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摘要：目的：比较腹腔镜手术（LC）和腹正中切口胆囊切除术（OC）治疗肝硬化合并胆囊结石的临床疗效。方法：回顾性分析2009-2013年我院收治的78例肝硬化合并胆囊结石患者的相关临床资料，随机分为腹腔镜手术（LC）组42例和腹正中切口胆囊切除术（OC）组36例，比较两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及生存质量评分等临床指标，总胆红素、ALT、AST、凝血时间等生化指标及术后并发症情况，并进行统计分析，P<0.05时存在统计学意义。结果：腹腔镜手术（LC）组较腹正中切口胆囊切除术（OC）组获得更好的临床指标、生化指标及更低的术后并发率，两种手术方法具有显著性差异（P<0.05）。结论：应用腹腔镜手术治疗肝硬化（Child分级为A级和B级）合并的胆囊结石取得满意结果，具有明显的优势。
关键词：腹腔镜胆囊切手术；肝硬化；胆囊结石
胆石症是胆道系统中最常见的病变，胆石多发生于胆囊中，肝硬化患者并发胆囊结石是正常人群发生胆囊结石的4-5倍[1]，由于肝硬化患者存在有肝功能不全、凝血功能障碍、门静脉高压等增加了手术风险而一度成为手术的禁忌症，也曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌[2]，随着生活水平及腹腔镜手术设备水平及技术水平的提高，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于治疗肝硬化（Child分级为A级和B级）合并胆囊结石。对我院2009-2013年收治的78例肝硬化合并胆囊结石患者的相关临床资料进行回顾性分析，比较腹腔镜手术与腹正中切口胆囊切除术过程及结果作如下报告。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2009-2013年根据患者临床表现、病史、相关检查及术中活检确诊肝硬化合并胆囊结石患者78例，随机分为LC组42例和OC组36例，LC组男性27例，女性15例，年龄42-71岁，平均（51.8±16.2）岁，肝功能Child分级A级28例，B级14例，血小板>109/L者32例，血小板<109/L者10例；OC组男性24例，女性12例，年龄41-72岁，平均（52.2±15.7）岁，肝功能Child分级A级23例，B级13例，血小板>109/L者28例，血小板<109/L者8例。统计分析两组患者一般资料不存在统计学意义，可作对比。
1.2手术方法
1.2.1术前检查及治疗 对肝硬化合并胆囊结石患者进行术前相关检查，根据患者凝血功能、肝肾功能、血常规等检查评估患者的手术耐受性，根据B超检查排除胆管疾病，了解患者胆囊状况，判定手术难度；Child分级A级不做特殊术前准备，B级做适当治疗，待好转后再做手术治疗；根据患者临床症状适当补充电解质，应用相关药物治疗相关胆管急症；根据病情适当输注血浆、浓缩血小板、冷沉淀等术前恢复凝血功能。
1.2.2手术治疗 两组患者均采用气管插管进行全身麻醉，LC组行腹腔镜胆囊切除术，取左侧位，头高脚低，维持气腹压8-12mmHg，应用常规四孔法切除胆囊[3]，OC组于右肋下开腹行胆囊切除术。
1.2.3术后治疗 两组患者进行常规抗感染，止血，对症支持治疗。根据病情需要适当输注血浆、浓缩血小板、冷沉淀等维持凝血功能，术后3天少量进食，静脉营养为主，同时使用护肝药。
1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验以平均值±标准差表示，计数资料采用X2检验，P<0.05时存在统计学意义。
2结果
所有胆囊切除手术患者均痊愈出院，无胆漏、胆道损伤、粘连性肠梗阻、腹腔内感染等并发症，对两组患者手术的临床指标、术后生化指标及并发症进行回顾性分析。
2.1两组患者临床指标比较
两组患者术中及术后临床指标比较显示，LC组较OC组术中出血量少、手术时间短、住院时间短及生存质量评分更高。（见表1）。
表1 LC组和OC组临床指标比较（X±s）
2.2 两组患者术后生化指标比较
两组患者于术后第3天进行生化指标检查，与术前生化检查相比，肝功能均有不同程度损害，对两组患者术后生化指标进行比较，LC组肝功能影响小于OC组（见表2）。
表2 LC组和OC组术后生化指标比较
2.3 两组患者术后并发症比较
两组患者出现术后腹水、泌尿系统感染、粘连性肠梗阻、术后出血等常见术后并发症比较，LC组并发症发生率明显低于OC组（P<0.05）。
LC组与OC组并发症比较
LC组术后并发症发生率7.1%，OC组术后并发症发生率为22.2%。
3 讨论
肝硬化是我国常见的由一种或多种病因长期或反复作用引起肝脏弥漫性损害，肝功能不全及储备能力水平低，导致胆红素得不到有效处理、胆囊分泌胆汁的能力下降，从而使体内胆红素水平升高，体内过多的胆红素与Ca2+结合成颗粒关物质不断增多沉淀于胆囊形成胆囊结石[4]。肝硬化合并胆囊结石后更易发生胆囊炎等并发症，并发症的产生又进一步损害肝功能，形成肝硬化与胆囊结石的恶性循环。
在胆囊结石切除手术过程中，由于肝硬化的主要表现为主要表现为门脉高压症和肝功能损害，在肝门部、肝脏周围韧带处及胆囊三角区形成丰富的侧枝循环，形成的血管壁薄，手术过程中易出血不止。手术过程中长时间麻醉药物的使用，进一步加重肝脏的损伤。随着生活水平提高及更优良的仪器设备、更熟练的技术操作，腹腔镜胆囊切除术相对腹正中切口胆囊切除术在治疗过程中具有更明显的优势：
1、 手术时间及麻醉时间短，肝功能损害相对更轻。
2、 创伤小，更容易恢复，机体免疫抑制作用小，腹腔感染等并发症发生率更低，对肝功能损害更小。
3、 腹腔镜下手术视野更清晰，可以有效避免胆囊三角区的静脉血管，减少术中出血量。
4、 术后胃肠道功能快速恢复，不影响水电解质平衡，减少腹水的产生。
5、 腹腔镜手术手眼分离，不与患者脏器、血液等直接接触，降低传染性疾病发生的可能性。
虽然腹腔镜手术在治疗肝硬化合并胆囊结石过程中取得很的临床效果，但由于肝硬化的特殊性及手术操作的危险性，只有我们术前把握好手术适应证，术中谨慎操作，术后妥善处理，才能更好的治愈患者。
参考文献：
[1]张挺，高素琦，郭惠民等.胆囊切除术围手术期出血与肝功能损害的关系.中国普通外科杂志，2003。12（8）：632—633.
[2]嵇武，李令堂，汪志明等.肝硬化门静脉高压患者腹腔镜与开腹胆囊切除术的随机对照研究[J].中华消化内镜杂志，2004，21（5）：337-339.
[3]刘兵.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并肝硬化疗效研究[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（7）：1831-1832.
[4]饶春晖.胆囊结石合并肝硬化患者行腹腔镜县里囊切除术的临床分析[J].全科医学临床与教育，2012.10（5）：551-552.
关键词：腹腔镜胆囊切手术；肝硬化；胆囊结石
胆石症是胆道系统中最常见的病变，胆石多发生于胆囊中，肝硬化患者并发胆囊结石是正常人群发生胆囊结石的4-5倍[1]，由于肝硬化患者存在有肝功能不全、凝血功能障碍、门静脉高压等增加了手术风险而一度成为手术的禁忌症，也曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌[2]，随着生活水平及腹腔镜手术设备水平及技术水平的提高，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用于治疗肝硬化（Child分级为A级和B级）合并胆囊结石。对我院2009-2013年收治的78例肝硬化合并胆囊结石患者的相关临床资料进行回顾性分析，比较腹腔镜手术与腹正中切口胆囊切除术过程及结果作如下报告。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2009-2013年根据患者临床表现、病史、相关检查及术中活检确诊肝硬化合并胆囊结石患者78例，随机分为LC组42例和OC组36例，LC组男性27例，女性15例，年龄42-71岁，平均（51.8±16.2）岁，肝功能Child分级A级28例，B级14例，血小板>109/L者32例，血小板<109/L者10例；OC组男性24例，女性12例，年龄41-72岁，平均（52.2±15.7）岁，肝功能Child分级A级23例，B级13例，血小板>109/L者28例，血小板<109/L者8例。统计分析两组患者一般资料不存在统计学意义，可作对比。
1.2手术方法
1.2.1术前检查及治疗 对肝硬化合并胆囊结石患者进行术前相关检查，根据患者凝血功能、肝肾功能、血常规等检查评估患者的手术耐受性，根据B超检查排除胆管疾病，了解患者胆囊状况，判定手术难度；Child分级A级不做特殊术前准备，B级做适当治疗，待好转后再做手术治疗；根据患者临床症状适当补充电解质，应用相关药物治疗相关胆管急症；根据病情适当输注血浆、浓缩血小板、冷沉淀等术前恢复凝血功能。
1.2.2手术治疗 两组患者均采用气管插管进行全身麻醉，LC组行腹腔镜胆囊切除术，取左侧位，头高脚低，维持气腹压8-12mmHg，应用常规四孔法切除胆囊[3]，OC组于右肋下开腹行胆囊切除术。
1.2.3术后治疗 两组患者进行常规抗感染，止血，对症支持治疗。根据病情需要适当输注血浆、浓缩血小板、冷沉淀等维持凝血功能，术后3天少量进食，静脉营养为主，同时使用护肝药。
1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验以平均值±标准差表示，计数资料采用X2检验，P<0.05时存在统计学意义。
2结果
所有胆囊切除手术患者均痊愈出院，无胆漏、胆道损伤、粘连性肠梗阻、腹腔内感染等并发症，对两组患者手术的临床指标、术后生化指标及并发症进行回顾性分析。
2.1两组患者临床指标比较
两组患者术中及术后临床指标比较显示，LC组较OC组术中出血量少、手术时间短、住院时间短及生存质量评分更高。（见表1）。
表1 LC组和OC组临床指标比较（X±s）
2.2 两组患者术后生化指标比较
两组患者于术后第3天进行生化指标检查，与术前生化检查相比，肝功能均有不同程度损害，对两组患者术后生化指标进行比较，LC组肝功能影响小于OC组（见表2）。
表2 LC组和OC组术后生化指标比较
2.3 两组患者术后并发症比较
两组患者出现术后腹水、泌尿系统感染、粘连性肠梗阻、术后出血等常见术后并发症比较，LC组并发症发生率明显低于OC组（P<0.05）。
LC组与OC组并发症比较
LC组术后并发症发生率7.1%，OC组术后并发症发生率为22.2%。
3 讨论
肝硬化是我国常见的由一种或多种病因长期或反复作用引起肝脏弥漫性损害，肝功能不全及储备能力水平低，导致胆红素得不到有效处理、胆囊分泌胆汁的能力下降，从而使体内胆红素水平升高，体内过多的胆红素与Ca2+结合成颗粒关物质不断增多沉淀于胆囊形成胆囊结石[4]。肝硬化合并胆囊结石后更易发生胆囊炎等并发症，并发症的产生又进一步损害肝功能，形成肝硬化与胆囊结石的恶性循环。
在胆囊结石切除手术过程中，由于肝硬化的主要表现为主要表现为门脉高压症和肝功能损害，在肝门部、肝脏周围韧带处及胆囊三角区形成丰富的侧枝循环，形成的血管壁薄，手术过程中易出血不止。手术过程中长时间麻醉药物的使用，进一步加重肝脏的损伤。随着生活水平提高及更优良的仪器设备、更熟练的技术操作，腹腔镜胆囊切除术相对腹正中切口胆囊切除术在治疗过程中具有更明显的优势：
1、 手术时间及麻醉时间短，肝功能损害相对更轻。
2、 创伤小，更容易恢复，机体免疫抑制作用小，腹腔感染等并发症发生率更低，对肝功能损害更小。
3、 腹腔镜下手术视野更清晰，可以有效避免胆囊三角区的静脉血管，减少术中出血量。
4、 术后胃肠道功能快速恢复，不影响水电解质平衡，减少腹水的产生。
5、 腹腔镜手术手眼分离，不与患者脏器、血液等直接接触，降低传染性疾病发生的可能性。
虽然腹腔镜手术在治疗肝硬化合并胆囊结石过程中取得很的临床效果，但由于肝硬化的特殊性及手术操作的危险性，只有我们术前把握好手术适应证，术中谨慎操作，术后妥善处理，才能更好的治愈患者。
参考文献：
[1]张挺，高素琦，郭惠民等.胆囊切除术围手术期出血与肝功能损害的关系.中国普通外科杂志，2003。12（8）：632—633.
[2]嵇武，李令堂，汪志明等.肝硬化门静脉高压患者腹腔镜与开腹胆囊切除术的随机对照研究[J].中华消化内镜杂志，2004，21（5）：337-339.
[3]刘兵.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并肝硬化疗效研究[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（7）：1831-1832.
[4]饶春晖.胆囊结石合并肝硬化患者行腹腔镜县里囊切除术的临床分析[J].全科医学临床与教育，2012.10（5）：551-552.