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[摘要] 目的 探讨会厌瓣在额侧喉癌和侵及额侧喉癌喉部分切除术喉功能重建中的应用。 方法 29例喉癌患者分别采用单纯会厌瓣、会厌瓣加一侧胸骨舌骨肌筋膜或双侧胸骨舌骨肌肌筋膜修复喉腔缺损。 结果 29例患者术后拔除气管套管的拔管率100%，轻度误咽2例，两个月内消失，言语功能基本正常，3、5年生存率分别为89.47%、78.57%。 结论 额侧喉癌和侵及额侧喉癌喉部分切除术应用会厌瓣和胸骨舌骨肌筋膜重建喉功能，具有取材方便、操作简单、气管套管拔管率高的特点，可提高患者术后的生活质量。
[关键词] 喉肿瘤；喉切除术；外科皮瓣；修复外科手术；预后
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）22-0018-02
随着头颈外科的发展，喉癌的治疗重点已转移到提高患者的术后生存率和提高患者的生活质量并重的观点上来[1-4]。尽可能地保留正常组织和重建喉功能，是近代喉癌外科的发展趋势。我科自2001年2月以来应用会厌瓣修复额侧或侵及额侧喉癌的喉功能，取得了满意的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2001年2月～2011年6月在我科住院手术的声门型癌患者148例，男145例，女3例，其中额侧喉癌或侵及额侧的喉癌29例，均为男性，年龄42～82岁，平均57岁4个月。按1997年UICC分期，其中T2N0M0 25例，T2N1M0 1例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例。单纯会厌瓣修复及喉内切缘黏膜对位缝合19例，会厌瓣加单（双）侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复10例；同期行单侧颈淋巴结清扫术6例（4例阳性），4例淋巴结病理检查阳性者建议其术后1个月行放射治疗，放射剂量50～70 Gy，术后病理诊断均为鳞状细胞癌。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 ①会厌瓣修复（本组19例）：完成额侧喉部分切除术后，喉部切缘黏膜对位缝合，于会厌舌面软骨膜表面分离黏膜近会厌尖，下拉会厌瓣用于修复额侧缺损，将会厌下端与环甲膜缝合重建喉腔，会厌两侧与双侧残留甲状软骨板创缘缝合，适应于额侧喉癌（前联合癌）且侵及双侧声带不超过1/3，在双侧甲状软骨板前部连同声带肿瘤切除后的修复。②会厌瓣加一侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复（本组8例）：将主病灶同侧颈前胸骨舌骨肌肌筋膜瓣内移修复喉腔后、外侧壁；分离下拉会厌瓣至环甲膜水平并与之缝合，一侧与胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合，另一侧与对侧甲状软骨缝合。③会厌瓣加双侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复（本组2例）：次全喉切除后利用双侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复双侧喉腔外侧壁缺损，分离下拉会厌瓣至环甲膜水平会厌下端并与之缝合，双侧与胸骨舌骨肌肌筋膜瓣缝合。
1.2.2 随访方法 起始时间为手术日，其中4例术后放疗患者为放疗结束日，随访截止日为2012年8月或患者死亡日；通过复习住院病历的方法筛选出入组病例29例；随访主要通过门诊定期复查、电话问询及信函联系。以自然月为生存统计基数。
2 结果
2.1 喉功能恢复情况
①吞咽功能：29例患者中鼻饲管分别于术后12～15 d拔除、平均13 d；2例次全喉切除者术后有不同程度的误咽，分别于术后2个月内消失，均恢复正常饮食；②呼吸功能：25例术后1个月内气管套管拔除、平均拔管时间15 d；4例术后放射治疗患者，于放疗结束后两个月拔除气管套管，拔管率为100%；③发音功能：29例患者拔管后发音质量呈现音量稍低、稍粗，5例伴有气息音（均为单纯会厌瓣喉修复患者）、但3 m内交流、电话交流无障碍、总发生率17.24%，所有患者术后发音功能基本能满足日常社交活动需要。
2.2 随访结果
本组病例中，最短随访时间14个月，最长138个月，中位数52个月；死于颈部转移并远处转移1例，死于局部复发1例，死于颈淋巴结转移1例，应用Kaplan-Meier法计算生存率，3年生存率为89.47%、5年生存率为78.57%。
3 讨论
运用会厌瓣下移整复喉腔缺损，适用于额侧喉癌（前联合癌）、声门区癌超越前连合累及对侧声带前1/3，未累及会厌者（彻底切除肿瘤后一侧杓状软骨正常者）。有学者认为[5]，即使早期前联合癌如术前评估可能支撑喉镜暴露不良和较其他部位声门型喉癌前联合癌容易转移的特点，也可作喉开放手术。由于甲状软骨在前联合处声韧带直接附着于甲状软骨内侧面，因此累及前联合的恶性肿瘤切除范围应包括双侧甲状软骨板的前部，切除肿瘤后，剪开舌会厌韧带，沿会厌舌面分离会厌舌面的黏膜直达近会厌尖处（保留适当的会厌尖部可避免术后误吸的发生）注意保持舌会厌襞黏膜的完整可起到对喉部适当的遮挡作用。将会厌下拉嵌入残留的两侧甲状软骨翼板之间与喉腔内黏膜或翻转的胸骨舌骨肌肌筋膜缘缝合，外层以甲状软骨外膜或/和颈前带状肌中线缝合加固。
双侧甲状软骨板前部切除将缩短喉腔的前后径，易导致喉腔狭窄不能拔管，影响患者术后的生存质量；会厌瓣为一复合组织瓣，血供丰富，成活率高，会厌的软骨结构可以起支架作用，可增加重建喉腔的左右径，减少手术后喉腔狭窄的可能性，避免拔管困难；会厌瓣又有黏膜内衬，因此手术后喉腔创面愈合迅速，而且不容易形成术后水肿及远期瘢痕组织增生。缝合会厌瓣时，可先缝上后缝下，以免张力过大引起会厌根部撕裂。有文献报道[1-6]，额侧位喉部分切除术应用颈前带状肌瓣修复，其术后可能有出现喉狭窄之虞，发生率3.0%～8.3%，原因在于修补组织太厚、喉前后径被缩短、组织增生肥厚等因素导致喉腔窄小，呼吸不畅而无法拔管。本组资料应用会厌瓣参与修复喉前区，修复的喉腔左右径足够宽，且联合使用的颈前带状肌肌筋膜修复的组织来得薄，也是实施这类喉垂直部分喉切除术式并顺利拔管的重要保障[7]，本组29例患者均全部拔管，未发生喉狭窄。
喉癌的外科治疗要求在完整切除喉癌病灶的同时，尽可能保留喉功能，喉癌患者喉部分切除术后发声功能状况、有否误吸和拔管率便成为评估喉部分切除术效果及患者生存质量的重要指标[8，9]，单用会厌瓣修复喉腔额侧缺损，有效地扩大了喉腔的左右径，但也造成再造声门发音部震荡摩擦能力不足，本组病例中出现5例发音有些气息音的患者均来自于这种术式，但均没有影响日常生活的交流，并不构成对本术式的否定。由于会厌在吞咽保护功能中发挥着屏障作用，会厌下移后是否引起误吸便是临床上值得关注的问题，本组资料采用向上分离会厌舌面的黏膜时不超过双侧会厌咽皱襞的高度，无需将会厌舌面黏膜分离至尖部，保留会厌尖一小部分，既有利于会厌瓣的成活，也可以减轻术后误吸。本资料29例患者中短时间轻度误吸2例（饮水时出现），分别于术后2个月消失。我们也体会到应用会厌下移修复喉腔缺损，取材方便，修复后术腔左右径较宽不易形成喉狭窄，保障了这部分患者的气管套管拔管率，有利改善患者术后的生活质量。 [參考文献]
[1] 韩德民，于振坤，黄志刚，等. 会厌在喉部分切除喉功能重建术中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）：42-44.
[2] 张立强，栾信庸，潘新良，等. 喉癌患者喉部分切除后会厌在喉重建中的应用[J]. 中华医学杂志，2002，82（19）：1303-1305.
[3] 周梁. 保留喉功能的喉癌外科手术[J]. 听力学及言语疾病杂志，2010， 18（1）：2-5.
[4] 陈志俊，孙彦，华辉，等. 会厌瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在喉癌喉部分切除喉功能重建中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（15）：692-694.
[5] Sachse F，Stoll W，Rudack C. Evaluation of treatment results with regard to initial anterior commissure involvement in early glottic carcinoma treated by external partial surgery or transoral laser microresection[J]. Head Neck， 2009，31（6）：531-537.
[6] Dong P，Li X，Xie J，et al. Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2009，14（1）：70-73.
[7] 宋西成，张庆泉，张华，等. 会厌正常声门上和声门下同时受累的喉癌手术及功能重建[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（3）：218-223.
[8] Schindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al. Voice-related quality of life in patients after total and partial laryngectomy[J]. Auris Nasus Larynx，2012，39（1）：77-83.
[9] Benito J，Holsinger FC，Perez-Martin A，et al. Aspiration after supracricoid partial laryngectomy：Incidence，risk factors，management，and outcomes[J].Head Neck，2011，33（5）：679-685.
（收稿日期：2013-05-06）
[关键词] 喉肿瘤；喉切除术；外科皮瓣；修复外科手术；预后
[中图分类号] R739.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）22-0018-02
随着头颈外科的发展，喉癌的治疗重点已转移到提高患者的术后生存率和提高患者的生活质量并重的观点上来[1-4]。尽可能地保留正常组织和重建喉功能，是近代喉癌外科的发展趋势。我科自2001年2月以来应用会厌瓣修复额侧或侵及额侧喉癌的喉功能，取得了满意的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2001年2月～2011年6月在我科住院手术的声门型癌患者148例，男145例，女3例，其中额侧喉癌或侵及额侧的喉癌29例，均为男性，年龄42～82岁，平均57岁4个月。按1997年UICC分期，其中T2N0M0 25例，T2N1M0 1例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例。单纯会厌瓣修复及喉内切缘黏膜对位缝合19例，会厌瓣加单（双）侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复10例；同期行单侧颈淋巴结清扫术6例（4例阳性），4例淋巴结病理检查阳性者建议其术后1个月行放射治疗，放射剂量50～70 Gy，术后病理诊断均为鳞状细胞癌。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 ①会厌瓣修复（本组19例）：完成额侧喉部分切除术后，喉部切缘黏膜对位缝合，于会厌舌面软骨膜表面分离黏膜近会厌尖，下拉会厌瓣用于修复额侧缺损，将会厌下端与环甲膜缝合重建喉腔，会厌两侧与双侧残留甲状软骨板创缘缝合，适应于额侧喉癌（前联合癌）且侵及双侧声带不超过1/3，在双侧甲状软骨板前部连同声带肿瘤切除后的修复。②会厌瓣加一侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复（本组8例）：将主病灶同侧颈前胸骨舌骨肌肌筋膜瓣内移修复喉腔后、外侧壁；分离下拉会厌瓣至环甲膜水平并与之缝合，一侧与胸骨舌骨肌肌筋膜瓣縫合，另一侧与对侧甲状软骨缝合。③会厌瓣加双侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复（本组2例）：次全喉切除后利用双侧胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复双侧喉腔外侧壁缺损，分离下拉会厌瓣至环甲膜水平会厌下端并与之缝合，双侧与胸骨舌骨肌肌筋膜瓣缝合。
1.2.2 随访方法 起始时间为手术日，其中4例术后放疗患者为放疗结束日，随访截止日为2012年8月或患者死亡日；通过复习住院病历的方法筛选出入组病例29例；随访主要通过门诊定期复查、电话问询及信函联系。以自然月为生存统计基数。
2 结果
2.1 喉功能恢复情况
①吞咽功能：29例患者中鼻饲管分别于术后12～15 d拔除、平均13 d；2例次全喉切除者术后有不同程度的误咽，分别于术后2个月内消失，均恢复正常饮食；②呼吸功能：25例术后1个月内气管套管拔除、平均拔管时间15 d；4例术后放射治疗患者，于放疗结束后两个月拔除气管套管，拔管率为100%；③发音功能：29例患者拔管后发音质量呈现音量稍低、稍粗，5例伴有气息音（均为单纯会厌瓣喉修复患者）、但3 m内交流、电话交流无障碍、总发生率17.24%，所有患者术后发音功能基本能满足日常社交活动需要。
2.2 随访结果
本组病例中，最短随访时间14个月，最长138个月，中位数52个月；死于颈部转移并远处转移1例，死于局部复发1例，死于颈淋巴结转移1例，应用Kaplan-Meier法计算生存率，3年生存率为89.47%、5年生存率为78.57%。
3 讨论
运用会厌瓣下移整复喉腔缺损，适用于额侧喉癌（前联合癌）、声门区癌超越前连合累及对侧声带前1/3，未累及会厌者（彻底切除肿瘤后一侧杓状软骨正常者）。有学者认为[5]，即使早期前联合癌如术前评估可能支撑喉镜暴露不良和较其他部位声门型喉癌前联合癌容易转移的特点，也可作喉开放手术。由于甲状软骨在前联合处声韧带直接附着于甲状软骨内侧面，因此累及前联合的恶性肿瘤切除范围应包括双侧甲状软骨板的前部，切除肿瘤后，剪开舌会厌韧带，沿会厌舌面分离会厌舌面的黏膜直达近会厌尖处（保留适当的会厌尖部可避免术后误吸的发生）注意保持舌会厌襞黏膜的完整可起到对喉部适当的遮挡作用。将会厌下拉嵌入残留的两侧甲状软骨翼板之间与喉腔内黏膜或翻转的胸骨舌骨肌肌筋膜缘缝合，外层以甲状软骨外膜或/和颈前带状肌中线缝合加固。
双侧甲状软骨板前部切除将缩短喉腔的前后径，易导致喉腔狭窄不能拔管，影响患者术后的生存质量；会厌瓣为一复合组织瓣，血供丰富，成活率高，会厌的软骨结构可以起支架作用，可增加重建喉腔的左右径，减少手术后喉腔狭窄的可能性，避免拔管困难；会厌瓣又有黏膜内衬，因此手术后喉腔创面愈合迅速，而且不容易形成术后水肿及远期瘢痕组织增生。缝合会厌瓣时，可先缝上后缝下，以免张力过大引起会厌根部撕裂。有文献报道[1-6]，额侧位喉部分切除术应用颈前带状肌瓣修复，其术后可能有出现喉狭窄之虞，发生率3.0%～8.3%，原因在于修补组织太厚、喉前后径被缩短、组织增生肥厚等因素导致喉腔窄小，呼吸不畅而无法拔管。本组资料应用会厌瓣参与修复喉前区，修复的喉腔左右径足够宽，且联合使用的颈前带状肌肌筋膜修复的组织来得薄，也是实施这类喉垂直部分喉切除术式并顺利拔管的重要保障[7]，本组29例患者均全部拔管，未发生喉狭窄。
喉癌的外科治疗要求在完整切除喉癌病灶的同时，尽可能保留喉功能，喉癌患者喉部分切除术后发声功能状况、有否误吸和拔管率便成为评估喉部分切除术效果及患者生存质量的重要指标[8，9]，单用会厌瓣修复喉腔额侧缺损，有效地扩大了喉腔的左右径，但也造成再造声门发音部震荡摩擦能力不足，本组病例中出现5例发音有些气息音的患者均来自于这种术式，但均没有影响日常生活的交流，并不构成对本术式的否定。由于会厌在吞咽保护功能中发挥着屏障作用，会厌下移后是否引起误吸便是临床上值得关注的问题，本组资料采用向上分离会厌舌面的黏膜时不超过双侧会厌咽皱襞的高度，无需将会厌舌面黏膜分离至尖部，保留会厌尖一小部分，既有利于会厌瓣的成活，也可以减轻术后误吸。本资料29例患者中短时间轻度误吸2例（饮水时出现），分别于术后2个月消失。我们也体会到应用会厌下移修复喉腔缺损，取材方便，修复后术腔左右径较宽不易形成喉狭窄，保障了这部分患者的气管套管拔管率，有利改善患者术后的生活质量。 [參考文献]
[1] 韩德民，于振坤，黄志刚，等. 会厌在喉部分切除喉功能重建术中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）：42-44.
[2] 张立强，栾信庸，潘新良，等. 喉癌患者喉部分切除后会厌在喉重建中的应用[J]. 中华医学杂志，2002，82（19）：1303-1305.
[3] 周梁. 保留喉功能的喉癌外科手术[J]. 听力学及言语疾病杂志，2010， 18（1）：2-5.
[4] 陈志俊，孙彦，华辉，等. 会厌瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在喉癌喉部分切除喉功能重建中的应用[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（15）：692-694.
[5] Sachse F，Stoll W，Rudack C. Evaluation of treatment results with regard to initial anterior commissure involvement in early glottic carcinoma treated by external partial surgery or transoral laser microresection[J]. Head Neck， 2009，31（6）：531-537.
[6] Dong P，Li X，Xie J，et al. Modified frontolateral partial laryngectomy without tracheotomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2009，14（1）：70-73.
[7] 宋西成，张庆泉，张华，等. 会厌正常声门上和声门下同时受累的喉癌手术及功能重建[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（3）：218-223.
[8] Schindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al. Voice-related quality of life in patients after total and partial laryngectomy[J]. Auris Nasus Larynx，2012，39（1）：77-83.
[9] Benito J，Holsinger FC，Perez-Martin A，et al. Aspiration after supracricoid partial laryngectomy：Incidence，risk factors，management，and outcomes[J].Head Neck，2011，33（5）：679-685.
（收稿日期：2013-05-06）