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【摘要】我国冠心病患病率仍持续增加，在广大农村，急性心肌梗死的救治水平仍不足，特别是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急诊PCI再灌注治疗存在短板，培养成熟合格的基层介入医学人才对提升基层STEMI患者的诊治有重要意义。本文将我们中心对基层介入培训学员急诊PCI手术能力培训的带教体会总结如下。
【关键词】急性心肌梗死;医学培训;介入治疗
【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-117-01
根据《中国心血管病健康和疾病报告2019》报道[1]2017年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤瘤及其他疾病。农村心血管病死亡率从 2009 年起超过并持续高于城市水平。2017 年农村心血管病死亡占全部死因的比率为45.91%。我国的心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数3.30亿，其中冠心病就达1100万。尽管从2001年以来，我国急性心肌梗死患者急诊的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例明显增加，但在广大农村，心血管疾病来势汹汹，临床“短兵相接”时，基层医务人员对急性心肌梗死患者的诊疗水平，特别是介入水平是否有提升对STEMI患者诊治有重要意义。现将我们中心对基层介入培训学员急诊PCI手术能力培训的带教体会总结如下。
1.加強基础理论学习
1.1参照全球心肌梗死统一定义[2]，掌握心肌梗死诊断标准、定义及分型。同时扩展心肌梗死临床诊断，包括典型及不典型症状、心电图表现及罪犯血管定位、心肌损伤标志物的变化特点;
1.2 根据胸痛诊断流程，掌握急性胸痛的诊断及鉴别诊断[3]，特别是需要除外主动脉夹层累积冠状动脉所导致的急性心肌梗死，这类病人在基层医院容易被误诊为原发冠脉疾病而上台行急诊PCI;
1.3 学习掌握桡动脉、股动脉入路的解剖，冠状动脉的正常解剖、命名以及变异，了解尺动脉、肱动脉及远端桡动脉的解剖。
1.4 掌握血栓处理办法[4]，冠状动脉无复流及慢血流的识别及处理方法[5]。
2.冠状动脉造影技能培训
2.1 培养手术医生在术前需要探视病人，掌握患者病史、一般情况及检查结果，这对术中决策判断十分重要。
2.2 入路选择，血管穿刺注意事项。主要掌握桡动脉及股动脉，其次需要熟悉肱动脉、远端桡动脉、尺动脉穿刺注意要点，止血要点，血管并发症的处理。
2.3 熟悉造影相关器械，不同入路选择选择有所不同，掌握造影体位及不同体位下冠状动脉走形;
2.4 造影要求： 造影导丝前进过程要求全程透视，避免入路并发症; 强调整个通道排气的重要性，观察压力的重要性以尽量避免气栓、夹层等并发症发生，强调术中的抗凝，如肝素或者比伐卢定，避免血栓事件。推注造影剂力度及速度，曝光时间的要求。注意每一次电影都需要密切观察压力及排气情况，监测患者心电及血压，若压力衰减，一定需要查明原因后再继续操作。培训过程中一定需要反复强调腔内动脉压力的重要性，以预防并发症发生。
2.4 培训学员从消毒铺巾做好无菌观念培养到循序渐进熟练掌握各个步骤后开始独立造影，时间1-3个月，注意各个细节培养。
3. 介入操作培训
3.1 先培训学员对A型病变的处理能力，熟练掌握对该类病变处理后才进行简单分叉病变（非左主干分叉病变），扭曲病变及长病变的处理，钙化病变，最后到复杂分叉病变处理，一个循序渐进的培训模式。先让其当一组配合手术，讲解各种操作细节，掌握到一定程度再让其开始操作导丝及球囊扩张再到支架植入，并需要掌握血栓抽吸及IABP的使用。
3.2 加强学员对急诊PCI术中常见病变的认识，如血栓病变、冠状动脉自发性夹层、血肿，同时需要掌握冠状动脉腔内影像学下这些病变的特点[6，7]。
3.3通过多媒体教学及互联网教学让其掌握相关知识，如加入冠状动脉介入相关微信群，APP使用，观摩别人的特殊病例，怎样制定手术策略，怎样处理并发症及术中的一些操作小技巧。
4.实战操作
4.1 在培训中心导师带教学作为一助，手把手带教，术中将理论联系实际讲解各操作步骤及注意事项。
4.2 通过PBL教学，模拟临床实际情况，培养其解决实际问题的临床思维。培训学员经过理论及操作考核合格后，回当地单位手术期间，最初20例病例需要导师在互联网连线下实时指导操作。
4.3 建立微信群，建立病例讨论制度，制定手术方案及术中可能出现的情况及处理方案，术后需要复盘，总结每一例手术的经过，吸取经验教训。
结语：总之，冠状动脉介入治疗是一门理论紧密联系实践的学科，对介入医师综合素质要求极高，特别是在急诊PCI治疗中。所以培养出一位合格到成熟的冠状动脉介入医师需要付出很多，这是一个循序渐进的过程，需要不断的摸索与总结，并付诸于实践。
【参考文献】
[1].中国心血管健康与疾病报告编写组[J]. 中国循环杂志.2020. 35（9）. 833-854
[]. 梁峰，胡大一，方全，等. 心肌梗死定义的全球统一和更新完善[J]. 中国循证心血管医学杂志，2018，10（9）：1025-1030，1047.
[3]. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 胸痛基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志，2019，18（10）：913-919.
[4]. 马玉良，王伟民，刘健，等. 急性ST段抬高心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗中的血栓处理策略[J]. 中国介入心脏病学杂志，2010，18（1）：9-12.
[5]. 张成茹，陈春红. 冠状动脉介入治疗中无复流现象的研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（4）：600-603.
[6]. 李麟，王永莉，董丰，等. 光学相干断层成像对ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗的影响[J]. 国际医药卫生导报，2019，25（15）：2456-2459.
[7]. 赵磊磊. IVUS在STEMI患者临界病变急诊介入诊疗中的应用研究[D]. 河南：河南科技大学，2016.
作者简介：通讯作者：景小东，主治医师，主要从事冠心病介入治疗
重庆医科大学附属第二医院心血管内科 400010
【关键词】急性心肌梗死;医学培训;介入治疗
【中图分类号】R714.252 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-117-01
根据《中国心血管病健康和疾病报告2019》报道[1]2017年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤瘤及其他疾病。农村心血管病死亡率从 2009 年起超过并持续高于城市水平。2017 年农村心血管病死亡占全部死因的比率为45.91%。我国的心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数3.30亿，其中冠心病就达1100万。尽管从2001年以来，我国急性心肌梗死患者急诊的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例明显增加，但在广大农村，心血管疾病来势汹汹，临床“短兵相接”时，基层医务人员对急性心肌梗死患者的诊疗水平，特别是介入水平是否有提升对STEMI患者诊治有重要意义。现将我们中心对基层介入培训学员急诊PCI手术能力培训的带教体会总结如下。
1.加強基础理论学习
1.1参照全球心肌梗死统一定义[2]，掌握心肌梗死诊断标准、定义及分型。同时扩展心肌梗死临床诊断，包括典型及不典型症状、心电图表现及罪犯血管定位、心肌损伤标志物的变化特点;
1.2 根据胸痛诊断流程，掌握急性胸痛的诊断及鉴别诊断[3]，特别是需要除外主动脉夹层累积冠状动脉所导致的急性心肌梗死，这类病人在基层医院容易被误诊为原发冠脉疾病而上台行急诊PCI;
1.3 学习掌握桡动脉、股动脉入路的解剖，冠状动脉的正常解剖、命名以及变异，了解尺动脉、肱动脉及远端桡动脉的解剖。
1.4 掌握血栓处理办法[4]，冠状动脉无复流及慢血流的识别及处理方法[5]。
2.冠状动脉造影技能培训
2.1 培养手术医生在术前需要探视病人，掌握患者病史、一般情况及检查结果，这对术中决策判断十分重要。
2.2 入路选择，血管穿刺注意事项。主要掌握桡动脉及股动脉，其次需要熟悉肱动脉、远端桡动脉、尺动脉穿刺注意要点，止血要点，血管并发症的处理。
2.3 熟悉造影相关器械，不同入路选择选择有所不同，掌握造影体位及不同体位下冠状动脉走形;
2.4 造影要求： 造影导丝前进过程要求全程透视，避免入路并发症; 强调整个通道排气的重要性，观察压力的重要性以尽量避免气栓、夹层等并发症发生，强调术中的抗凝，如肝素或者比伐卢定，避免血栓事件。推注造影剂力度及速度，曝光时间的要求。注意每一次电影都需要密切观察压力及排气情况，监测患者心电及血压，若压力衰减，一定需要查明原因后再继续操作。培训过程中一定需要反复强调腔内动脉压力的重要性，以预防并发症发生。
2.4 培训学员从消毒铺巾做好无菌观念培养到循序渐进熟练掌握各个步骤后开始独立造影，时间1-3个月，注意各个细节培养。
3. 介入操作培训
3.1 先培训学员对A型病变的处理能力，熟练掌握对该类病变处理后才进行简单分叉病变（非左主干分叉病变），扭曲病变及长病变的处理，钙化病变，最后到复杂分叉病变处理，一个循序渐进的培训模式。先让其当一组配合手术，讲解各种操作细节，掌握到一定程度再让其开始操作导丝及球囊扩张再到支架植入，并需要掌握血栓抽吸及IABP的使用。
3.2 加强学员对急诊PCI术中常见病变的认识，如血栓病变、冠状动脉自发性夹层、血肿，同时需要掌握冠状动脉腔内影像学下这些病变的特点[6，7]。
3.3通过多媒体教学及互联网教学让其掌握相关知识，如加入冠状动脉介入相关微信群，APP使用，观摩别人的特殊病例，怎样制定手术策略，怎样处理并发症及术中的一些操作小技巧。
4.实战操作
4.1 在培训中心导师带教学作为一助，手把手带教，术中将理论联系实际讲解各操作步骤及注意事项。
4.2 通过PBL教学，模拟临床实际情况，培养其解决实际问题的临床思维。培训学员经过理论及操作考核合格后，回当地单位手术期间，最初20例病例需要导师在互联网连线下实时指导操作。
4.3 建立微信群，建立病例讨论制度，制定手术方案及术中可能出现的情况及处理方案，术后需要复盘，总结每一例手术的经过，吸取经验教训。
结语：总之，冠状动脉介入治疗是一门理论紧密联系实践的学科，对介入医师综合素质要求极高，特别是在急诊PCI治疗中。所以培养出一位合格到成熟的冠状动脉介入医师需要付出很多，这是一个循序渐进的过程，需要不断的摸索与总结，并付诸于实践。
【参考文献】
[1].中国心血管健康与疾病报告编写组[J]. 中国循环杂志.2020. 35（9）. 833-854
[]. 梁峰，胡大一，方全，等. 心肌梗死定义的全球统一和更新完善[J]. 中国循证心血管医学杂志，2018，10（9）：1025-1030，1047.
[3]. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等. 胸痛基层诊疗指南（2019年）[J]. 中华全科医师杂志，2019，18（10）：913-919.
[4]. 马玉良，王伟民，刘健，等. 急性ST段抬高心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗中的血栓处理策略[J]. 中国介入心脏病学杂志，2010，18（1）：9-12.
[5]. 张成茹，陈春红. 冠状动脉介入治疗中无复流现象的研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（4）：600-603.
[6]. 李麟，王永莉，董丰，等. 光学相干断层成像对ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗的影响[J]. 国际医药卫生导报，2019，25（15）：2456-2459.
[7]. 赵磊磊. IVUS在STEMI患者临界病变急诊介入诊疗中的应用研究[D]. 河南：河南科技大学，2016.
作者简介：通讯作者：景小东，主治医师，主要从事冠心病介入治疗
重庆医科大学附属第二医院心血管内科 400010