论文部分内容阅读
【关键词】 医疗保险； 职工教育； 控制医疗费用； 科学规范结算； 医院管理
医疗保险是劳动者(或全体社会成员)因疾病需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种社会制度。保证医院医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着新医改地不断深入，城镇职工、城镇居民、新农合参保人数越来越多，占据本院门诊、住院患者90%以上的份额。患者维权消费，对费用清单上的自费部分非常关注，经常提出质疑，甚至引发纠纷和投诉。医院如何搞好医保工作，且要兼顾医患双方利益，让医保的管理落实在医院每一位员工的工作细节中，成为医院管理各项措施的最终目标。本院通过采取全方位的职工教育，落实医保管理，经过大家3年的共同努力，促进了医保制度执行的持续到位，取得了良好效果。
1 保证职工医保教育，将医保的政策深入落实到每一名医务人员工作中去
1.1 医保政策是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。主要包括报销范围、报销条件、对定点医疗机构和参保人员的相关要求等等。城镇职工基本医疗保险每一年都有相关政策的制定和调整，医保政策详细而繁杂，必须依靠长期反复的教育和督导才能巩固效果。在全民医保的环境下，参保人员希望尽可能多地使用可报销的诊疗活动以减少其经济负担。因此，也就必然要求所有医务人员对报销范围、报销条件以及相关的医保政策充分掌握，对政策不了解会影响政策的执行效果。
1.2 医院针对医保教育所采取的主要教育模式有以下几种：举行医保政策讲座、开会布置医保工作、科内医保文件传达、院内宣传栏进行宣传等形式。另外利用医院内网系统，医院每一名医务人员均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通过内网相互连接。院方设立了内网共享文件夹，其中包括医保的相关政策法规以及医技诊疗报销范围，使医院的所有职工，尤其是医务人员，能够熟练掌握和运用医保政策。避免医患之间因医保报销问题而产生的纠纷，保障医疗秩序的正常运行。
2 合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键
2.1 加强对参保人员的就医服务与管理，严格患者出入院标准。在参保人员就诊时，对参保人、证、卡，有效核对，保证一致，对患者进行医保政策宣传，让参保人员了解医保政策和就医的各项规定，树立因病施治，合理消费的意识，并使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”，就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不能不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，这样不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。
2.2 建立健全医院内部的各项监督管理制度，通过完善内部监管机制，加强内部总控结构的调整，是合理控制医疗费用的重中之重。医务人员必须端正服务态度，为患者提供优质服务，必须熟练掌握和运用医疗保险政策，增强医保意识，避免在医疗行为中，只管看病不管费用。根据《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，制定本院医合保管理办法，要求医院相关科室认真遵照执行。一是要正确认识医保总额预算管理工作的目的和重要意义，高度认识医保总额预算管理工作的重要意义；二是要严格按照医院的部署要求开展临床工作；三是要切实加强医院内部医保管理工作，同时各临床科室之间也要相互学习、相互交流，逐步转变管理策略，提高管理能力。每月医保办都将医保相关指标汇总报医院领导，对控制较好的科室进行表彰，如有管理不到位者，科室、医生将按比例承担由于违反协议和超支定额医疗费用的处罚后果。这样，有效加强了医院医保管理和遏制医疗费用的不合理过快增长。
2.3 合理控制巴州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用。按照规定范围进行门诊特殊慢性患者治疗及用药规定，要求患者亲自来院就诊，开嘱医生把关，按门诊处方注射剂带药量不超过1周，口服药品带药量不超过30 d，患者签字拿药。杜绝“一人公费，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为，有效控制了医疗费用的不合理支出。
2.4 执行科学规范的结算办法。根据收治患者疾病不同，执行社保部门要求，按不同的方式结算费用，有普通病种定额结算、单病种结算、腹腔镜手术定额结算、临床路径限额结算病种结算等方式。严格规范诊断，治疗结束，住院处完成出院结算，医保办每月按照要求向医疗保险经办机构提供医院住院结算清算申请单、住院清算汇总表、清算申请表、医院住院费用月报表、住院发票、住院医疗费结算审核表、住院费用明细清单、疾病证明书、患者医疗卡、有效身份证明、住院患者病历首页、出院小结、手术记录、特殊阳性检查记录单、高值耗材使用申请表等资料复印件以备审核，审核无异议，月底同社保部门结算医院垫付费用。
3 经常与社保部门沟通交流，对医院医保管理中的问题和不足及时整改
目前本院的基本医保虽然取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，离改革的目标，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境，致使本院基本医保统筹基金垫支压力很大，希望社保部门能给以帮助解决。
4 体会
本院通过职工医保教育，将较为繁杂的医保政策通过层层落实，深入贯彻到每一名医务人员之中，大力提升了医保管理的成效，整体管理状况取得了长足的进步，使医保管理的各项指标获得了明显的改善。3年来门诊及住院无拒付金额，实现医院资金的良性运转，保障医疗资源的合理充分使用，为医疗保险制度进一步的改革提供了有意义的依据，同样也为医院在医改新形势下顺利开展医疗保险工作、提高医院竞争力树立了优秀的典范，奠定了良好的基础。
(收稿日期：2012-05-23) (本文编辑：陈丹云)
医疗保险是劳动者(或全体社会成员)因疾病需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一种社会制度。保证医院医保工作有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。随着新医改地不断深入，城镇职工、城镇居民、新农合参保人数越来越多，占据本院门诊、住院患者90%以上的份额。患者维权消费，对费用清单上的自费部分非常关注，经常提出质疑，甚至引发纠纷和投诉。医院如何搞好医保工作，且要兼顾医患双方利益，让医保的管理落实在医院每一位员工的工作细节中，成为医院管理各项措施的最终目标。本院通过采取全方位的职工教育，落实医保管理，经过大家3年的共同努力，促进了医保制度执行的持续到位，取得了良好效果。
1 保证职工医保教育，将医保的政策深入落实到每一名医务人员工作中去
1.1 医保政策是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。主要包括报销范围、报销条件、对定点医疗机构和参保人员的相关要求等等。城镇职工基本医疗保险每一年都有相关政策的制定和调整，医保政策详细而繁杂，必须依靠长期反复的教育和督导才能巩固效果。在全民医保的环境下，参保人员希望尽可能多地使用可报销的诊疗活动以减少其经济负担。因此，也就必然要求所有医务人员对报销范围、报销条件以及相关的医保政策充分掌握，对政策不了解会影响政策的执行效果。
1.2 医院针对医保教育所采取的主要教育模式有以下几种：举行医保政策讲座、开会布置医保工作、科内医保文件传达、院内宣传栏进行宣传等形式。另外利用医院内网系统，医院每一名医务人员均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通过内网相互连接。院方设立了内网共享文件夹，其中包括医保的相关政策法规以及医技诊疗报销范围，使医院的所有职工，尤其是医务人员，能够熟练掌握和运用医保政策。避免医患之间因医保报销问题而产生的纠纷，保障医疗秩序的正常运行。
2 合理控制医疗费用是做好医保管理工作的关键
2.1 加强对参保人员的就医服务与管理，严格患者出入院标准。在参保人员就诊时，对参保人、证、卡，有效核对，保证一致，对患者进行医保政策宣传，让参保人员了解医保政策和就医的各项规定，树立因病施治，合理消费的意识，并使参保人员明白基本医疗保险保的是“基本医疗”，就是因病施治，进行合理的检查、用药及治疗。不能不根据病情需要，盲目要求医生多开药、开贵药，这样不仅不能对症治疗，还会给自己和医保基金造成浪费。
2.2 建立健全医院内部的各项监督管理制度，通过完善内部监管机制，加强内部总控结构的调整，是合理控制医疗费用的重中之重。医务人员必须端正服务态度，为患者提供优质服务，必须熟练掌握和运用医疗保险政策，增强医保意识，避免在医疗行为中，只管看病不管费用。根据《巴音郭楞蒙古自治州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，制定本院医合保管理办法，要求医院相关科室认真遵照执行。一是要正确认识医保总额预算管理工作的目的和重要意义，高度认识医保总额预算管理工作的重要意义；二是要严格按照医院的部署要求开展临床工作；三是要切实加强医院内部医保管理工作，同时各临床科室之间也要相互学习、相互交流，逐步转变管理策略，提高管理能力。每月医保办都将医保相关指标汇总报医院领导，对控制较好的科室进行表彰，如有管理不到位者，科室、医生将按比例承担由于违反协议和超支定额医疗费用的处罚后果。这样，有效加强了医院医保管理和遏制医疗费用的不合理过快增长。
2.3 合理控制巴州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊费用。按照规定范围进行门诊特殊慢性患者治疗及用药规定，要求患者亲自来院就诊，开嘱医生把关，按门诊处方注射剂带药量不超过1周，口服药品带药量不超过30 d，患者签字拿药。杜绝“一人公费，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为，有效控制了医疗费用的不合理支出。
2.4 执行科学规范的结算办法。根据收治患者疾病不同，执行社保部门要求，按不同的方式结算费用，有普通病种定额结算、单病种结算、腹腔镜手术定额结算、临床路径限额结算病种结算等方式。严格规范诊断，治疗结束，住院处完成出院结算，医保办每月按照要求向医疗保险经办机构提供医院住院结算清算申请单、住院清算汇总表、清算申请表、医院住院费用月报表、住院发票、住院医疗费结算审核表、住院费用明细清单、疾病证明书、患者医疗卡、有效身份证明、住院患者病历首页、出院小结、手术记录、特殊阳性检查记录单、高值耗材使用申请表等资料复印件以备审核，审核无异议，月底同社保部门结算医院垫付费用。
3 经常与社保部门沟通交流，对医院医保管理中的问题和不足及时整改
目前本院的基本医保虽然取得很大的成绩，但相对于人民群众的医疗需求，离改革的目标，还有一定的距离，这一方面受限于经济的承受能力，另一方面则受限于目前的医疗环境，致使本院基本医保统筹基金垫支压力很大，希望社保部门能给以帮助解决。
4 体会
本院通过职工医保教育，将较为繁杂的医保政策通过层层落实，深入贯彻到每一名医务人员之中，大力提升了医保管理的成效，整体管理状况取得了长足的进步，使医保管理的各项指标获得了明显的改善。3年来门诊及住院无拒付金额，实现医院资金的良性运转，保障医疗资源的合理充分使用，为医疗保险制度进一步的改革提供了有意义的依据，同样也为医院在医改新形势下顺利开展医疗保险工作、提高医院竞争力树立了优秀的典范，奠定了良好的基础。
(收稿日期：2012-05-23) (本文编辑：陈丹云)