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【摘 要】目的：探讨胃切除术后十二指肠残端瘘的原因及诊治。方法：回顾性分析我院2002年10月至2012年10月施行的625例毕II式胃大部切除或全胃切除术后发生十二指肠残端瘘的16例患者的临床资料。结果：全部病例采用胃肠减压、营养支持等对症治疗，11例腹腔冲洗、引流，5例手术治疗，均治愈出院，无死亡病例。结论：充分的术前准备、正确的手术操作、合理的并发症处理是预防及治疗十二指肠残端瘘的关键。
【关键词】胃切除术后；十二指肠残端瘘
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0770-01
十二指肠残端瘘是胃切除术后的一个严重并发症，死亡率高，文献报道发生率为1%--6%[1]，病死率在20%左右[2]。近年来，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下降，目前少于5%[3]，但仍处于较高水平。故如何有效预防和早期诊治十二指肠残端瘘是普外科医生面临的一个重要课题。现总结我院自2002年10月—2012年10月诊治的16例胃切除术后十二指肠残端瘘的病例资料，报道如下。
1 临床资料：
1.1一般资料 本组患者16例，男10例，女6例，年龄26～72岁，平均52岁，诊断胃癌7例，十二指肠球部溃疡9例，合并幽门梗阻8例，II型糖尿病5例，贫血6例，胃癌穿孔1例。行胃大部切除毕II式吻合12例，全胃切除4例，其中择期手术12例，急诊手术4例。全部病例手术同时均留置空肠营养管放入输出段肠管。
1.2临床表现 全部病例均在胃切除术后2—7天出现临床表现，12例患者有强烈是症状体征，表现为突然发生的剧烈的右上腹部疼痛，高热，右上腹及上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔引流管引出含有胆汁的液体。4例患者隐匿发病，腹部阳性症状、体征较轻，反射性呃逆，右肩部放射痛，腹腔引流有胆汁样液引出。所有病例均行腹部彩超及CT检查，提示：腹腔积液，血常规白细胞升高。
1.3治疗方法 本组病例确诊后立即禁食水，早期给予TPN，应用生长抑素持续泵入给药以减少消化液分泌，补足液体量，防止出现离子紊乱，合理应用抗生素。10例患者病情平稳，腹膜炎体征局限，引流管通畅，引流量少于1000ml，故选择保守治疗。6例患者中毒症状重，2例患者十二指肠残端瘘伴出血，经保守治疗8—12小时后无效，二次开腹手术，行十二指肠造瘘，大量生理盐水冲洗腹腔，同时肝下留置双腔管引流，术后冲洗。所有病例均早期经空肠营养管进行肠内营养。
2 结果
所有病例均治愈出院，本组无死亡病例发生，瘘口愈合时间30—60天。
3 讨论
3.1十二指肠残端瘘的病因 十二指肠残端瘘的原因很多，有人认为十二指肠残端瘘70—90%是医原性的[4]，但总结本组病例，我们认为是多因素原因导致该严重并发症。①十二指肠球部溃疡瘢痕严重，致使闭合不全。②患者术前多有幽门梗阻，长期不能进食致营养不良、低蛋白血症，组织水肿，残端愈合能力差，一部分患者合并有糖尿病基础病，血糖控制不理想。一部分肿瘤患者机体修复能力差。③残端缝扎过多过密，造成残端血供不足。④解剖学上，十二指肠大部分为腹膜后器官，位置固定，无浆膜覆盖，由末梢动脉供血，且无血管弓，肠壁薄，肠腔内压力大，加之消化液尤其是胰液的浸泡，使十二指肠术后更易发生瘘。⑤术后发生输入袢梗阻，大量胆汁、胰液积于肠袢内，致十二指肠残腔压力高，残端易发生破裂。⑥术后残端出血或周围有积血、积液，并发感染，残端组织愈合不良。上述几种情况可为单一因素，亦有可能为多种因素同时存在。
3.2十二指肠残端瘘的治疗 十二指肠残端瘘一旦确诊要进行积极的治疗，但究竟采用保守治疗，还是手术治疗，手术方式的选择尚无统一定论。我们的观点是根据不同的病情，采用不同的處理方式。早期保守治疗，应用TPN提供足够的热量，应用生长抑素抑制消化液的分泌，保证充足的液体量，纠正酸碱失衡、离子紊乱，合理应用抗生素，持续胃肠减压，防止各种并发症，保护多脏器功能，根据病情发展决定是否手术治疗。对于临床症状不明显，腹膜炎体征局限，引流通畅，无合并出血的患者，可采用保守治疗，每日复查腹部彩超，定期复查CT，以了解有无腹腔积液增多，同时，可通过引流管庆大盐水少量多次冲洗。如患者腹膜炎表现、中毒症状明显，经8—12小时积极保守治疗症状加重，合并十二指肠残端出血、高流量渗漏等，应毫不犹豫地再次急诊开腹手术。手术的目的不是修补瘘口，因为缝线切割残端组织，瘘口可能进一步扩大[5]。故手术的目的是止血，清除腹腔积液，探明瘘的原因，在瘘口周围建立充分确定有效的腹腔引流。我们均在肝下留置双腔引流管，待术后冲洗。对于十二指肠残端瘘的患者，我们在应用TPN的同时，早期即通过术中留置在输出段的空肠营养管给予肠内营养，这样不仅可以提供符合生理状况的营养支持，能够有效促进机体术后营养和肠道功能的改善。同时，可降低肠道菌群异位引起条件致病菌感染的机会，还可减少TPN对肝肾功能的药物损害。
3.3十二指肠残端瘘的预防 十二指肠残端瘘是胃切除术后严重的并发症，死亡率高，给患者增加了经济、心理负担，治疗也十分棘手，故针对病因重在预防。①术前营养支持，纠正贫血、低蛋白血症，对于糖尿病患者将血糖控制10mmol/L以下，存在幽门梗阻的术前高渗盐水洗胃以减轻水肿。②对于溃疡位置低、瘢痕严重、周围水肿明显者应选择溃疡旷置术，而不要强求切除。③若十二指肠残端水肿、张力高，切除位置过低无法包埋，闭合不满意者，可行十二指肠残端插管造瘘术。④十二指肠残端闭合时，缝针、打结不宜过紧、过密。⑤一定要留置适当输入肠袢长度，摆正输出肠袢位置，防止出现梗阻。
随着外科技术的提高、临床经验的积累和手术操作的进步，十二指肠残端瘘这一严重的并发症并将越来越少，而对于十二指肠残端瘘患者有效合理及时的诊治，一定会降低死亡率，减轻患者的痛苦。
参考文献：
[1] 高根五. 十二指肠残端瘘的诊治要点[J].临床外科杂志，2007，10（2）：68.
[2] Li J.Zhu W，et al.Managenement of enterocutaneous fistulas：30-yearclinical experience[J].Chin Med J （Engl）.2003，116（2）：171-175.
[3] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学 [M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1415-1420.
[4] 秦新裕，雷勇. 十二指肠瘘的处理[J]. 临床外科杂志，2008，9（5）：271.
[5] 张超，余佩武，刘伟，等. 十二指肠残端瘘的诊断和治疗[J].重庆医学，2006，35（12）：1097-1101.
【关键词】胃切除术后；十二指肠残端瘘
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0770-01
十二指肠残端瘘是胃切除术后的一个严重并发症，死亡率高，文献报道发生率为1%--6%[1]，病死率在20%左右[2]。近年来，由于综合处理方法的改进，该并发症的病死率已显著下降，目前少于5%[3]，但仍处于较高水平。故如何有效预防和早期诊治十二指肠残端瘘是普外科医生面临的一个重要课题。现总结我院自2002年10月—2012年10月诊治的16例胃切除术后十二指肠残端瘘的病例资料，报道如下。
1 临床资料：
1.1一般资料 本组患者16例，男10例，女6例，年龄26～72岁，平均52岁，诊断胃癌7例，十二指肠球部溃疡9例，合并幽门梗阻8例，II型糖尿病5例，贫血6例，胃癌穿孔1例。行胃大部切除毕II式吻合12例，全胃切除4例，其中择期手术12例，急诊手术4例。全部病例手术同时均留置空肠营养管放入输出段肠管。
1.2临床表现 全部病例均在胃切除术后2—7天出现临床表现，12例患者有强烈是症状体征，表现为突然发生的剧烈的右上腹部疼痛，高热，右上腹及上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹腔引流管引出含有胆汁的液体。4例患者隐匿发病，腹部阳性症状、体征较轻，反射性呃逆，右肩部放射痛，腹腔引流有胆汁样液引出。所有病例均行腹部彩超及CT检查，提示：腹腔积液，血常规白细胞升高。
1.3治疗方法 本组病例确诊后立即禁食水，早期给予TPN，应用生长抑素持续泵入给药以减少消化液分泌，补足液体量，防止出现离子紊乱，合理应用抗生素。10例患者病情平稳，腹膜炎体征局限，引流管通畅，引流量少于1000ml，故选择保守治疗。6例患者中毒症状重，2例患者十二指肠残端瘘伴出血，经保守治疗8—12小时后无效，二次开腹手术，行十二指肠造瘘，大量生理盐水冲洗腹腔，同时肝下留置双腔管引流，术后冲洗。所有病例均早期经空肠营养管进行肠内营养。
2 结果
所有病例均治愈出院，本组无死亡病例发生，瘘口愈合时间30—60天。
3 讨论
3.1十二指肠残端瘘的病因 十二指肠残端瘘的原因很多，有人认为十二指肠残端瘘70—90%是医原性的[4]，但总结本组病例，我们认为是多因素原因导致该严重并发症。①十二指肠球部溃疡瘢痕严重，致使闭合不全。②患者术前多有幽门梗阻，长期不能进食致营养不良、低蛋白血症，组织水肿，残端愈合能力差，一部分患者合并有糖尿病基础病，血糖控制不理想。一部分肿瘤患者机体修复能力差。③残端缝扎过多过密，造成残端血供不足。④解剖学上，十二指肠大部分为腹膜后器官，位置固定，无浆膜覆盖，由末梢动脉供血，且无血管弓，肠壁薄，肠腔内压力大，加之消化液尤其是胰液的浸泡，使十二指肠术后更易发生瘘。⑤术后发生输入袢梗阻，大量胆汁、胰液积于肠袢内，致十二指肠残腔压力高，残端易发生破裂。⑥术后残端出血或周围有积血、积液，并发感染，残端组织愈合不良。上述几种情况可为单一因素，亦有可能为多种因素同时存在。
3.2十二指肠残端瘘的治疗 十二指肠残端瘘一旦确诊要进行积极的治疗，但究竟采用保守治疗，还是手术治疗，手术方式的选择尚无统一定论。我们的观点是根据不同的病情，采用不同的處理方式。早期保守治疗，应用TPN提供足够的热量，应用生长抑素抑制消化液的分泌，保证充足的液体量，纠正酸碱失衡、离子紊乱，合理应用抗生素，持续胃肠减压，防止各种并发症，保护多脏器功能，根据病情发展决定是否手术治疗。对于临床症状不明显，腹膜炎体征局限，引流通畅，无合并出血的患者，可采用保守治疗，每日复查腹部彩超，定期复查CT，以了解有无腹腔积液增多，同时，可通过引流管庆大盐水少量多次冲洗。如患者腹膜炎表现、中毒症状明显，经8—12小时积极保守治疗症状加重，合并十二指肠残端出血、高流量渗漏等，应毫不犹豫地再次急诊开腹手术。手术的目的不是修补瘘口，因为缝线切割残端组织，瘘口可能进一步扩大[5]。故手术的目的是止血，清除腹腔积液，探明瘘的原因，在瘘口周围建立充分确定有效的腹腔引流。我们均在肝下留置双腔引流管，待术后冲洗。对于十二指肠残端瘘的患者，我们在应用TPN的同时，早期即通过术中留置在输出段的空肠营养管给予肠内营养，这样不仅可以提供符合生理状况的营养支持，能够有效促进机体术后营养和肠道功能的改善。同时，可降低肠道菌群异位引起条件致病菌感染的机会，还可减少TPN对肝肾功能的药物损害。
3.3十二指肠残端瘘的预防 十二指肠残端瘘是胃切除术后严重的并发症，死亡率高，给患者增加了经济、心理负担，治疗也十分棘手，故针对病因重在预防。①术前营养支持，纠正贫血、低蛋白血症，对于糖尿病患者将血糖控制10mmol/L以下，存在幽门梗阻的术前高渗盐水洗胃以减轻水肿。②对于溃疡位置低、瘢痕严重、周围水肿明显者应选择溃疡旷置术，而不要强求切除。③若十二指肠残端水肿、张力高，切除位置过低无法包埋，闭合不满意者，可行十二指肠残端插管造瘘术。④十二指肠残端闭合时，缝针、打结不宜过紧、过密。⑤一定要留置适当输入肠袢长度，摆正输出肠袢位置，防止出现梗阻。
随着外科技术的提高、临床经验的积累和手术操作的进步，十二指肠残端瘘这一严重的并发症并将越来越少，而对于十二指肠残端瘘患者有效合理及时的诊治，一定会降低死亡率，减轻患者的痛苦。
参考文献：
[1] 高根五. 十二指肠残端瘘的诊治要点[J].临床外科杂志，2007，10（2）：68.
[2] Li J.Zhu W，et al.Managenement of enterocutaneous fistulas：30-yearclinical experience[J].Chin Med J （Engl）.2003，116（2）：171-175.
[3] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学 [M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1415-1420.
[4] 秦新裕，雷勇. 十二指肠瘘的处理[J]. 临床外科杂志，2008，9（5）：271.
[5] 张超，余佩武，刘伟，等. 十二指肠残端瘘的诊断和治疗[J].重庆医学，2006，35（12）：1097-1101.