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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0936—01
1 病例简介
患者，男，71岁，工人。因“腹泻3小时”于2009年5月12日早就诊于我院。患者约3小时前无明显原因出现腹泻，伴腹部下坠感，共4次，为稀样便，呈淡黄色，无黏液脓血便及柏油样便；无腹痛、恶心，无发热；无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。来院查体：体温：36.8℃ ，脉搏：83次/min，呼吸：21次/min，血压：100/65 mmHg （1mmHg=1.33kPa）。神志清楚，精神不振，无脱水貌，查体合作。皮肤、黏膜未见出血点、黄疸等。口唇无紫绀；颈无抵抗。两侧呼吸运动对等，听诊呼吸音清晰，未闻及啰音。心率：83次/min，心律规整，心音低钝，各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹部平软，剑突下、脐周轻压痛，肝、脾肋下未触及。实验室检查：血常规：红细胞：4.8×1012/L，血红蛋白：118 g/L，白细胞：8.7×109/L，血小板：210×109/L。大便常规：软便，色淡黄，镜检（-）。血脂指标：甘油三酯：3.19 mmol/L，總胆固醇：6.24 mmol/L， 高密度脂蛋白：1.17 mmol/L，低密度脂蛋白：4.09 mmol/L，血糖：5.6 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背上抬0.15～0.35 mV ，V1-6T波低平。急查心肌酶：乳酸脱氢酶：312 U/L，肌酸激酶：223 U/L，肌酸激酶同功酶：56U/L。患者家属述病人近日未有不洁食物史，以往体健，有吸烟史30年，平时不查体。门诊诊断：（1）、急性下壁心肌梗死；（2）、高血脂症。急收入内科病房，予硝酸甘油、低分子肝素、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他丁等药物治疗，并辅以吸氧、休息、镇静等其它治疗。约2小时后患者病情稳定，未再出现腹泻。应患者家属的要求，急转上级医院诊治，行冠状动脉造影示：多支病变，右冠状动脉完全闭塞，左前降支中段管腔狭窄率约85%，后降支近段狭窄率约40%，即置入支架2枚。治疗15 d，康复出院。整个病程中患者一直未再出现腹泻症状，亦没有出现胸痛情况，结合心肌酶、心电图及冠状动脉造影结果，患者急性心肌梗死的诊断明确，综合病史分析，考虑其刚发病时的腹泻症状即为急性下壁心肌梗死所致。因腹泻次数少，量亦较少，平时饮食正常，就诊及时，来院时心电图和心肌酶已经异常，故不考虑由于腹泻而诱发急性心肌梗死。
2 讨论
老年急性心肌梗死是临床上最常见的急危重症，早期及时诊断是决定治疗的关键，目前，其发病率日益增加，由于老年患者多伴有生理上的退变，其临床表现常不典型，症状多样化[1]。本病例即是以腹泻为首发症状且为无痛性的老年急性心肌梗死。其机制可能为：1、急性心肌梗死可导致心脏血液输出量减少，引起肠系膜血流速度下降，肠道缺血，从而出现肠蠕动增快 ，表现为腹泻，有的还伴有腹痛。2、心肌病变刺激迷走神经，对胃肠的反射作用致肠道痉挛引起腹泻[2]。3、老年患者冠状动脉由于长期供血不足，易导致心肌纤维化和变性，同时冠脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血、缺氧，向血中释放致痛物质减少，不足以引起疼痛[3]。
通过此病例，也希望广大基层医务工作者，在临床工作中，临床思维亦不能局限化，对那些存在着与心肌梗死有关危险因素或伴有冠心病易患因素的中老年人出现难以解释的腹泻症状时要考虑到不典型心肌梗死的可能性 ，应常规做心电图及心肌酶学检查，以免漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 顿驭光，王忠民，陈瑞阳. 以急性左心衰竭起病的老年急性心肌梗死误诊原因分析. 临床医学，2009，29（9）：111
[2] 许国铭，李 右. 现代消化病学. 北京：人民军医出版社，1999： 937
[3] 李抒玮. 老年人急性心肌梗死的临床特点. 右江医学， 2011，39（1）：17
1 病例简介
患者，男，71岁，工人。因“腹泻3小时”于2009年5月12日早就诊于我院。患者约3小时前无明显原因出现腹泻，伴腹部下坠感，共4次，为稀样便，呈淡黄色，无黏液脓血便及柏油样便；无腹痛、恶心，无发热；无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。来院查体：体温：36.8℃ ，脉搏：83次/min，呼吸：21次/min，血压：100/65 mmHg （1mmHg=1.33kPa）。神志清楚，精神不振，无脱水貌，查体合作。皮肤、黏膜未见出血点、黄疸等。口唇无紫绀；颈无抵抗。两侧呼吸运动对等，听诊呼吸音清晰，未闻及啰音。心率：83次/min，心律规整，心音低钝，各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹部平软，剑突下、脐周轻压痛，肝、脾肋下未触及。实验室检查：血常规：红细胞：4.8×1012/L，血红蛋白：118 g/L，白细胞：8.7×109/L，血小板：210×109/L。大便常规：软便，色淡黄，镜检（-）。血脂指标：甘油三酯：3.19 mmol/L，總胆固醇：6.24 mmol/L， 高密度脂蛋白：1.17 mmol/L，低密度脂蛋白：4.09 mmol/L，血糖：5.6 mmol/L。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背上抬0.15～0.35 mV ，V1-6T波低平。急查心肌酶：乳酸脱氢酶：312 U/L，肌酸激酶：223 U/L，肌酸激酶同功酶：56U/L。患者家属述病人近日未有不洁食物史，以往体健，有吸烟史30年，平时不查体。门诊诊断：（1）、急性下壁心肌梗死；（2）、高血脂症。急收入内科病房，予硝酸甘油、低分子肝素、美托洛尔、阿司匹林、辛伐他丁等药物治疗，并辅以吸氧、休息、镇静等其它治疗。约2小时后患者病情稳定，未再出现腹泻。应患者家属的要求，急转上级医院诊治，行冠状动脉造影示：多支病变，右冠状动脉完全闭塞，左前降支中段管腔狭窄率约85%，后降支近段狭窄率约40%，即置入支架2枚。治疗15 d，康复出院。整个病程中患者一直未再出现腹泻症状，亦没有出现胸痛情况，结合心肌酶、心电图及冠状动脉造影结果，患者急性心肌梗死的诊断明确，综合病史分析，考虑其刚发病时的腹泻症状即为急性下壁心肌梗死所致。因腹泻次数少，量亦较少，平时饮食正常，就诊及时，来院时心电图和心肌酶已经异常，故不考虑由于腹泻而诱发急性心肌梗死。
2 讨论
老年急性心肌梗死是临床上最常见的急危重症，早期及时诊断是决定治疗的关键，目前，其发病率日益增加，由于老年患者多伴有生理上的退变，其临床表现常不典型，症状多样化[1]。本病例即是以腹泻为首发症状且为无痛性的老年急性心肌梗死。其机制可能为：1、急性心肌梗死可导致心脏血液输出量减少，引起肠系膜血流速度下降，肠道缺血，从而出现肠蠕动增快 ，表现为腹泻，有的还伴有腹痛。2、心肌病变刺激迷走神经，对胃肠的反射作用致肠道痉挛引起腹泻[2]。3、老年患者冠状动脉由于长期供血不足，易导致心肌纤维化和变性，同时冠脉狭窄形成缓慢，侧支循环广泛建立，心肌逐渐缺血、缺氧，向血中释放致痛物质减少，不足以引起疼痛[3]。
通过此病例，也希望广大基层医务工作者，在临床工作中，临床思维亦不能局限化，对那些存在着与心肌梗死有关危险因素或伴有冠心病易患因素的中老年人出现难以解释的腹泻症状时要考虑到不典型心肌梗死的可能性 ，应常规做心电图及心肌酶学检查，以免漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 顿驭光，王忠民，陈瑞阳. 以急性左心衰竭起病的老年急性心肌梗死误诊原因分析. 临床医学，2009，29（9）：111
[2] 许国铭，李 右. 现代消化病学. 北京：人民军医出版社，1999： 937
[3] 李抒玮. 老年人急性心肌梗死的临床特点. 右江医学， 2011，39（1）：17