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【摘要】 目的 评价改良盆底重建术和经阴全子宫切除(TVH)+阴道前后壁修补术治疗盆腔脏器脱垂的临床效果。方法 研究组40例,包括研究1组(TVH+改良盆底重建术)20例,研究2组单行改良盆底重建术10例,研究3组(子宫切除术后POP行改良盆底重建术)10例;对照组40例。结果 ①手术时间、术中出血量、平均住院时间,术后保留尿管时间及术后并发症发生率研究1组与对照组无明显差异(P>0.05);②术后临床疗效比较:4组患者出院前测评POP Q,分度均为0度或Ⅰ度。术后对照组阴道长度较术前明显缩短,研究组阴道长度则较术前无明显变化(P<0.05)随访:研究组1例,复发率为2.5%,对照组4例复发(10%),(P<0.05);研究组3例出现性交不适,对照组7例诉性生活质量下降(P<0.05)。结论 改良的盆底重建术是治疗盆腔脏器脱垂的有效术式,加强盆底组织,手术简单、安全、微创。
【关键词】 盆腔脏器脱垂;盆底重建;网片
【Abstract】 Objective TO investigate the clinical results of improved pelvic floor reconstruction and TVH add vaginal anterior and posterior wall repair.Methods The study group including the first group consist of 20 TVH add improved pelvic floor reconstruction,the second group consist of 10 improved pelvic floor reconstruction and the third group consist of 10 improved pelvic floor reconstruction after hysterectomy .And 40 in the contrast group.Results ①The first group has no significant differencewith the contrast group in operation time,blood loosing,hospital time,postoperative catheter retention time,and complication rate.②The POP-Q indexings of 4 groups are all 0-1 degrees.The vaginal length of the contrast group are shortening preoperative to postoperative.But the study group has no significant difference.Following The first study group has 1 recurrence with the rate 2.5%,and the contrast group has 4 recurence with the rate 10%.There are 3 patients in study group with sexing discomfort and 7 in contrast group.Conclusion The improved pelvic floor reconstruction is the effective surgical method totreat pelvic organ prolapse which can strengthen the pelvic organ.The method is simple,safe and invasive.
【Key words】 Pelvic organ prolapse;Improved pelvic floor reconstruction;Mesh
盆腔器官脱垂(POP)是由于各种原因引起的盆底支持薄弱而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病,可涉及前中后盆腔脏器脱垂。盆腔器官脱垂可能出现下腹及腰骶部坠胀、外阴脱出物、尿频、排尿困难、便秘及性功能障碍等症状。在中老年人群中,POP的发病率高,50%以上的经产妇患有盆腔器官脱垂,需要手术治疗的终生风险为11.1%,并且术后复发再次手术率为29%。传统的术式复发率高,远期郊果差,与自身组织较薄弱有关,引起疤痕化及硬化组织仅能恢复原组织手术前50%的弹性。2004年Berroca等提出应用补片的全盆底重建手术(Prolift)。采用自行修剪补片替代Prolift,获得了满意的疗效。本研究以2006年6月至2009年6月在本院行手术治疗的80例POP患者为研究对象,探讨改良盆底重建术和TVH+阴道前后壁修补术治疗盆腔脏器脱垂性疾病的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象及手术方式 选择2006年6月至2009年6月在本院妇科行手术治疗的80例POP患者,其POP-Q分度为Ⅱ~IV度,年龄平均(69.29+9.39)岁,产次≥2次,绝经年龄(50.29+3.36)岁。将患者分为两组,研究组40例,分为三亚组,研究1组(TVH+改良盆底重建术)20例。研究2组(行保留子宫的改良盆底重建术)10例,其中前盆底重建术4例,全盆底重建术6例。研究3组(子宫切除术后POP行改良盆底重建术)10例,其中前盆底重建术3例,全盆底重建术7例。对照组40例,行TVH+阴道前后壁修补术。
1.2 术前准备 常规体格检查,行POP量化分期,超声检查排除子宫及卵巢病变,宫颈液基细胞学检测排除宫颈病变,诊断性刮宫排除子宫内膜病变,全身重要脏器功能检查。直肠指诊排除直肠病变。绝经或子宫切除后的患者术前1周常规用雌激素软膏或倍美力涂抹阴道。
1.3 麻醉方式 77例行硬腰联合麻醉,3例因腰椎病行静脉麻醉。
1.4 手术材料 由强生公司提供Prolene网片一张,规格为10 cm×15 cm,术前根据患者膨出面积裁剪,分别用于前、后盆腔重建蝶形网片各1张,每张网片的4个延长臂用10号丝线固定;左、右闭孔阴道穿刺器各1个,弧形阴道穿刺器1个。
1.5 手术方法 参见文献[3,4]
1.6 评价指标 观察手术时间、出血量、住院天数等相关指标;术后定期来院复诊行妇科检查,以POP-Q评分作为疗效的客观评价指标,分度<Ⅱ度为治愈,≥Ⅱ度为复发;阴道无肿物脱出为主观治愈指标。
1.7 统计学方法 计量资料用t检验,结果以(x±s)表示。手术治愈率、复发率、术后并发症等计数资料比较用 χ2检验。以α=0.05为检验水准进行统计分析。
2 结果
2.1 临床资料 对照组与研究组产次,体质量,年龄差异均无明显显著性(P>0.05),患者阴道POP-Q值无明显显著性差异(P>0.05)
2.2 手术相关情况 术中情况比较:手术时间与术中出血量:研究组与对照组差异无显著性(P>0. 05)。术后情况比较:术后保留尿管时间与平均住院时间:研究组与对照组无显著差异(P>0. 05)。术后并发症:研究组无术后病率及尿潴留,对照组1例发生术后病率, 1例尿潴留,并发症发生率5%,研究1组1例术后即发生网片侵蚀。并发症研究组少于对照组,但无显著差异(P>0. 05),见表1。
表1
4组术中术后比较(x±s)
组别n手术时间(min)出血量(ml)保留尿管时间(d)平均住院天数(d)并发症n(%)
研究1组2072.49±20.3275.30±23.543.15±0.759.82±1.721(2.5%)
研究2组1051.12±11.7229.66±10.553.01±0.566.02±0.570
研究3组1053.46±10.6031.32±10.653.15±0.636.11±0.780
对照组4075.51±20.6481.12±25.633.28±0.7410.25±2.152(5%)
2.3 临床疗效比较 POP-Q测评结果:4组患者出院前均测评POP -Q,POP-Q分度均为0度或I度,均达到治愈标准。阴道长度比较:术前阴道长度研究1组平均(6.77±0.92)cm;研究2组平均(6.73±0 95)cm;研究3组平均(6.76±0.89)cm;对照组平均(6.92±1.17)cm。4组无统计学差异(P>0.05)。术后阴道长度:研究1组平均(6.76±1.07)cm;研究2组平均(7.04±0.51)cm;研究3组平均(6.68±0.67)cm;对照组平均(5.26±0.94)cm。术后对照组阴道长度较术前明显缩短(P<0.05),研究组术后阴道长度则与术前无明显变化。
2.4 术后随访 随访患者最长18个月。按POP-Q分度评价有无穹窿脱垂及阴道前后壁膨出,Ⅱ度及Ⅱ度以上判定为复发。研究组1例复发,复发率2.5%;对照组4例复发,复发率10%,复发率有显著差异(P<0.05);研究组3例出现性生活质量下降,查体未发现异常;对照组7例诉性生活质量下降,对性生活的影响二组有显著差异(P<0.05),见表2。
表2
术后随访情况比较(例,%)
组别 n 治愈率(%) 复发率(%) 性生活治量下降
研究组 40 97.5 2.5 3
对照组 40 90 10 7
3 讨论
POP是一组多因素参与的复杂疾病,发病机制可能有以下几方面:①分娩及妊娠损伤,且随着分娩次数的增加而加重;②衰老、性激素水平异常。多数患者在绝经后出现严重症状,说明衰老女性中低雌激素水平与其发生可能相关[1]。雌激素是保持盆底的组织结构、张力、胶原含量、血供以及神经再生所必需的重要因素之一,绝经后雌激素水平分泌迅速减少,生殖道支持组织分解代谢后不能修复。③机械性腹压增加。慢性便秘和咳嗽是子宫脱垂和盆腔器官支持组织缺陷的基本发病因素[2]。盆底重建手术源自外科疝修补术原理。通过准确植入各种网片或吊带加强原本薄弱的盆底组织,经阴道完成,不进入腹腔,对肠道干扰少,微创,患者住院时间短,并发症少,适合老年体弱患者,此外保留子宫,育龄期患者未丧失生育功能,保持了阴道的长度和弹性,避免了过多组织切除及术后对性生活的影响。子宫在生殖器官膨出中只是被动的角色,子宫切除术后,可能也打破了原有的协调与平衡,而影响了阴道穹窿的固定。本研究中80例患者均顺利完成手术,本研究2、3组的手术时间及术中出血量均明显低于对照组,表明保留子宫的改良盆底重建术和子宫切除术后POP的改良盆底重建术与传统TVH+阴道前后壁修补术相比,由于简化了手术步骤,术中出血减少及手术时间明显缩短,术后患者康复快,减少了手术风险。因本研究例数较少,需大样本进一步观察。此外阴道长度与术后性生活质量密切相关,研究组阴道长度较术前无明显变化,对照组阴道长度交前明显缩短,表明改良盆底重建术术后不改变患者的阴道长度,不改变阴道正常轴向,对患者性生活影响较小。研究组出现3例性生活不适,对照组出现7例。另外,改良盆底重建术最主要并发症是网片侵蚀,即网片于阴道壁表面露出而形成侵蚀和溃烂,文献报道,其发生率2.3%～12.27%。1例术后16月出现阴道少量流血,经检查出现网片侵蚀,可能是术中去除了部分阴道壁,没有保证足够的阴道黏膜厚度所致,予剪除后及雌激素软膏涂抹后治愈。预防网片侵蚀,老年性阴道炎术前给予雌激素软膏局部治疗,在分离阴道壁过程中即要避免损伤膀胱又要充分保留阴道壁的厚度,缝合阴道壁过程中不宜修剪过多的阴道壁,缝合不要太紧,避免网片皱缩。本研究术后对照组1例出现尿潴留,经间歇放尿及针灸等处理后排尿通畅;1例发生术后病率,经抗炎处理后痊愈。研究组无术后病率和尿潴留发生。术后短期尿失禁现象,可能与网片改变膀胱颈位置有关。此外行压力性尿失禁手术时,应保持吊带处于无张力状态,不宜过紧,避免术后尿潴留的发生。
参考文献
[1] 朱兰.女性盆底障碍性疾病的基础研究.医学研究通讯,2005, 34 (5): 4.
[2] 郎景和,魏丽惠,等.女性盆底功能障碍性疾病诊疗进展.人民军医出版社, 2007:118-126.
[3] 任常,朱兰,郎景和,等.改良全盆底重建术治疗重度盆腔脏器膨出.中国医学科学院学报,2007,29:760 764.
[4] 朱兰,郎景和,任常,等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42:634 635.
【关键词】 盆腔脏器脱垂;盆底重建;网片
【Abstract】 Objective TO investigate the clinical results of improved pelvic floor reconstruction and TVH add vaginal anterior and posterior wall repair.Methods The study group including the first group consist of 20 TVH add improved pelvic floor reconstruction,the second group consist of 10 improved pelvic floor reconstruction and the third group consist of 10 improved pelvic floor reconstruction after hysterectomy .And 40 in the contrast group.Results ①The first group has no significant differencewith the contrast group in operation time,blood loosing,hospital time,postoperative catheter retention time,and complication rate.②The POP-Q indexings of 4 groups are all 0-1 degrees.The vaginal length of the contrast group are shortening preoperative to postoperative.But the study group has no significant difference.Following The first study group has 1 recurrence with the rate 2.5%,and the contrast group has 4 recurence with the rate 10%.There are 3 patients in study group with sexing discomfort and 7 in contrast group.Conclusion The improved pelvic floor reconstruction is the effective surgical method totreat pelvic organ prolapse which can strengthen the pelvic organ.The method is simple,safe and invasive.
【Key words】 Pelvic organ prolapse;Improved pelvic floor reconstruction;Mesh
盆腔器官脱垂(POP)是由于各种原因引起的盆底支持薄弱而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病,可涉及前中后盆腔脏器脱垂。盆腔器官脱垂可能出现下腹及腰骶部坠胀、外阴脱出物、尿频、排尿困难、便秘及性功能障碍等症状。在中老年人群中,POP的发病率高,50%以上的经产妇患有盆腔器官脱垂,需要手术治疗的终生风险为11.1%,并且术后复发再次手术率为29%。传统的术式复发率高,远期郊果差,与自身组织较薄弱有关,引起疤痕化及硬化组织仅能恢复原组织手术前50%的弹性。2004年Berroca等提出应用补片的全盆底重建手术(Prolift)。采用自行修剪补片替代Prolift,获得了满意的疗效。本研究以2006年6月至2009年6月在本院行手术治疗的80例POP患者为研究对象,探讨改良盆底重建术和TVH+阴道前后壁修补术治疗盆腔脏器脱垂性疾病的临床意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象及手术方式 选择2006年6月至2009年6月在本院妇科行手术治疗的80例POP患者,其POP-Q分度为Ⅱ~IV度,年龄平均(69.29+9.39)岁,产次≥2次,绝经年龄(50.29+3.36)岁。将患者分为两组,研究组40例,分为三亚组,研究1组(TVH+改良盆底重建术)20例。研究2组(行保留子宫的改良盆底重建术)10例,其中前盆底重建术4例,全盆底重建术6例。研究3组(子宫切除术后POP行改良盆底重建术)10例,其中前盆底重建术3例,全盆底重建术7例。对照组40例,行TVH+阴道前后壁修补术。
1.2 术前准备 常规体格检查,行POP量化分期,超声检查排除子宫及卵巢病变,宫颈液基细胞学检测排除宫颈病变,诊断性刮宫排除子宫内膜病变,全身重要脏器功能检查。直肠指诊排除直肠病变。绝经或子宫切除后的患者术前1周常规用雌激素软膏或倍美力涂抹阴道。
1.3 麻醉方式 77例行硬腰联合麻醉,3例因腰椎病行静脉麻醉。
1.4 手术材料 由强生公司提供Prolene网片一张,规格为10 cm×15 cm,术前根据患者膨出面积裁剪,分别用于前、后盆腔重建蝶形网片各1张,每张网片的4个延长臂用10号丝线固定;左、右闭孔阴道穿刺器各1个,弧形阴道穿刺器1个。
1.5 手术方法 参见文献[3,4]
1.6 评价指标 观察手术时间、出血量、住院天数等相关指标;术后定期来院复诊行妇科检查,以POP-Q评分作为疗效的客观评价指标,分度<Ⅱ度为治愈,≥Ⅱ度为复发;阴道无肿物脱出为主观治愈指标。
1.7 统计学方法 计量资料用t检验,结果以(x±s)表示。手术治愈率、复发率、术后并发症等计数资料比较用 χ2检验。以α=0.05为检验水准进行统计分析。
2 结果
2.1 临床资料 对照组与研究组产次,体质量,年龄差异均无明显显著性(P>0.05),患者阴道POP-Q值无明显显著性差异(P>0.05)
2.2 手术相关情况 术中情况比较:手术时间与术中出血量:研究组与对照组差异无显著性(P>0. 05)。术后情况比较:术后保留尿管时间与平均住院时间:研究组与对照组无显著差异(P>0. 05)。术后并发症:研究组无术后病率及尿潴留,对照组1例发生术后病率, 1例尿潴留,并发症发生率5%,研究1组1例术后即发生网片侵蚀。并发症研究组少于对照组,但无显著差异(P>0. 05),见表1。
表1
4组术中术后比较(x±s)
组别n手术时间(min)出血量(ml)保留尿管时间(d)平均住院天数(d)并发症n(%)
研究1组2072.49±20.3275.30±23.543.15±0.759.82±1.721(2.5%)
研究2组1051.12±11.7229.66±10.553.01±0.566.02±0.570
研究3组1053.46±10.6031.32±10.653.15±0.636.11±0.780
对照组4075.51±20.6481.12±25.633.28±0.7410.25±2.152(5%)
2.3 临床疗效比较 POP-Q测评结果:4组患者出院前均测评POP -Q,POP-Q分度均为0度或I度,均达到治愈标准。阴道长度比较:术前阴道长度研究1组平均(6.77±0.92)cm;研究2组平均(6.73±0 95)cm;研究3组平均(6.76±0.89)cm;对照组平均(6.92±1.17)cm。4组无统计学差异(P>0.05)。术后阴道长度:研究1组平均(6.76±1.07)cm;研究2组平均(7.04±0.51)cm;研究3组平均(6.68±0.67)cm;对照组平均(5.26±0.94)cm。术后对照组阴道长度较术前明显缩短(P<0.05),研究组术后阴道长度则与术前无明显变化。
2.4 术后随访 随访患者最长18个月。按POP-Q分度评价有无穹窿脱垂及阴道前后壁膨出,Ⅱ度及Ⅱ度以上判定为复发。研究组1例复发,复发率2.5%;对照组4例复发,复发率10%,复发率有显著差异(P<0.05);研究组3例出现性生活质量下降,查体未发现异常;对照组7例诉性生活质量下降,对性生活的影响二组有显著差异(P<0.05),见表2。
表2
术后随访情况比较(例,%)
组别 n 治愈率(%) 复发率(%) 性生活治量下降
研究组 40 97.5 2.5 3
对照组 40 90 10 7
3 讨论
POP是一组多因素参与的复杂疾病,发病机制可能有以下几方面:①分娩及妊娠损伤,且随着分娩次数的增加而加重;②衰老、性激素水平异常。多数患者在绝经后出现严重症状,说明衰老女性中低雌激素水平与其发生可能相关[1]。雌激素是保持盆底的组织结构、张力、胶原含量、血供以及神经再生所必需的重要因素之一,绝经后雌激素水平分泌迅速减少,生殖道支持组织分解代谢后不能修复。③机械性腹压增加。慢性便秘和咳嗽是子宫脱垂和盆腔器官支持组织缺陷的基本发病因素[2]。盆底重建手术源自外科疝修补术原理。通过准确植入各种网片或吊带加强原本薄弱的盆底组织,经阴道完成,不进入腹腔,对肠道干扰少,微创,患者住院时间短,并发症少,适合老年体弱患者,此外保留子宫,育龄期患者未丧失生育功能,保持了阴道的长度和弹性,避免了过多组织切除及术后对性生活的影响。子宫在生殖器官膨出中只是被动的角色,子宫切除术后,可能也打破了原有的协调与平衡,而影响了阴道穹窿的固定。本研究中80例患者均顺利完成手术,本研究2、3组的手术时间及术中出血量均明显低于对照组,表明保留子宫的改良盆底重建术和子宫切除术后POP的改良盆底重建术与传统TVH+阴道前后壁修补术相比,由于简化了手术步骤,术中出血减少及手术时间明显缩短,术后患者康复快,减少了手术风险。因本研究例数较少,需大样本进一步观察。此外阴道长度与术后性生活质量密切相关,研究组阴道长度较术前无明显变化,对照组阴道长度交前明显缩短,表明改良盆底重建术术后不改变患者的阴道长度,不改变阴道正常轴向,对患者性生活影响较小。研究组出现3例性生活不适,对照组出现7例。另外,改良盆底重建术最主要并发症是网片侵蚀,即网片于阴道壁表面露出而形成侵蚀和溃烂,文献报道,其发生率2.3%～12.27%。1例术后16月出现阴道少量流血,经检查出现网片侵蚀,可能是术中去除了部分阴道壁,没有保证足够的阴道黏膜厚度所致,予剪除后及雌激素软膏涂抹后治愈。预防网片侵蚀,老年性阴道炎术前给予雌激素软膏局部治疗,在分离阴道壁过程中即要避免损伤膀胱又要充分保留阴道壁的厚度,缝合阴道壁过程中不宜修剪过多的阴道壁,缝合不要太紧,避免网片皱缩。本研究术后对照组1例出现尿潴留,经间歇放尿及针灸等处理后排尿通畅;1例发生术后病率,经抗炎处理后痊愈。研究组无术后病率和尿潴留发生。术后短期尿失禁现象,可能与网片改变膀胱颈位置有关。此外行压力性尿失禁手术时,应保持吊带处于无张力状态,不宜过紧,避免术后尿潴留的发生。
参考文献
[1] 朱兰.女性盆底障碍性疾病的基础研究.医学研究通讯,2005, 34 (5): 4.
[2] 郎景和,魏丽惠,等.女性盆底功能障碍性疾病诊疗进展.人民军医出版社, 2007:118-126.
[3] 任常,朱兰,郎景和,等.改良全盆底重建术治疗重度盆腔脏器膨出.中国医学科学院学报,2007,29:760 764.
[4] 朱兰,郎景和,任常,等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42:634 635.