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建立和保持呼吸道通畅是抢救危重患者的重要措施，而气管插管是实施这一措施的重要方法之一。意外脱管是指未经医护人员同意，无拔管指征的患者，人工气管意外脱出，是气管插管中较为常见的严重并发症，可造成气道损伤和影响气道通畅而发生窒息，严重者呼吸暂停，直接导致患者死亡[1]。因此，做好气管插管的安全管理显得尤为重要。自2011年1月至2012年12月，我们科室共为108例患者行经口气管插管，其中7例患者出现意外脱管。现就意外脱管的发生原因进行分析，制定防止意外脱管发生的护理对策。