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【摘要】为对患者提供可靠的外照射治疗，避免医患纠纷，减少医疗差错事故，就放射治疗中易引发医患纠纷及差错事故的原因进行分析、探讨，并提出一些预防性改进措施：制定并使用患者评估单，实行外照射时治疗医生物理师与技师核查签名制度，对重症患者实行放射治疗要有主治医生、护士陪同，并与放疗技师等共同参与监护的放疗监管制度，使放疗技师对患者放射治疗过程更为明确、清晰、安全、有效、有的放矢，融洽医患关系，保证治疗方案准确实施。
【关键词】外照射；纠纷；差错；事故
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.086
放射治疗是利用放射线治疗疾病尤其是恶性肿瘤的主要手段之一，根据国内外临床统计，大约有三分之二的肿瘤患者在不同病情发展阶段需要接受放射治疗[1]。一般而言，一个根治性放射治疗计划需要6到8周时间来完成。为缓解癌症重症患者骨转移等引起的疼痛进行的姑息性外照射，需要至少2周左右时间。临床统计数据显示，在整个放射治疗中，有一些情况极易引发医患纠纷和差错事故。一是患者在放射治疗中因本身疾病突发意外；二是对正常组织过量照射后引发意外；三是其他人为因素造成的意外等。
放疗技师不但是放射治疗参与者，更是放射治疗的执行者，放疗技师接触患者的时间甚至多于主管医师，他们常常是在第一线和第一时间发现患者的问题。在放射治疗临床实践中，患者突发心脏猝死、癫痫或意识丧失、痰液堵塞窒息或躁动患者坠床等状况并不少见，而放射治疗室又缺乏急救设施和专业急救人员，所以不安全隐患随时存在，极易引发医患纠纷；放射治疗中，剂量过高和剂量不足引发疗效不良或正常组织过量导致的治疗差错也较常见。每一次放射治疗都应当是由放射治疗技师按医嘱准确无误地完成，治疗过程中，哪怕只有一次不准确，都会给患者带来不必要的损失与痛苦，因为射线是摸不着看不见的，有些损伤短时间不可能发现，一旦发现也是无法修复和弥补的。因此，在有效时间内保质保量完成好放疗计划，减少医患纠纷及差错事故的发生是放疗技师的主要职责。笔者就放射治疗中易引发医患纠纷及差错事故的原因进行分析、探讨，并提出一些预防性改进措施。
1对临床医疗过程中易引发医患纠纷及差错事故的原因分析
1.1接受放射治疗的患者资料不够完整在临床中，涉及到放射治疗流程这一环节时，放疗技师拿到的患者相关资料应当更全面一些。治疗单上，应该写有患者的姓名、年龄、性别、疾病诊断、治疗实施部位，治疗费用情况，还需有对患者的一般情况评估，如自理情况、配合及照射野皮肤是否完整，以往是否做过放射治疗等等。
如果患者资料不全面，放疗技师对患者本身疾病、以往患病情况不熟悉，就很难应对患者在放射治疗中突发意外的情景，尤其是那些接受姑息放疗的重症患者。如心脏病患者出现心脏骤停，脑部疾病患者突发意识丧失，或有痰液患者出现痰液堵塞，癫痫患者突然发作，以及不合作患者坠床等意外。而放射治疗室内又缺少相应的抢救设备，这些因素往往会引发医患矛盾，造成严重后果的甚至会将医患双方推上法庭。
1.2组织过量造射的危险
1.2.1放射剂量错误适当的放射剂量与科学的放射时间，是保障患者治疗效果的关键因素之一。而在临床中，计算放射剂量时出错，易引起剂量过高或过低[1]。医生给出的放射治疗剂量一般为正常组织耐受量的上限，因此外照射剂量失误可导致患者正常功能减退消失甚至致命的后果，而剂量不足时，又会使得放射治疗对癌变组织起不到应有的控制作用，达不到治疗的效果。大量临床研究资料显示，临床中常见的易受超放射剂量损伤的组织是脊髓和生殖腺，放射治疗中剂量过大，常会引发严重不良后果。
1.2.2治疗解剖部位错误临床的放射治疗中，由于各种因素会导致患者接受治疗的解剖部位出错。患者在接受精准放射治疗时，定位体表上要做点标志，如果点标志发生错误，那么治疗解剖部位就会发生错误。临床中，外照射若连续20～40次发生解剖部位错误，将会导致较严重的医疗事故。
1.2.3未用或误用楔形板在放射治疗临床中，楔形板作用在于使放射剂量作用于病灶更为均匀。然而，通过对临床治疗调查发现，楔形板容易因疏忽影响到治疗效果。例如，没有使用楔形板或楔形板左和右放反或楔形板度数使用错误，而导致放射剂量不均匀及不准确，造成差错。
1.2.4处方剂量抄写错误按照医嘱抄写放射剂量是一个容易发生错误的环节，放射剂量抄写错误会直接引发差错事故。
1.2.5挡铅错误常规照射脊髓在40 GY/时，需要常规遮挡铅块保护，如果未挡铅或遮挡不准确，会造成放射剂量错误。
1.3人为设备等因素人为因素造成的失误是可控制的，但在临床中，也是失误最容易出现的地方。
1.3.1放射治疗技师责任心不强放疗技师在实施放射治疗时，没有拿掉铅块就去转机架角，或拿掉铅块注意力不集中，造成铅块砸伤患者；未按照操作程序，患者上下治疗床时未按操作规程导致患者坠床和发生意外伤害。
1.3.2加速器和治疗床故障这种情况很在临床中少见，但要完全避免必须要严格执行器械养护制度。如果出现机器失灵难以控制，会造成接受治疗的患者砸伤甚至危及生命事故，而治疗床失控导致患者坠床或误伤患者的危险。
2临床医疗过程中避免医患纠纷及差错事故的几项对策
2.1建立患者放疗评估清单首次接受放疗的患者的详细情况(见图1)，应按要求填写，便于放疗技师对患者有全面的了解。主管医师、物理师、技师在患者首次接受放疗时，应共同参与摆位操作，保障照射视野准确无误。
详细的患者资料记录，是避免因突发意外和差错而引发医患纠纷的重要依据。如系重症患者，需要每次接受放射治疗时，均有病房护士携带监护仪与主管医师一同护送，以及时有效应对突发事件的发生。
图1患者放疗评估清单
2.2三方核对放射治疗单实施放射治疗前，放疗技师要与物理师、主管医师认真核对放射治疗单。治疗单必须要有治疗用机器类型，受照射的剂量总处方剂量Dt，分次剂量Dm，射线性质，照射方式，体位及固位装置及摆位要求，放疗区域体表图示，射野编号，小机头度数(HA)，机架度数(GA)治疗床角的度数(CA)与床升高度，是否需掉床头，去床隔板，射野大小(X1、X2、Y1、Y2，中心轴百分深度量(PDD)，肿瘤最大剂量比(TMR)，有无铅挡块，楔形板(度数、序号、方向)，并以图清楚说明，填充物，腊模，水袋凡士林，硅胶。所需填充物厚度、面积、方向。机器参数射野输出因子，按处方剂量求的机器跳数等。对上述各项认真核对无误，在三方签字确认后，开始摆位。对重症患者尤其是有严重心脑病的患者，在每次接受放射治疗时，都应有医护人员护送和现场参与，与两名技师一起核对摆位。
2.3提高放射治疗参与工作者的责任心每次治疗前，有两人仔细核对治疗单，并准确抄写记录，一人读一人记录，然后摆位；摆位结束后再查对，有效避免处方剂量在抄写中发生错误，对于中途更改放疗计划的患者，更要详细查看是否有铅挡块和楔形板，床角度、机架角度，双方核对清楚后并一同摆位后方可开机治疗。每次操作机架角时，要看机架角上是否有铅块或其他附件，防止掉下伤及患者或砸坏机器，发生纠纷[1]。而在操作中放疗技师走在最前面，放疗技师把床复位到梯子合适位置并确认床上锁安全后，方可让患者上床，操作结束后，把治疗床退后原位后，先让患者和家属离开治疗间，技师走在最后关闭治疗门等。
2.4放射治疗机器定期维护必须对放疗机器进行定期维护、保养。如遇突发机器失灵或失控，应按紧急开关，紧急拉闸停电，保护患者人身安全。
3讨论
医患双方本来不应当是矛盾体，而差错事故也不应该发生，然而肿瘤患者的病情变化也是难以预知的，即使是可以预知，放疗技师也不能给予拒绝治疗，每个患者都有接受治疗的权力，这就是“明知山有虎偏向虎山行”道理。要让患者得到安全有效的治疗，就要学会并采取各种应对措施。放疗技师根据患者放疗情况评估单，可以对患者形成全面了解，并能预估并掌握各种应急救治措施，头脑清楚，有的放矢[1]。因此，放疗技师平常要加强医疗各科的学习，并具有一定的行为科学、心理学和几何学知识，并能适当地操作使用摆位装置。由于放疗技师实施是治疗环节中的最后一环，前面任何一个环节即使有差错，只要及时发现都不会造成严重后果，但如果这最后一个环节没有发现前面的错或发生了偏差，就会给患者造成不可挽回的损失。所以在实施治疗时，放疗技师不但保证自己不出错，还要担负起前面各个环节的把关和检查工作，发现问题及时纠正，只会开机和摆位而不具备专业知识，绝不能算是不合格的放疗技师。
医疗差错或失误可能发生在任何阶段，而且每个人都可能是其中的当事者。工作人员之间、治疗程序、治疗依据的数据等等，哪一个环节的沟通、核查、操作不规范、不精确，都会造成不良后果。为了从源头上避免医患矛盾与纠纷，避免差错与失误的发生，就要紧紧围绕放射治疗的根本目标，即给患者以健康或较好的生存质量。
不论是根治性治疗还是姑息性治疗，关键在于给放射治疗区域足够量的精确的治疗剂量，而使周围组织和器官受到最少放射外照射，提高对患病组织控制力，减少正常组织的放射并发症。而实现这个目标取于放疗医生、物理工作者，放疗技术员之间相互配合和共同努力。
参考文献
[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.2010全国卫生专业技术资格考试指导肿瘤放射治疗技术[M].北京：人民卫生出版社出版：1-2，4-5，39-40，218-219.
(收稿日期：2012-03-19)(本文编辑：陈丹云)
【关键词】外照射；纠纷；差错；事故
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.086
放射治疗是利用放射线治疗疾病尤其是恶性肿瘤的主要手段之一，根据国内外临床统计，大约有三分之二的肿瘤患者在不同病情发展阶段需要接受放射治疗[1]。一般而言，一个根治性放射治疗计划需要6到8周时间来完成。为缓解癌症重症患者骨转移等引起的疼痛进行的姑息性外照射，需要至少2周左右时间。临床统计数据显示，在整个放射治疗中，有一些情况极易引发医患纠纷和差错事故。一是患者在放射治疗中因本身疾病突发意外；二是对正常组织过量照射后引发意外；三是其他人为因素造成的意外等。
放疗技师不但是放射治疗参与者，更是放射治疗的执行者，放疗技师接触患者的时间甚至多于主管医师，他们常常是在第一线和第一时间发现患者的问题。在放射治疗临床实践中，患者突发心脏猝死、癫痫或意识丧失、痰液堵塞窒息或躁动患者坠床等状况并不少见，而放射治疗室又缺乏急救设施和专业急救人员，所以不安全隐患随时存在，极易引发医患纠纷；放射治疗中，剂量过高和剂量不足引发疗效不良或正常组织过量导致的治疗差错也较常见。每一次放射治疗都应当是由放射治疗技师按医嘱准确无误地完成，治疗过程中，哪怕只有一次不准确，都会给患者带来不必要的损失与痛苦，因为射线是摸不着看不见的，有些损伤短时间不可能发现，一旦发现也是无法修复和弥补的。因此，在有效时间内保质保量完成好放疗计划，减少医患纠纷及差错事故的发生是放疗技师的主要职责。笔者就放射治疗中易引发医患纠纷及差错事故的原因进行分析、探讨，并提出一些预防性改进措施。
1对临床医疗过程中易引发医患纠纷及差错事故的原因分析
1.1接受放射治疗的患者资料不够完整在临床中，涉及到放射治疗流程这一环节时，放疗技师拿到的患者相关资料应当更全面一些。治疗单上，应该写有患者的姓名、年龄、性别、疾病诊断、治疗实施部位，治疗费用情况，还需有对患者的一般情况评估，如自理情况、配合及照射野皮肤是否完整，以往是否做过放射治疗等等。
如果患者资料不全面，放疗技师对患者本身疾病、以往患病情况不熟悉，就很难应对患者在放射治疗中突发意外的情景，尤其是那些接受姑息放疗的重症患者。如心脏病患者出现心脏骤停，脑部疾病患者突发意识丧失，或有痰液患者出现痰液堵塞，癫痫患者突然发作，以及不合作患者坠床等意外。而放射治疗室内又缺少相应的抢救设备，这些因素往往会引发医患矛盾，造成严重后果的甚至会将医患双方推上法庭。
1.2组织过量造射的危险
1.2.1放射剂量错误适当的放射剂量与科学的放射时间，是保障患者治疗效果的关键因素之一。而在临床中，计算放射剂量时出错，易引起剂量过高或过低[1]。医生给出的放射治疗剂量一般为正常组织耐受量的上限，因此外照射剂量失误可导致患者正常功能减退消失甚至致命的后果，而剂量不足时，又会使得放射治疗对癌变组织起不到应有的控制作用，达不到治疗的效果。大量临床研究资料显示，临床中常见的易受超放射剂量损伤的组织是脊髓和生殖腺，放射治疗中剂量过大，常会引发严重不良后果。
1.2.2治疗解剖部位错误临床的放射治疗中，由于各种因素会导致患者接受治疗的解剖部位出错。患者在接受精准放射治疗时，定位体表上要做点标志，如果点标志发生错误，那么治疗解剖部位就会发生错误。临床中，外照射若连续20～40次发生解剖部位错误，将会导致较严重的医疗事故。
1.2.3未用或误用楔形板在放射治疗临床中，楔形板作用在于使放射剂量作用于病灶更为均匀。然而，通过对临床治疗调查发现，楔形板容易因疏忽影响到治疗效果。例如，没有使用楔形板或楔形板左和右放反或楔形板度数使用错误，而导致放射剂量不均匀及不准确，造成差错。
1.2.4处方剂量抄写错误按照医嘱抄写放射剂量是一个容易发生错误的环节，放射剂量抄写错误会直接引发差错事故。
1.2.5挡铅错误常规照射脊髓在40 GY/时，需要常规遮挡铅块保护，如果未挡铅或遮挡不准确，会造成放射剂量错误。
1.3人为设备等因素人为因素造成的失误是可控制的，但在临床中，也是失误最容易出现的地方。
1.3.1放射治疗技师责任心不强放疗技师在实施放射治疗时，没有拿掉铅块就去转机架角，或拿掉铅块注意力不集中，造成铅块砸伤患者；未按照操作程序，患者上下治疗床时未按操作规程导致患者坠床和发生意外伤害。
1.3.2加速器和治疗床故障这种情况很在临床中少见，但要完全避免必须要严格执行器械养护制度。如果出现机器失灵难以控制，会造成接受治疗的患者砸伤甚至危及生命事故，而治疗床失控导致患者坠床或误伤患者的危险。
2临床医疗过程中避免医患纠纷及差错事故的几项对策
2.1建立患者放疗评估清单首次接受放疗的患者的详细情况(见图1)，应按要求填写，便于放疗技师对患者有全面的了解。主管医师、物理师、技师在患者首次接受放疗时，应共同参与摆位操作，保障照射视野准确无误。
详细的患者资料记录，是避免因突发意外和差错而引发医患纠纷的重要依据。如系重症患者，需要每次接受放射治疗时，均有病房护士携带监护仪与主管医师一同护送，以及时有效应对突发事件的发生。
图1患者放疗评估清单
2.2三方核对放射治疗单实施放射治疗前，放疗技师要与物理师、主管医师认真核对放射治疗单。治疗单必须要有治疗用机器类型，受照射的剂量总处方剂量Dt，分次剂量Dm，射线性质，照射方式，体位及固位装置及摆位要求，放疗区域体表图示，射野编号，小机头度数(HA)，机架度数(GA)治疗床角的度数(CA)与床升高度，是否需掉床头，去床隔板，射野大小(X1、X2、Y1、Y2，中心轴百分深度量(PDD)，肿瘤最大剂量比(TMR)，有无铅挡块，楔形板(度数、序号、方向)，并以图清楚说明，填充物，腊模，水袋凡士林，硅胶。所需填充物厚度、面积、方向。机器参数射野输出因子，按处方剂量求的机器跳数等。对上述各项认真核对无误，在三方签字确认后，开始摆位。对重症患者尤其是有严重心脑病的患者，在每次接受放射治疗时，都应有医护人员护送和现场参与，与两名技师一起核对摆位。
2.3提高放射治疗参与工作者的责任心每次治疗前，有两人仔细核对治疗单，并准确抄写记录，一人读一人记录，然后摆位；摆位结束后再查对，有效避免处方剂量在抄写中发生错误，对于中途更改放疗计划的患者，更要详细查看是否有铅挡块和楔形板，床角度、机架角度，双方核对清楚后并一同摆位后方可开机治疗。每次操作机架角时，要看机架角上是否有铅块或其他附件，防止掉下伤及患者或砸坏机器，发生纠纷[1]。而在操作中放疗技师走在最前面，放疗技师把床复位到梯子合适位置并确认床上锁安全后，方可让患者上床，操作结束后，把治疗床退后原位后，先让患者和家属离开治疗间，技师走在最后关闭治疗门等。
2.4放射治疗机器定期维护必须对放疗机器进行定期维护、保养。如遇突发机器失灵或失控，应按紧急开关，紧急拉闸停电，保护患者人身安全。
3讨论
医患双方本来不应当是矛盾体，而差错事故也不应该发生，然而肿瘤患者的病情变化也是难以预知的，即使是可以预知，放疗技师也不能给予拒绝治疗，每个患者都有接受治疗的权力，这就是“明知山有虎偏向虎山行”道理。要让患者得到安全有效的治疗，就要学会并采取各种应对措施。放疗技师根据患者放疗情况评估单，可以对患者形成全面了解，并能预估并掌握各种应急救治措施，头脑清楚，有的放矢[1]。因此，放疗技师平常要加强医疗各科的学习，并具有一定的行为科学、心理学和几何学知识，并能适当地操作使用摆位装置。由于放疗技师实施是治疗环节中的最后一环，前面任何一个环节即使有差错，只要及时发现都不会造成严重后果，但如果这最后一个环节没有发现前面的错或发生了偏差，就会给患者造成不可挽回的损失。所以在实施治疗时，放疗技师不但保证自己不出错，还要担负起前面各个环节的把关和检查工作，发现问题及时纠正，只会开机和摆位而不具备专业知识，绝不能算是不合格的放疗技师。
医疗差错或失误可能发生在任何阶段，而且每个人都可能是其中的当事者。工作人员之间、治疗程序、治疗依据的数据等等，哪一个环节的沟通、核查、操作不规范、不精确，都会造成不良后果。为了从源头上避免医患矛盾与纠纷，避免差错与失误的发生，就要紧紧围绕放射治疗的根本目标，即给患者以健康或较好的生存质量。
不论是根治性治疗还是姑息性治疗，关键在于给放射治疗区域足够量的精确的治疗剂量，而使周围组织和器官受到最少放射外照射，提高对患病组织控制力，减少正常组织的放射并发症。而实现这个目标取于放疗医生、物理工作者，放疗技术员之间相互配合和共同努力。
参考文献
[1]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.2010全国卫生专业技术资格考试指导肿瘤放射治疗技术[M].北京：人民卫生出版社出版：1-2，4-5，39-40，218-219.
(收稿日期：2012-03-19)(本文编辑：陈丹云)