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【摘 要】脑损伤病人由于高代谢，加之代谢紊乱也很明显，外源性的营养不能很好地利用，形成了营养底物的需要量增加而补充有困难的矛盾。因此，临床进行营养支持应该从两个方面进行考虑：代谢支持和代谢调节。
【关键词】颅脑损伤；营养支持；治疗
【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0768—01
1 代谢支持
1.1营养需要的估算
主要是非蛋白质热量和氮需求的估算。
1.1.1热量需求
脑外伤病人的热量消耗计算是目前临床工作中的难点之一，这是因为针对重度颅脑损伤病人，与之相关的生理、病理反应使得最简单的能量和蛋白质需要量的测量定都变得困难。只有在使用呼吸机的昏迷病人中才能够比较精确的测量基础热量消耗。目前临床最常用的基础能量消耗计算方法是Harris--Benedict方程式：
男性BEE=4.18×（5.48×身高（cm）+11.51×体重（kg）-3.74×年龄（岁）
女性BEE=4.18×〔2.95又身高（-189）cm）+8.73×体重（kg）-l.94×年龄（岁）+252）
每天的热量需求总量（KJ）=基础能量消耗（BEE） ×静息代谢消耗百分比系数（%RME）
静息代谢消耗百分比系数（%RME）：GCS≤7者，%RME=152-14×Ges+0.4×心率+7×伤后天数；GCS≥8者，%RME=90-3×GCS+0.9×心率
利用上述方法计算的结果由于受到病人体温、感染、活动、麻醉镇静药物的使用、激素应用以及脑损伤部位的不同等因素的影响，与病人实际情况差异很大。
1.1.2氮需求
在外伤的急性期，实际上就是大量补充蛋白质和热量，也不能达到正氮平衡。所以，有作者认为，在提供了足量的非蛋白氮之后，每天给与12——16g氮供应量就够了。在临床实际操作时，能够使氮平衡大于或等于-10g/L就可以了。
1.1.3脂肪的需求
与糖一样，脂肪主要用于提供热量。除此之外，脂类还具有以下功能：
（1）提供必需脂肪酸，维持机体的免疫力。必需脂肪酸是合成前列腺素的原料。
（2）协助脂溶性维生素吸收。
（3）参与细胞和细胞器的结构。
1.1.4微盘元素
目前，对于重度颅脑损伤病人的微量元素变化研究不多，一般在肠内、外营养中，应该根据生化检测调节。
1.2肠外营养
肠外营养输注高渗营养液一般需要经过中心静脉途径进行。目前对于急性神经系统疾病的营养液配方尚无比较成熟的方案。
1.2.2适应症
重度颅脑损伤病人早期，由于胃肠功能尚未恢复，有50%的病人无法经肠道摄入营养。同时，病人经常伴有腹部损伤，不能经胃肠道摄取营养，颅脑损伤病人的责门括约肌松弛，经肠营养极易引起吸入性肺炎，也阴碍了早期经肠营养的应用。总之，胃肠道功能的障碍是使用静脉营养的适应症。
1.2.3并发症
1.2.3.1代谢相关并发症：
包括糖代谢异常、蛋白质代谢异常、脂肪代谢异常和水、电解质异常。
1.2.3.2导管相关并发症：
由于需要放置中心静脉输液导管，可能出现：气胸、血胸、心脏填塞等并发症。与中心静脉置管相关的中心静脉血栓形成也是肠外营养常见的并发症。对于急性期病人，采用肠外营养的危险还与病人的全身创伤情况、昏迷程度、应激反应情况以及治疗时总的液体量、糖负荷、电解质状况有关。
1.3经肠营养
经肠营养是指营养物质经胃肠道吸收进入人体的一种营养支持方法。由于经肠营养符合人体生理要求，营养物质易于吸收，以及目前要素膳与非要素膳（即多聚糖体）制作技术的提高，颅脑损伤病人在胃肠功能允许的情次下，应该尽快过渡到经肠营养。经肠营养具有以下优点：
（1）营养物质经门静脉系统进入肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。
（2）便于长期应用。
（3）具体适应证为：无明显的肠麻痹或肠梗阻，无即行胰腺炎、胆囊炎、弥漫性腹膜炎时即可应用经肠营养的方法。由于在重度颅脑损伤病人，土几消化道出血非常常见，而少量的上消化道出血并不影响经肠营养的应用，所以，在消化道出血不严重的情况下，不必急于停止使用经肠营养。
（4）肠内营养能防止胃肠粘膜萎缩，减轻肠道内细菌易位。但是该结论是从大鼠模型中得到，并推论到人的。在人体并未得到证实，有待继续研究。
1.4营养支持方法的选择
在病人伤后早期，病人尚处于低潮期：有效循环量尚未建立，水、电解质代谢和酸碱代谢平衡失调尚未纠正。此时给与营养支持，尤其是腸外营养（PN）将加重代谢紊乱。一旦度过低潮期，就应该考虑给一与适当的营养支持，以防早期缺乏营养底物而加重创伤导致的细胞代谢障碍。一般在伤后24——48小时开始适当的营养支持。
肠外营养和肠内营养是营养支持的两大途径。对于重度颅脑损伤后病人应该在何时使用何种营养支持方法，以及具体的实施方法，目前还有较多争论。
比较多的作者建议使用序贯营养支持，即在神经系统损伤最初几天或出现肠麻痹、肠梗阻时应该选用肠外营养，此时应该注意将谷氨酞胺、胆囊收缩素等补充到静脉营养液中，使用一段时间以后逐渐过渡到肠内营养。
2 代谢调节
从降低代谢率和促进蛋白质合成的角度着手，应用药物或生物制剂以调理机体的代谢称为代谢调节。具有代表性的有：
2.1 应用环氧化酶抑制剂，如：布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素PG的产生，降低代谢率。
2.2 应用生长因子工GF——1，重组人类生长激素（rhGH），以促进蛋白质合成。一些作者报告促进蛋白质合成的效果明显，也有研究表明在严重创伤病人早期没有促进蛋白质合成的作用。另外，还须注意，应用生长激素可能引起糖代谢紊乱，特别是难以控制的高血糖。
3 目前存在的问题
目前，重度颅脑损伤病人进行营养支持的主要困难有如下几点：
3.1 难以比较准确的评估病人的实际热量消耗，往往估算的结果与实际情况相差甚大。
3.2 不能有效地改善重度颅脑损伤早期的强烈分解代谢。使用生长激素虽然对创伤病人可能有一定的效果丝，但是会进一步加重高血糖，造成更加严重的内环境失调。
3.3 实际情况差别极大，营养状态和代谢情况不同，国内外报告的具体应用营养支持的时机、时间、方式仍有较大的争论。
3.4 相关的基础研究较少。很多都是从胃肠手术病人和烧伤病人的的研究结果推论而来。对于与呼吸机、低温、镇静有关的代谢变化研究更是不足。
3.5 重度颅脑损伤的病人营养支持治疗的结果缺乏大规模、多中心、随机、双盲试验进一步证实。
参考文献：
[1] 于康，王秀荣，蒋朱明.住院病人营养状况的评定意见：蒋朱明蔡威.主编.北京：临床肠内与肠外营养.科学技术文献出版社，2000.174.
[2] 陈强谱主编.临床肠内营养，北京：人民卫生出版社
[3] 黎介寿主编.临床肠外与肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.28
[4] 邵继智，顾景范，张思源主编.经肠营养.北京：军事医学科学出版社，1999.
[5] 江基尧，朱诚主编.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2002.158
【关键词】颅脑损伤；营养支持；治疗
【中图分类号】R15 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0768—01
1 代谢支持
1.1营养需要的估算
主要是非蛋白质热量和氮需求的估算。
1.1.1热量需求
脑外伤病人的热量消耗计算是目前临床工作中的难点之一，这是因为针对重度颅脑损伤病人，与之相关的生理、病理反应使得最简单的能量和蛋白质需要量的测量定都变得困难。只有在使用呼吸机的昏迷病人中才能够比较精确的测量基础热量消耗。目前临床最常用的基础能量消耗计算方法是Harris--Benedict方程式：
男性BEE=4.18×（5.48×身高（cm）+11.51×体重（kg）-3.74×年龄（岁）
女性BEE=4.18×〔2.95又身高（-189）cm）+8.73×体重（kg）-l.94×年龄（岁）+252）
每天的热量需求总量（KJ）=基础能量消耗（BEE） ×静息代谢消耗百分比系数（%RME）
静息代谢消耗百分比系数（%RME）：GCS≤7者，%RME=152-14×Ges+0.4×心率+7×伤后天数；GCS≥8者，%RME=90-3×GCS+0.9×心率
利用上述方法计算的结果由于受到病人体温、感染、活动、麻醉镇静药物的使用、激素应用以及脑损伤部位的不同等因素的影响，与病人实际情况差异很大。
1.1.2氮需求
在外伤的急性期，实际上就是大量补充蛋白质和热量，也不能达到正氮平衡。所以，有作者认为，在提供了足量的非蛋白氮之后，每天给与12——16g氮供应量就够了。在临床实际操作时，能够使氮平衡大于或等于-10g/L就可以了。
1.1.3脂肪的需求
与糖一样，脂肪主要用于提供热量。除此之外，脂类还具有以下功能：
（1）提供必需脂肪酸，维持机体的免疫力。必需脂肪酸是合成前列腺素的原料。
（2）协助脂溶性维生素吸收。
（3）参与细胞和细胞器的结构。
1.1.4微盘元素
目前，对于重度颅脑损伤病人的微量元素变化研究不多，一般在肠内、外营养中，应该根据生化检测调节。
1.2肠外营养
肠外营养输注高渗营养液一般需要经过中心静脉途径进行。目前对于急性神经系统疾病的营养液配方尚无比较成熟的方案。
1.2.2适应症
重度颅脑损伤病人早期，由于胃肠功能尚未恢复，有50%的病人无法经肠道摄入营养。同时，病人经常伴有腹部损伤，不能经胃肠道摄取营养，颅脑损伤病人的责门括约肌松弛，经肠营养极易引起吸入性肺炎，也阴碍了早期经肠营养的应用。总之，胃肠道功能的障碍是使用静脉营养的适应症。
1.2.3并发症
1.2.3.1代谢相关并发症：
包括糖代谢异常、蛋白质代谢异常、脂肪代谢异常和水、电解质异常。
1.2.3.2导管相关并发症：
由于需要放置中心静脉输液导管，可能出现：气胸、血胸、心脏填塞等并发症。与中心静脉置管相关的中心静脉血栓形成也是肠外营养常见的并发症。对于急性期病人，采用肠外营养的危险还与病人的全身创伤情况、昏迷程度、应激反应情况以及治疗时总的液体量、糖负荷、电解质状况有关。
1.3经肠营养
经肠营养是指营养物质经胃肠道吸收进入人体的一种营养支持方法。由于经肠营养符合人体生理要求，营养物质易于吸收，以及目前要素膳与非要素膳（即多聚糖体）制作技术的提高，颅脑损伤病人在胃肠功能允许的情次下，应该尽快过渡到经肠营养。经肠营养具有以下优点：
（1）营养物质经门静脉系统进入肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。
（2）便于长期应用。
（3）具体适应证为：无明显的肠麻痹或肠梗阻，无即行胰腺炎、胆囊炎、弥漫性腹膜炎时即可应用经肠营养的方法。由于在重度颅脑损伤病人，土几消化道出血非常常见，而少量的上消化道出血并不影响经肠营养的应用，所以，在消化道出血不严重的情况下，不必急于停止使用经肠营养。
（4）肠内营养能防止胃肠粘膜萎缩，减轻肠道内细菌易位。但是该结论是从大鼠模型中得到，并推论到人的。在人体并未得到证实，有待继续研究。
1.4营养支持方法的选择
在病人伤后早期，病人尚处于低潮期：有效循环量尚未建立，水、电解质代谢和酸碱代谢平衡失调尚未纠正。此时给与营养支持，尤其是腸外营养（PN）将加重代谢紊乱。一旦度过低潮期，就应该考虑给一与适当的营养支持，以防早期缺乏营养底物而加重创伤导致的细胞代谢障碍。一般在伤后24——48小时开始适当的营养支持。
肠外营养和肠内营养是营养支持的两大途径。对于重度颅脑损伤后病人应该在何时使用何种营养支持方法，以及具体的实施方法，目前还有较多争论。
比较多的作者建议使用序贯营养支持，即在神经系统损伤最初几天或出现肠麻痹、肠梗阻时应该选用肠外营养，此时应该注意将谷氨酞胺、胆囊收缩素等补充到静脉营养液中，使用一段时间以后逐渐过渡到肠内营养。
2 代谢调节
从降低代谢率和促进蛋白质合成的角度着手，应用药物或生物制剂以调理机体的代谢称为代谢调节。具有代表性的有：
2.1 应用环氧化酶抑制剂，如：布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素PG的产生，降低代谢率。
2.2 应用生长因子工GF——1，重组人类生长激素（rhGH），以促进蛋白质合成。一些作者报告促进蛋白质合成的效果明显，也有研究表明在严重创伤病人早期没有促进蛋白质合成的作用。另外，还须注意，应用生长激素可能引起糖代谢紊乱，特别是难以控制的高血糖。
3 目前存在的问题
目前，重度颅脑损伤病人进行营养支持的主要困难有如下几点：
3.1 难以比较准确的评估病人的实际热量消耗，往往估算的结果与实际情况相差甚大。
3.2 不能有效地改善重度颅脑损伤早期的强烈分解代谢。使用生长激素虽然对创伤病人可能有一定的效果丝，但是会进一步加重高血糖，造成更加严重的内环境失调。
3.3 实际情况差别极大，营养状态和代谢情况不同，国内外报告的具体应用营养支持的时机、时间、方式仍有较大的争论。
3.4 相关的基础研究较少。很多都是从胃肠手术病人和烧伤病人的的研究结果推论而来。对于与呼吸机、低温、镇静有关的代谢变化研究更是不足。
3.5 重度颅脑损伤的病人营养支持治疗的结果缺乏大规模、多中心、随机、双盲试验进一步证实。
参考文献：
[1] 于康，王秀荣，蒋朱明.住院病人营养状况的评定意见：蒋朱明蔡威.主编.北京：临床肠内与肠外营养.科学技术文献出版社，2000.174.
[2] 陈强谱主编.临床肠内营养，北京：人民卫生出版社
[3] 黎介寿主编.临床肠外与肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.28
[4] 邵继智，顾景范，张思源主编.经肠营养.北京：军事医学科学出版社，1999.
[5] 江基尧，朱诚主编.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2002.158