息，便于手术操作[3]。（5）术前禁食禁饮6小时。（6）CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者规范行抗凝治疗。
1.4 术后护理：
1.4.1 一般护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术后患者均需转入CCU监护病房，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，予心电监护，严密观察生命体征及病情变化，注意心率、心律、血压、脉压差的变化，及时询问患者有无胸闷、心悸、出汗等不适，一旦发现异常，及时汇报处理。嘱双下肢制动，双侧腹股沟穿刺处予加压包扎3小时，沙袋压迫12小时，密切观察穿刺处渗血及足背动脉搏动情况，24小时后如无出血可下床活动。加强术后宣教，告知患者术后2小时后可进食清淡易消化饮食，以半流质食物为主，3天后即可正常饮食，避免食用辛辣刺激及豆制品等易产气的食物。
1.4.2 用药护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术后需继续服用抗心律失常药物和抗凝药物，有效减慢心室率，预防血栓形成。常用抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮，一般服用1.5～3个月，以维持手术疗效，告知患者服用胺碘酮期间需定期复查心电图、甲状腺功能。常用抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药物等，常规服用1～3个月，3个月后根据患者血栓栓塞危险程度，考虑是否需要终身抗凝。一般术后当天开始继续服用抗凝药物，服用华法林，需定期复查凝血功能，使国际标准化比值（INR）维持在2～3，服用新型口服抗凝药物，需定期监测肾功能。术后为保护食管黏膜需静脉滴注质子泵抑制剂3天，再改口服1个月。 1.4.3 并发症的观察及护理：心房颤动冷冻球囊导管消融术的手术并发症有穿刺处出血血肿、动静脉瘘、膈神经麻痹、肺静脉狭窄、左心房食管瘘、心包填塞等。（1）穿刺处出血血肿：心房颤动冷冻球囊导管消融术前术后患者均需使用大量抗凝药物，冷冻球囊导管较射频消融导管鞘粗，术后患者过早活动等都增加了伤口出血的风险。因此术后应加强巡视，每2小时观察穿刺处有无渗血、血肿，如有异常立即汇报医生，必要时延长加压包扎及沙袋压迫时间。本组有1例患者撤除沙袋压迫后有少量渗血，穿刺处有硬结形成，听诊无杂音，腹股沟B超检查排除假性动脉瘤形成，予延长沙袋压迫2小时后，渗血停止。（2）膈神经麻痹：膈神经麻痹是心房颤动冷冻球囊导管消融术的主要并发症。膈神经的解剖位置靠近右肺静脉，术中对右上肺静脉、右下肺静脉隔离时，容易造成膈神经麻痹，温度下降越低越快发生率越高，术中术后要注意观察患者有无呼吸困难、气促、咳嗽、呃逆等表现，呼吸困难严重时可行CT检查鉴别是否发生膈神经损伤，大多数患者能自行恢复。术者冷冻过程中持续上腔静脉膈神经走形区起搏，同时利用X线影像或腹部跳动感实时监测膈神经是否受损，一旦发现膈肌运动减弱情况，及时停止冷冻，给予复温，可有效预防膈神经麻痹。本组1例患者在消融右上肺静脉持续时间至120s，冷冻球囊导管温度降至-45℃时出现膈肌运动减弱，立即停止冷冻，给予复温16min后膈肌运动恢复。（3）肺静脉狭窄：术中冷冻球囊在肺静脉内置入过深容易造成肺静脉狭窄，应尽可能在肺静脉前庭部消融，术中术后要注意观察患者有无胸闷、气急、呼吸困难、反复肺内感染且抗生素治疗无效等肺静脉狭窄表现[4]。怀疑肺静脉狭窄的需及时行MRI或CT检查。本组8例患者均未发生肺静脉狭窄。（4）左心房食管瘘：冷冻球囊导管消融术中以冷冻球囊与肺静脉口全程贴靠良好为前提，对食管损伤是一种全或无的方式，对不同部位的损伤程度难以调控。可通过术中监测食管温度，术后使用质子泵抑制剂保护食管等措施来预防左房食管瘘的发生[5]。术后患者出现吞咽困难、疼痛、畏寒、持续发热、神经系统异常，应行增强CT或MRI检查，一旦发现，立即手术。本组8例患者均未发生左心房食管瘘。（5）心包填塞：术后患者出现胸闷、头晕、出冷汗等症状，监护显示心率血压快速下降，脉压差降低，应警惕急性心包填塞的发生，一旦发生，应立即汇报医生，行床边心包B超，确诊心包填塞后应积极配合医生及时给予心包切开或心包引流，密切观察患者神志、心前区疼痛、引流液的颜色、性状、量。本组8例患者均未发生心包填塞。
1.5 出院指导及随访：告知患者出院后仍需按医嘱服用抗凝药物及抗心律失常药物，发放华法林暖心尺，时刻提醒患者服用华法林期间应注意保持饮食结构的相对平衡，学会观察皮肤、黏膜、痰液、尿液、大便有无出血情况[6]，定期监测凝血功能，使INR维持在2～3，如有异常及时就诊。定期行动态心电图、超声心动图检查，心房颤动冷冻球囊导管消融术后3个月如仍有心房顫动、心房扑动或房速等房性心律失常发生，应立即复诊，必要时再次消融。
2 结果
8例患者均成功行心房颤动冷冻球囊导管消融术，其中6例消融即刻转为窦性心律，2例肺静脉电隔离后心房颤动未终止，予同步电复律后转为窦性心律。冷冻温度-50℃～-34℃，冷冻时间180S～360S，术中术后均无并发症发生。术后3～5天好转出院。所有患者术后继续服用乙胺碘呋酮或心律平片3～6个月，3～6个月随访期间8例患者均无心房颤动、心房扑动、房性心动过速等房性心律失常事件发生。
3 讨论
心房颤动冷冻球囊导管消融术作为一项心房颤动治疗的新技术，和射频消融相比，具有操作稳定性高、消融效果好、心内膜损伤程度小、血栓形成风险小、术中麻醉剂用量少、疼痛轻微、手术时间短等诸多优点[7]，临床应用安全有效，但同时对护理配合提出了更高的要求。本组8例阵发性心房颤动患者通过术前充分告知手术方法、术中配合事项及可能出现的不适，术后严密观察生命体征及病情变化、有效预防并减少可能发生的并发症，及时宣教抗凝及抗心律失常药物的作用及副作用，定期做好出院指导及随访等术前术后的系统管理，均成功施行了冷冻球囊导管消融术，术后恢复良好。
综上所述，冷冻球囊导管消融治疗阵发性心房颤动手术安全有效，护理人员与时俱进，不断学习新知识、新技术，积极做好术前准备、术后严密观察病情变化，实施专业、有针对性的护理措施可有效促进患者术后恢复、减少并发症的发生，提高手术的安全性及疗效。
参考文献
[1]赵兰，周莲，陈群.心房颤动CARTO引导下射频消融术围手术期的观察及护理体会[J].中华现代临床护理学杂志，2011，6（8）：482-483.
[2]杨桂棠，王祖禄，梁明，等.冷冻球囊导管消融治疗心房颤动围术期并发症的分析[J].中华心律失常学杂志，2015，19（3）：179-183.
[3]张丽荣，申倩，许萍.冷冻球囊导管消融术治疗阵发性心房颤动患者的术前术后优质护理[J].实用医技杂志，2017，24（8）：929-930.
[4]郭英，郭航远，邢杨波，等.老年房颤患者射频消融术后并发症观察与护理[J].心脑血管病防治，2014，14（1）：86-87.
[5]苏唏，张劲林.冷冻消融治疗心房颤动的进展及临床评价[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（4）：232-235.[6]周莹，王琳.出血危险度评分在房颤射频消融患者中的应用及护理对策[J].护士进修杂志，2015，30（5）：449-551.[7]蔡谦谦，胡文滕，宋兵.冷冻球囊消融在阵发性心房颤动治疗中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（5）：710-712.
（收稿日期：2018-10-24）