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【摘要】 目的：观察锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折的临床疗效。 方法：对2009年1月至2010年6月，我院采用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折35例进行临床分析及总结。 结果：35例患者随访9～16个月，骨折全愈合，采用Kuderna评分评估：优30例(85.7%)，良4例（11.4%），可1例（2.9%），优良率（97.1%）。结论:锁定钢板治疗骨近端粉碎性骨折具有操作简单、固定牢靠、复位良好、术中并发症少、骨折愈合优良率高、且减少对软组织及骨膜的剥离和促进折骨的血运和骨膜的生长和恢复等优点，是一种较好的治疗选择手段，值得推广。
【关键词】 锁定钢板；股骨近端粉碎性骨折；临床疗效
股骨近端粉碎性骨折是指股骨转子间及转子下的骨折，且骨折块至少大于4块，由于此处解剖较特殊，加之骨折块较多，故此选择何种内固定的方法会对临床疗效造成直接影响。股骨近段粉碎性骨折多为高能量创伤(如坠落伤、交通事故等)所致，为临床常见性骨折，且多为复杂粉碎性骨折，故处理起来较棘手。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2009年1月至 2010年6月采用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折的患者35例进行观察分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35例，男23例，女12例， 年龄27～68岁，平均58.8岁。按 tronzo-Evans分类，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型20例。接受手术的时间为伤后2～15d，平均6.5d。
1.2 手术方法
根据患者不同情况，常规采用皮牵引或骨牵引，若合并有合并症时，积极处理危及生命的并发症，待病情稳定后，再考虑行骨折内固定术，我们采用锁定钢板固定。于伤后5～8d行手术治疗。常采用全身麻醉或硬膜外麻醉，嘱患者取仰卧位，垫高患侧臀部。先采取闭合牵引复位，用C形臂x线机透视复位满意后，常规消毒患侧股骨部，铺无菌单巾，在髋关节外侧切一长6～8cm的口,充分暴露股骨大转子、股骨近端的骨折部、股骨颈基底部；将多块粉碎骨折固定稳定，选择长度合适的锁定钢板，骨折近端用2枚克氏针作临时固定；股骨大转子外侧置入长度为5～9孔的LCP，近端采用微刨的插入钢板技术插入，选择长度合适的3枚锁定螺钉对钢板固定；透视观察位置满意后，远端钉孔处作1cm长切口，锁定螺钉置入固定，固定后拔除克氏针；屈伸髋关节判断断端的稳定性，再次行C形臂x线透视，确认内固定位置及复位满意后，清理伤口，内放置负压引流管，再逐层缝合。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝关节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。
2 结果
本组患者均伤后3～7d内完成手术，手术时间为 1.5～2h，术 中出血量150～300ml。35例患者随访9～16个月，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估【1】：优30例(85.7%)，良4例（11.4%），可1例（2.9%），优良率（97.1%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。
3 讨论
股骨近端粉碎性骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对 I、Ⅱ型骨折患者临床疗良好，对于粉碎性骨折，由于颈内后侧的皮质缺损、其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。而Gamma钉为中心型固定 ，虽符合生物力学的原理 ，但对粗隆部碎块却难于固定 ，在骨质疏松、不稳定骨折、股骨近段有过度弯曲畸形或肥胖者的病例中置钉时常发生进钉点的股骨转子处再骨折 ，若稍微操作不规范，甚至导致股骨干的骨折[2]。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症。
锁定钢板内固定，对于股骨近段粉碎骨折，特别是Seinsheimer 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的病例，有良好的疗效，且此内固定术，使用的锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻；钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；在手术技术上可以满足微创操作的要求，可以很好地保护骨折局部的血运，进而不需要植骨操作；内固定支架弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，这种刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。且钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。
综上所述 ，锁定钢板内固定治疗股骨近端粉碎性骨折具有操作简单、固定牢靠、复位良好、术中并发症少、骨折愈合优良率高、且减少对软组织及骨膜的剥离和促进折骨的血运和骨膜的生长和恢复等优点是治疗股骨近端粉碎性骨折理想的方法 。
参考文献
[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349．
[2]张朝,滕云升,郭永明等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):699-700
【关键词】 锁定钢板；股骨近端粉碎性骨折；临床疗效
股骨近端粉碎性骨折是指股骨转子间及转子下的骨折，且骨折块至少大于4块，由于此处解剖较特殊，加之骨折块较多，故此选择何种内固定的方法会对临床疗效造成直接影响。股骨近段粉碎性骨折多为高能量创伤(如坠落伤、交通事故等)所致，为临床常见性骨折，且多为复杂粉碎性骨折，故处理起来较棘手。而传统牵引保守治疗方法适应证现越来越窄，现出现了很多复杂多样的手术复位加内固定的方式，且在临床上取得了良好的疗效，以下是我院对2009年1月至 2010年6月采用锁定钢板治疗股骨近端粉碎性骨折的患者35例进行观察分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共35例，男23例，女12例， 年龄27～68岁，平均58.8岁。按 tronzo-Evans分类，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型20例。接受手术的时间为伤后2～15d，平均6.5d。
1.2 手术方法
根据患者不同情况，常规采用皮牵引或骨牵引，若合并有合并症时，积极处理危及生命的并发症，待病情稳定后，再考虑行骨折内固定术，我们采用锁定钢板固定。于伤后5～8d行手术治疗。常采用全身麻醉或硬膜外麻醉，嘱患者取仰卧位，垫高患侧臀部。先采取闭合牵引复位，用C形臂x线机透视复位满意后，常规消毒患侧股骨部，铺无菌单巾，在髋关节外侧切一长6～8cm的口,充分暴露股骨大转子、股骨近端的骨折部、股骨颈基底部；将多块粉碎骨折固定稳定，选择长度合适的锁定钢板，骨折近端用2枚克氏针作临时固定；股骨大转子外侧置入长度为5～9孔的LCP，近端采用微刨的插入钢板技术插入，选择长度合适的3枚锁定螺钉对钢板固定；透视观察位置满意后，远端钉孔处作1cm长切口，锁定螺钉置入固定，固定后拔除克氏针；屈伸髋关节判断断端的稳定性，再次行C形臂x线透视，确认内固定位置及复位满意后，清理伤口，内放置负压引流管，再逐层缝合。第2天即行膝关节轻度的屈伸活动肌肉及下肢肌肉等长肌肉舒缩功能锻炼，开始行下肢肌肉等长收缩锻炼；3天后开始把膝关节垫高，进行屈髋功能的锻炼；术后2周后进行扶双拐不负重的行走动；定期复查x线片，根据骨折愈合情况来决定负重行走的时间。
2 结果
本组患者均伤后3～7d内完成手术，手术时间为 1.5～2h，术 中出血量150～300ml。35例患者随访9～16个月，骨折全愈合，按髋关节骨折愈合标准评估【1】：优30例(85.7%)，良4例（11.4%），可1例（2.9%），优良率（97.1%）。无1例患者出现骨折端移位及髋内翻。
3 讨论
股骨近端粉碎性骨折为临床较常见，治疗方法也很多，常用的有DHS、Gamma钉、DCS、解剖型钢板及PFN系统等等。但DHS、DCS作为常用的内固定器，对 I、Ⅱ型骨折患者临床疗良好，对于粉碎性骨折，由于颈内后侧的皮质缺损、其压应力不能经过股骨距进行传导，导致内植物上的应力增大，易造成断板、断钉、骨不愈合、畸形愈合等并发症。而Gamma钉为中心型固定 ，虽符合生物力学的原理 ，但对粗隆部碎块却难于固定 ，在骨质疏松、不稳定骨折、股骨近段有过度弯曲畸形或肥胖者的病例中置钉时常发生进钉点的股骨转子处再骨折 ，若稍微操作不规范，甚至导致股骨干的骨折[2]。PFN系统现虽广泛应用，但对置钉困难或老年骨质疏松者，同样会存在螺钉对股骨头颈切割等并发症。
锁定钢板内固定，对于股骨近段粉碎骨折，特别是Seinsheimer 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的病例，有良好的疗效，且此内固定术，使用的锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻；钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；在手术技术上可以满足微创操作的要求，可以很好地保护骨折局部的血运，进而不需要植骨操作；内固定支架弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，这种刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。且钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。
综上所述 ，锁定钢板内固定治疗股骨近端粉碎性骨折具有操作简单、固定牢靠、复位良好、术中并发症少、骨折愈合优良率高、且减少对软组织及骨膜的剥离和促进折骨的血运和骨膜的生长和恢复等优点是治疗股骨近端粉碎性骨折理想的方法 。
参考文献
[1]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4(6)：349．
[2]张朝,滕云升,郭永明等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(10):699-700