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【摘 要】 目的：对比分析床边连续性血液净化技术抢救危重患者的临床疗效。方法：31例入选病例均为在常规急救的基础上应用美国BARTER连续性血液净化装置Edwards进行床边持续性血液净化，每个患者做3-5次，每次8-14h。结果：31例中5例死亡，26例存活。通过对治疗前后相关生命体征指标呼吸、心率、肌酐、尿素氮、GOT、胆碱酯酶活性、TBIL、氧合指数进行对比发现，经过治疗后较治疗前有明显改善。临床应用这一疗法疗效显著。 结论：床边持续性血液净化技术在抢救危重患者中的应用疗效显著，生命体征、生化指标等改善明显，死亡率下降。
【关键词】 连续性血液净化技术 多脏衰 肝性脑病 中毒
连续性血液净化技术（continuous blood purification. CBP）是指：一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分治疗方式的总称，包括连续性动-静脉血液滤过、连续动-静脉血液透析、连续动-静脉血液透析滤过、连续静-静脉血液透析、连续静-静脉血液透析滤过、动-静脉缓慢连续超滤、静-静脉缓慢连续超滤及连续高通量血液滤过，这些方式形成了系列的CBP治疗系统。其中应用最广泛的是CVVH、 CVVHD和CVVHDF。对CBP理论认识的拓展表现在清除、平衡及保护3个方面：（1）CBP除可清除代谢毒素外，还可以清除细胞因子、炎症介质、氧自由基、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等。无选择性清除不可知或不认识的物质是其最大的优势。（2）CBP除可纠正酸碱、水电失衡，还可以平衡机体免疫、内分泌、代谢、凝血与纤溶等系统的紊乱。（3）最重要的是CBP能够修复内皮细胞。保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、骨髓、脑等器官系统。与间歇性血液透析（IHD）相比，CBP能更好地改善患者心血管状态稳定性.控制脑灌注压，维持代谢充分和液体平衡，从而提供更好的营养支持。因此，它不但应用于急慢性肾功能衰竭，而且已广泛地被应用于非肾脏疾患，特别是在一些危重病如SIRS、脓毒血症、MODS、MOF、心衰、電解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等.CBP的各种方式可根据病人的具体情况去选择，可序贯交替进行，疗效显著。大大提高了ICU病人的成活率。目前收集31例患者比较治疗前后的生化指标及生命体征。探讨重症患者有效治疗方法。探讨2008.9——2011.5本院对31例危重患者进行了床边持续性血液滤过治疗，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
2008年9月至2011年5月在我院急救医学科ICU病房及危重住院患者共31例，入选标准：生命体征不稳，单纯药物治疗不能纠正，且进行性加重的甚至将要死亡的病人。其中男18例，女13例，年龄在24—84岁之间，平均年龄为71.2岁。其中多脏器功能不全综合征 4例，顽固性心衰9例，尿毒症6例，肝性脑病2例，髙钾血症2例，药物中毒2例，肝肾综合征2例，肾病综合征1例，多发骨髓瘤1例，急性农药中毒2例 （均具备完整的病史;体格检查;心、肝、肾功能生化检查; 胸部 DR线检查资料及电解质，酸碱平衡指标 -- 血气分析和血糖等检测指标）。
1.2 治疗方法
所有入选患者给予病因治疗和早期脏器功能支持治疗如：抗感染、呼吸机支持治疗、纠正休克及水电解质，酸碱平衡紊乱、营养支持等同时尽早进行CBP治疗。
CVVH、CVVHD或CVVHDF方法：采用股静脉，颈内静脉置单针双腔导管，建立体外循环，采用美国BAXTER连续性血液净化装置，所有患者均在床边进行治疗，每个患者做3—5次，每次 8-14h，每日液体交换量15-20L，血流量100-250ml/min。净超滤量根据患者容量负荷进行调整。
置换液的基本配方：生理盐水3000 ml、5%葡萄糖液1000 ml 、5%碳酸氢钠250 ml、10%氯化钙10 ml、50%硫酸镁1.6 ml、10%氯化钾1.5 ml。根据患者血气分析及生化检查结果及时调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，必要时使用胰岛素控制血糖。
抗凝方法：无出血倾向者低分子肝素钙4100u，有出血倾向或已有出血者低分子肝素钙减量为1400u或无肝素抗凝法：先用含肝素5000u/L的等渗盐水预冲、浸泡滤器和体外循环管路，血流量保持200—300 ml/min，生理盐水定期冲洗滤器的方法。
观察指标：操作时监测以下指标：（1）呼吸功能： 血气分析（SaO2），（2）循环功能 （ 心电，血压监测）;（3）电解质（ K、Na、CL、Ca），生化全套、血糖、凝血（ 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）及长期生存时间等等。
2 结果
2.1 转归：31例患者中到目前为止有5例死亡。1例多脏衰因年老体衰 （80岁以上，且既往均有冠心病高血压，糖尿病等病史），治疗效果不佳死亡。2例因外科手术后病情加重死亡。1例急性大面积心梗伴心源性休克的患者突发室颤死亡。1例肝性脑病，治疗后意识转清，各项生化指标改善，需要肝移植方可存活，家属放弃后死亡。
2.2 临床及血生化指标的变化：见下表：所有患者在治疗过程中，多巴胺剂量逐渐减少，尿量增加，心率有所下降，平均动脉压明显上升，氧合指数明显改善（P<0.05）。治疗前后血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）呈下降趋势，胆红素（TBIL）有所下降，但差异无统计学意义（P<0.05）。
31例患者治疗前后生化及临床指标变化（x±s）
注：·与治疗前比较P<0.05
3 讨论
连续血液净化集中了血透和血滤的作用，是治疗急慢性肾功能衰竭的有效方法[2]。近年来，危重急性肾功能衰竭的血液净化治疗，尤其在CBP剂量、时机的研究取得了重要进展，并出现了持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis，SLEDD）等一些新的治疗模式[3]。目前体外循环血液净化方法治疗不只是单纯的肾脏替代治疗，而是作为多器官功能支持（multiple organ support therapy，MOST）治疗应用于重症监护病房[4]。近年来，血液净化技术应用于药物或毒物中毒治疗取得了良好的临床效果，已成为现代中毒、急危重症救治领域中引人注目的治疗方法之一[5]。血液滤过治疗的主要目的是为了清除血液中的有害物质，其作用原理是以对流及部分吸附清除为主，不同物质被清除的方式不同，小分子物质如尿素氮、肌酐、尿酸以弥散清除效果好，而中大分子如多肽）白细胞介素及肿瘤坏死因子等则对流及吸附清除效果好，因此，必须了解各种治疗模式对物质的清除原理，才能理解影响物质清除率的因素。根据临床的需要选择恰当的治疗模式。此外，CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢的状态下进行、透析过程更符合人体的生理状态。渗透压变化小、血流动力学稳定、溶质清除满意，尤其对低血压休克的患者有着传统血液透析无法比拟的技术优势。本组患者的主要特点是：病情危重，多伴有不同程度血压低、少尿或无尿、呼吸急促、低氧血症需呼吸机支持。经过强心、利尿、多巴胺升压治疗治疗效果不佳。经过CVVH治疗后较快的心率逐渐减慢，平均动脉压升高，多巴胺剂量减少。血流动力学的改善与血液滤过后循环中某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质，如一氧化氮（NO）、TNF—q等的清除有关[6]，同时血液滤过可有效清除循环中心肌抑制因子[7] 、纠正酸中毒减轻容量负荷、调整水电解质平衡，患者心血管功能得到改善;而呼吸困难的缓解、PaO2/FiO2的明显升高还与经过缓慢超滤脱水、清除体内毒素、减轻肺间质水肿、改善肺组织的氧交换功能有关。CVVH可通过下调炎症介质，调控多脏器功能不全的炎症反应过程，有效缓解患者症状，改善呼吸及循环功能。在MODS早期应用，可以较好地改善患者的预后。据文献报道CBP治疗还可以改善内皮功能，调节细胞免疫功能，在抢救MODS中已经和正在发挥其独特的优势[8] MODS是危重病患者死亡的重要原因之一，国内近期的研究显示其病死率仍在39%一54%。本组病死率仅25%，远低于文献报告结果。可能与我们早期的积极干预、器官功能支持有关，当然，我们的病例数量较少，有待扩大规模。CVVH是ICU中一项比较新的治疗技术且非常有效，他对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用，但在治疗的时机、适应证、治疗剂量等方面还有待进一步研究和发展。 参考文献
[1]Kellum JA，Bellomo R，Mehta R，et al，Blood purificationin non-renal critical illness[J-].Blood Purif，2003，21（1）：6.
[2]王晓刚.李秋，李永柏.血液净化治疗29例4，JL急性肾功能衰竭临床分析.重庆医学，2003，32（6）：674.
[3]E83 Holt BG，White JJ，Kuthiala A，et a1.Sustained low-effi—ciency daily dialysis with hemofiltration for acute kidneyinjury in the presence of sepsis[J].Clin Nephrol，2008，69（1）：40.
[4]Gainza FJ，Quintanilla N，Pijoan JI，et a1.Role of prostacy—clin（epoprosten01）as anticoagulant in continuous renalreplacement therapies：efficacy，security and cost analysis[J].J Nephrol，2006，19（5）：648.
[5]Bellomo R，Honore PM，Matson J，et a1.Extracorporealblood treatment（EBT）methods in sIRs/sepsis[J].Int JArtif Organs，2005，28（5）：450.
[6] louehe K，Cavadore P，Pmtales P，et a1.Continuous veno-venoushemofitration improves hemodynamics in septic shock with acute failure without modifying TNF alpha and IL—6 plasma con-centrations.J Nephrol，2002，15（2）：150-157.
[7]Garcia-Fernandez N，Lavilla FJ。Rocha E，et a1.Haemostaticchanges in systemic inflammatory response syndrome during con-tinuous renal replacement therapy.J Nephrol，2000，13（4）：282-289.
[8] 熊建瓊.邓朝霞，谢先会等.连续性血液净化治疗在多器官功能障碍综合征中的应用[J].重庆医学，2006，35（3）：250.
[9]磨红，赵志权，赵奇胜等.连续性血液净化联合血液灌流抢救重度急性有机磷农药中毒分析中国中西医结合急救杂志2010年3月第17卷第2期
【关键词】 连续性血液净化技术 多脏衰 肝性脑病 中毒
连续性血液净化技术（continuous blood purification. CBP）是指：一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分治疗方式的总称，包括连续性动-静脉血液滤过、连续动-静脉血液透析、连续动-静脉血液透析滤过、连续静-静脉血液透析、连续静-静脉血液透析滤过、动-静脉缓慢连续超滤、静-静脉缓慢连续超滤及连续高通量血液滤过，这些方式形成了系列的CBP治疗系统。其中应用最广泛的是CVVH、 CVVHD和CVVHDF。对CBP理论认识的拓展表现在清除、平衡及保护3个方面：（1）CBP除可清除代谢毒素外，还可以清除细胞因子、炎症介质、氧自由基、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等。无选择性清除不可知或不认识的物质是其最大的优势。（2）CBP除可纠正酸碱、水电失衡，还可以平衡机体免疫、内分泌、代谢、凝血与纤溶等系统的紊乱。（3）最重要的是CBP能够修复内皮细胞。保护心、肾、肝、肺、神经、胃肠、血液、骨髓、脑等器官系统。与间歇性血液透析（IHD）相比，CBP能更好地改善患者心血管状态稳定性.控制脑灌注压，维持代谢充分和液体平衡，从而提供更好的营养支持。因此，它不但应用于急慢性肾功能衰竭，而且已广泛地被应用于非肾脏疾患，特别是在一些危重病如SIRS、脓毒血症、MODS、MOF、心衰、電解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等.CBP的各种方式可根据病人的具体情况去选择，可序贯交替进行，疗效显著。大大提高了ICU病人的成活率。目前收集31例患者比较治疗前后的生化指标及生命体征。探讨重症患者有效治疗方法。探讨2008.9——2011.5本院对31例危重患者进行了床边持续性血液滤过治疗，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择
2008年9月至2011年5月在我院急救医学科ICU病房及危重住院患者共31例，入选标准：生命体征不稳，单纯药物治疗不能纠正，且进行性加重的甚至将要死亡的病人。其中男18例，女13例，年龄在24—84岁之间，平均年龄为71.2岁。其中多脏器功能不全综合征 4例，顽固性心衰9例，尿毒症6例，肝性脑病2例，髙钾血症2例，药物中毒2例，肝肾综合征2例，肾病综合征1例，多发骨髓瘤1例，急性农药中毒2例 （均具备完整的病史;体格检查;心、肝、肾功能生化检查; 胸部 DR线检查资料及电解质，酸碱平衡指标 -- 血气分析和血糖等检测指标）。
1.2 治疗方法
所有入选患者给予病因治疗和早期脏器功能支持治疗如：抗感染、呼吸机支持治疗、纠正休克及水电解质，酸碱平衡紊乱、营养支持等同时尽早进行CBP治疗。
CVVH、CVVHD或CVVHDF方法：采用股静脉，颈内静脉置单针双腔导管，建立体外循环，采用美国BAXTER连续性血液净化装置，所有患者均在床边进行治疗，每个患者做3—5次，每次 8-14h，每日液体交换量15-20L，血流量100-250ml/min。净超滤量根据患者容量负荷进行调整。
置换液的基本配方：生理盐水3000 ml、5%葡萄糖液1000 ml 、5%碳酸氢钠250 ml、10%氯化钙10 ml、50%硫酸镁1.6 ml、10%氯化钾1.5 ml。根据患者血气分析及生化检查结果及时调整置换液中电解质含量和碳酸氢钠用量，必要时使用胰岛素控制血糖。
抗凝方法：无出血倾向者低分子肝素钙4100u，有出血倾向或已有出血者低分子肝素钙减量为1400u或无肝素抗凝法：先用含肝素5000u/L的等渗盐水预冲、浸泡滤器和体外循环管路，血流量保持200—300 ml/min，生理盐水定期冲洗滤器的方法。
观察指标：操作时监测以下指标：（1）呼吸功能： 血气分析（SaO2），（2）循环功能 （ 心电，血压监测）;（3）电解质（ K、Na、CL、Ca），生化全套、血糖、凝血（ 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间）及长期生存时间等等。
2 结果
2.1 转归：31例患者中到目前为止有5例死亡。1例多脏衰因年老体衰 （80岁以上，且既往均有冠心病高血压，糖尿病等病史），治疗效果不佳死亡。2例因外科手术后病情加重死亡。1例急性大面积心梗伴心源性休克的患者突发室颤死亡。1例肝性脑病，治疗后意识转清，各项生化指标改善，需要肝移植方可存活，家属放弃后死亡。
2.2 临床及血生化指标的变化：见下表：所有患者在治疗过程中，多巴胺剂量逐渐减少，尿量增加，心率有所下降，平均动脉压明显上升，氧合指数明显改善（P<0.05）。治疗前后血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）呈下降趋势，胆红素（TBIL）有所下降，但差异无统计学意义（P<0.05）。
31例患者治疗前后生化及临床指标变化（x±s）
注：·与治疗前比较P<0.05
3 讨论
连续血液净化集中了血透和血滤的作用，是治疗急慢性肾功能衰竭的有效方法[2]。近年来，危重急性肾功能衰竭的血液净化治疗，尤其在CBP剂量、时机的研究取得了重要进展，并出现了持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis，SLEDD）等一些新的治疗模式[3]。目前体外循环血液净化方法治疗不只是单纯的肾脏替代治疗，而是作为多器官功能支持（multiple organ support therapy，MOST）治疗应用于重症监护病房[4]。近年来，血液净化技术应用于药物或毒物中毒治疗取得了良好的临床效果，已成为现代中毒、急危重症救治领域中引人注目的治疗方法之一[5]。血液滤过治疗的主要目的是为了清除血液中的有害物质，其作用原理是以对流及部分吸附清除为主，不同物质被清除的方式不同，小分子物质如尿素氮、肌酐、尿酸以弥散清除效果好，而中大分子如多肽）白细胞介素及肿瘤坏死因子等则对流及吸附清除效果好，因此，必须了解各种治疗模式对物质的清除原理，才能理解影响物质清除率的因素。根据临床的需要选择恰当的治疗模式。此外，CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢的状态下进行、透析过程更符合人体的生理状态。渗透压变化小、血流动力学稳定、溶质清除满意，尤其对低血压休克的患者有着传统血液透析无法比拟的技术优势。本组患者的主要特点是：病情危重，多伴有不同程度血压低、少尿或无尿、呼吸急促、低氧血症需呼吸机支持。经过强心、利尿、多巴胺升压治疗治疗效果不佳。经过CVVH治疗后较快的心率逐渐减慢，平均动脉压升高，多巴胺剂量减少。血流动力学的改善与血液滤过后循环中某些影响血管舒缩功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质，如一氧化氮（NO）、TNF—q等的清除有关[6]，同时血液滤过可有效清除循环中心肌抑制因子[7] 、纠正酸中毒减轻容量负荷、调整水电解质平衡，患者心血管功能得到改善;而呼吸困难的缓解、PaO2/FiO2的明显升高还与经过缓慢超滤脱水、清除体内毒素、减轻肺间质水肿、改善肺组织的氧交换功能有关。CVVH可通过下调炎症介质，调控多脏器功能不全的炎症反应过程，有效缓解患者症状，改善呼吸及循环功能。在MODS早期应用，可以较好地改善患者的预后。据文献报道CBP治疗还可以改善内皮功能，调节细胞免疫功能，在抢救MODS中已经和正在发挥其独特的优势[8] MODS是危重病患者死亡的重要原因之一，国内近期的研究显示其病死率仍在39%一54%。本组病死率仅25%，远低于文献报告结果。可能与我们早期的积极干预、器官功能支持有关，当然，我们的病例数量较少，有待扩大规模。CVVH是ICU中一项比较新的治疗技术且非常有效，他对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用，但在治疗的时机、适应证、治疗剂量等方面还有待进一步研究和发展。 参考文献
[1]Kellum JA，Bellomo R，Mehta R，et al，Blood purificationin non-renal critical illness[J-].Blood Purif，2003，21（1）：6.
[2]王晓刚.李秋，李永柏.血液净化治疗29例4，JL急性肾功能衰竭临床分析.重庆医学，2003，32（6）：674.
[3]E83 Holt BG，White JJ，Kuthiala A，et a1.Sustained low-effi—ciency daily dialysis with hemofiltration for acute kidneyinjury in the presence of sepsis[J].Clin Nephrol，2008，69（1）：40.
[4]Gainza FJ，Quintanilla N，Pijoan JI，et a1.Role of prostacy—clin（epoprosten01）as anticoagulant in continuous renalreplacement therapies：efficacy，security and cost analysis[J].J Nephrol，2006，19（5）：648.
[5]Bellomo R，Honore PM，Matson J，et a1.Extracorporealblood treatment（EBT）methods in sIRs/sepsis[J].Int JArtif Organs，2005，28（5）：450.
[6] louehe K，Cavadore P，Pmtales P，et a1.Continuous veno-venoushemofitration improves hemodynamics in septic shock with acute failure without modifying TNF alpha and IL—6 plasma con-centrations.J Nephrol，2002，15（2）：150-157.
[7]Garcia-Fernandez N，Lavilla FJ。Rocha E，et a1.Haemostaticchanges in systemic inflammatory response syndrome during con-tinuous renal replacement therapy.J Nephrol，2000，13（4）：282-289.
[8] 熊建瓊.邓朝霞，谢先会等.连续性血液净化治疗在多器官功能障碍综合征中的应用[J].重庆医学，2006，35（3）：250.
[9]磨红，赵志权，赵奇胜等.连续性血液净化联合血液灌流抢救重度急性有机磷农药中毒分析中国中西医结合急救杂志2010年3月第17卷第2期