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【中图分类号】R259【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】失眠症迁延难愈是由于虚实夹杂，以阴虚为多，阴不敛阳所致。笔者运用滋阴法治疗中加以清热平肝、升清降浊，疗效满意。
【关键词】补气；滋阴；平肝；化湿；升清；降浊
对失眠症的治疗历来医家论说丰富，经方验方颇多，患者要求治愈心切，医者责任重大，辩证施治依然是最有效的手段，为开阔思路，笔者将在门诊所遇顽固失眠治疗案例解析如下，愿与同道共商。
1.孟某某，女，42岁，已婚，于2013年1月9日初诊，失眠时轻时重3年余，伴头晕、畏热、乏力。已患甲亢6年，其间手术切除治疗3次，现仍有紧张、焦虑、口干粘苦等甲亢伴随症状。舌红苔根白腻，脉细数。辩证属脾胃阴虚，痰湿内结，肝热扰心。治以滋阴平肝，清热化湿。用天麻钩藤饮合参苓白术散加减。处方：钩藤、菊花、白蒺藜、葛根各10克，麦冬、石斛、莲子肉、瓜蒌各20克，山药、白扁豆各30克，白术、苍术、酸枣仁、天麻、栀子、丹皮各10克，升麻、枳实、甘草各6克，羚羊角2克。5剂，水煎服，一日二次，一次150毫升。2013年2月6日二诊诉：近日睡眠佳，头已不晕，出汗、发热大减，精神佳，已无紧张，焦虑感，要求巩固治疗。效不更方，照前方又服十二剂。随访一年余，失眠未再发作，情绪稳定。
按：该患者以甲亢为主证，久之失眠上升为主诉症状，虽经三次切除甲状腺组织，仍未能根本改善症状。来诊时舌干红，脉细数，属阴虚内热无疑，但要区分是何脏腑阴虚。治疗久不改善，似属肝阴虚，但食少乏力、消廋、口干欲饮，饥则心悸汗出，应属脾、胃阴虚，消化液分泌减少，水湿得不到运化。方中麦冬、石斛、北沙参养胃阴，生山药、莲子肉、白扁豆、白术滋脾阴，酸枣仁助心气，苍术化湿助运，瓜蒌消痰，枳实、升麻一升一降，助脾升清降浊，其它药物平肝清热，脾升肝降，气机畅利，心神安宁，甲亢也得以缓解。
2.赵某某，女，50岁，已婚，银行职员。2013年12月20日初诊，患乳腺癌经手术切除化疗一年，失眠半年，伴腰膝酸困，口干以每日下午为剧。舌红紫无苔，脉细涩。辨证属肝肾阴虚血瘀，熱毒内结。治以补肝肾，化瘀血，解热毒。处方：川断、桑寄生、生地、怀牛膝各30克，葛根、知母、赤芍、半边莲、丹参各20克，红花10克，徐长卿20克，甘草3克。5剂，水煎服。12月27日二诊诉：睡眠佳，口干腰膝酸困均好转。前方加升麻6克再服10剂。随访至今，没化疗，病情稳定，失眠无复发。
按：患者腰膝酸困是肝肾阴虚，筋脉失养。下午阳气渐衰，气化不足，且血运不佳，故口干以下午为剧。肾水不济心火，心神受扰，故失眠。方中川断、桑寄生、生地、怀牛膝补肾阴，强腰脊，知母泻心、胃之火，且滋阴液，丹参、赤芍、桃仁、红花、徐长卿活血，半边莲解热毒，葛根生津止渴合升麻升阳，甘草调和诸药，失眠很快得解。
3.黄某某，男，48岁，工人。2013年1月29日初诊，失眠半年。平时口干不欲冷饮，吃冷食则腹胀。手足心烧，动则汗出如洗，食少乏力。舌淡红苔薄润，脉细缓。辨证属气、血、阴虚，虚热扰心。治则补气养血，滋阴清热。方以逍遥散合滋水清肝饮化裁：党参、白术、各10克，茯苓、麦冬、生地、桑椹子、旱莲草各30克，葛根20克，当归、白芍、金樱子、酸枣仁、牡丹皮、白薇、莲须各10克，草豆蔻、升麻、甘草各6克。5剂，水煎服。2月4日二诊诉：服后效佳，失眠、多汗、手足心烧均减轻。照前方去莲须加山萸肉10克10剂。2月28日其夫人来诉已愈，随访半年无复发。
按：患者气、血、阴虚，心神失养，虚热扰心而失眠。方中党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草补气养血，金樱子、桑椹子、麦冬、生地、酸枣仁、旱莲草补心阴安神，丹皮、白薇清虚热，莲须收敛利湿，升麻、葛根升清阳，草豆蔻反佐温中化湿。患者口干而不欲饮，手足心烧而不喜冷饮，均提示中焦有寒湿夹杂，如一味滋阴清热，必致便溏腹泻，或服后脘痛，稍加温中化湿之草豆蔻则寒湿散，滋而不腻，见效速。
4.张某某，女，41岁，已婚，工人。2014年1月17日初诊，失眠两月。伴易饥少食，饥则心悸、气短出虚汗，经血少，颈部僵硬，口干心烦思冷饮，双下肢凉。舌红有裂纹苔黄糙有刺，脉细浮数。辨证属气阴两虚，风寒外束，肝气郁滞。治则益气养阴，解表疏肝。方以升阳益胃汤合木瓜汤化裁：黄芪、天花粉、石膏、白扁豆、山药各30克，太子参、白芍、葛根、山萸肉、木瓜、石斛各20克，羌活、独活、玫瑰花、合欢皮、川楝子焦栀子各10克，甘草5克。5剂，水煎服。1月25日二诊，睡眠已正常，颈部舒适，心已不烦，双下肢温和。照前方继服5剂各症消失。随访至今无复发。
按：该患者脾阴虚故易饥，少食，饥则心悸、气短、出汗、乏力，以山萸肉、山药、木瓜、石斛、白扁豆滋脾阴，胃阴亦不足，故口干思冷饮，以天花粉、石膏养胃阴，清胃热，使阳能入阴，故失眠得解。颈项僵直一为风寒外束，二为肝郁络阻，以羌活、独活、葛根解表。白芍和营。玫瑰花、合欢皮、川楝子、焦栀子疏肝清热，甘草缓急，颈项络舒。双下肢凉为气虚失运，以黄芪、太子参补气助运，气血充润故肢凉得解。
综合以上病案笔者体会治疗复杂症状的失眠，一定要辨清何脏腑虚损，疏补针对性要明确，“五脏六腑皆有阴阳”，阴虚不能敛阳，阳虚不能入阴均可导致失眠。中老年患者阴损具多，影响睡眠，抓住主症，兼顾兼症，疗效快捷，可避中医治病效慢疗程长之嫌。
【摘要】失眠症迁延难愈是由于虚实夹杂，以阴虚为多，阴不敛阳所致。笔者运用滋阴法治疗中加以清热平肝、升清降浊，疗效满意。
【关键词】补气；滋阴；平肝；化湿；升清；降浊
对失眠症的治疗历来医家论说丰富，经方验方颇多，患者要求治愈心切，医者责任重大，辩证施治依然是最有效的手段，为开阔思路，笔者将在门诊所遇顽固失眠治疗案例解析如下，愿与同道共商。
1.孟某某，女，42岁，已婚，于2013年1月9日初诊，失眠时轻时重3年余，伴头晕、畏热、乏力。已患甲亢6年，其间手术切除治疗3次，现仍有紧张、焦虑、口干粘苦等甲亢伴随症状。舌红苔根白腻，脉细数。辩证属脾胃阴虚，痰湿内结，肝热扰心。治以滋阴平肝，清热化湿。用天麻钩藤饮合参苓白术散加减。处方：钩藤、菊花、白蒺藜、葛根各10克，麦冬、石斛、莲子肉、瓜蒌各20克，山药、白扁豆各30克，白术、苍术、酸枣仁、天麻、栀子、丹皮各10克，升麻、枳实、甘草各6克，羚羊角2克。5剂，水煎服，一日二次，一次150毫升。2013年2月6日二诊诉：近日睡眠佳，头已不晕，出汗、发热大减，精神佳，已无紧张，焦虑感，要求巩固治疗。效不更方，照前方又服十二剂。随访一年余，失眠未再发作，情绪稳定。
按：该患者以甲亢为主证，久之失眠上升为主诉症状，虽经三次切除甲状腺组织，仍未能根本改善症状。来诊时舌干红，脉细数，属阴虚内热无疑，但要区分是何脏腑阴虚。治疗久不改善，似属肝阴虚，但食少乏力、消廋、口干欲饮，饥则心悸汗出，应属脾、胃阴虚，消化液分泌减少，水湿得不到运化。方中麦冬、石斛、北沙参养胃阴，生山药、莲子肉、白扁豆、白术滋脾阴，酸枣仁助心气，苍术化湿助运，瓜蒌消痰，枳实、升麻一升一降，助脾升清降浊，其它药物平肝清热，脾升肝降，气机畅利，心神安宁，甲亢也得以缓解。
2.赵某某，女，50岁，已婚，银行职员。2013年12月20日初诊，患乳腺癌经手术切除化疗一年，失眠半年，伴腰膝酸困，口干以每日下午为剧。舌红紫无苔，脉细涩。辨证属肝肾阴虚血瘀，熱毒内结。治以补肝肾，化瘀血，解热毒。处方：川断、桑寄生、生地、怀牛膝各30克，葛根、知母、赤芍、半边莲、丹参各20克，红花10克，徐长卿20克，甘草3克。5剂，水煎服。12月27日二诊诉：睡眠佳，口干腰膝酸困均好转。前方加升麻6克再服10剂。随访至今，没化疗，病情稳定，失眠无复发。
按：患者腰膝酸困是肝肾阴虚，筋脉失养。下午阳气渐衰，气化不足，且血运不佳，故口干以下午为剧。肾水不济心火，心神受扰，故失眠。方中川断、桑寄生、生地、怀牛膝补肾阴，强腰脊，知母泻心、胃之火，且滋阴液，丹参、赤芍、桃仁、红花、徐长卿活血，半边莲解热毒，葛根生津止渴合升麻升阳，甘草调和诸药，失眠很快得解。
3.黄某某，男，48岁，工人。2013年1月29日初诊，失眠半年。平时口干不欲冷饮，吃冷食则腹胀。手足心烧，动则汗出如洗，食少乏力。舌淡红苔薄润，脉细缓。辨证属气、血、阴虚，虚热扰心。治则补气养血，滋阴清热。方以逍遥散合滋水清肝饮化裁：党参、白术、各10克，茯苓、麦冬、生地、桑椹子、旱莲草各30克，葛根20克，当归、白芍、金樱子、酸枣仁、牡丹皮、白薇、莲须各10克，草豆蔻、升麻、甘草各6克。5剂，水煎服。2月4日二诊诉：服后效佳，失眠、多汗、手足心烧均减轻。照前方去莲须加山萸肉10克10剂。2月28日其夫人来诉已愈，随访半年无复发。
按：患者气、血、阴虚，心神失养，虚热扰心而失眠。方中党参、白术、茯苓、当归、白芍、甘草补气养血，金樱子、桑椹子、麦冬、生地、酸枣仁、旱莲草补心阴安神，丹皮、白薇清虚热，莲须收敛利湿，升麻、葛根升清阳，草豆蔻反佐温中化湿。患者口干而不欲饮，手足心烧而不喜冷饮，均提示中焦有寒湿夹杂，如一味滋阴清热，必致便溏腹泻，或服后脘痛，稍加温中化湿之草豆蔻则寒湿散，滋而不腻，见效速。
4.张某某，女，41岁，已婚，工人。2014年1月17日初诊，失眠两月。伴易饥少食，饥则心悸、气短出虚汗，经血少，颈部僵硬，口干心烦思冷饮，双下肢凉。舌红有裂纹苔黄糙有刺，脉细浮数。辨证属气阴两虚，风寒外束，肝气郁滞。治则益气养阴，解表疏肝。方以升阳益胃汤合木瓜汤化裁：黄芪、天花粉、石膏、白扁豆、山药各30克，太子参、白芍、葛根、山萸肉、木瓜、石斛各20克，羌活、独活、玫瑰花、合欢皮、川楝子焦栀子各10克，甘草5克。5剂，水煎服。1月25日二诊，睡眠已正常，颈部舒适，心已不烦，双下肢温和。照前方继服5剂各症消失。随访至今无复发。
按：该患者脾阴虚故易饥，少食，饥则心悸、气短、出汗、乏力，以山萸肉、山药、木瓜、石斛、白扁豆滋脾阴，胃阴亦不足，故口干思冷饮，以天花粉、石膏养胃阴，清胃热，使阳能入阴，故失眠得解。颈项僵直一为风寒外束，二为肝郁络阻，以羌活、独活、葛根解表。白芍和营。玫瑰花、合欢皮、川楝子、焦栀子疏肝清热，甘草缓急，颈项络舒。双下肢凉为气虚失运，以黄芪、太子参补气助运，气血充润故肢凉得解。
综合以上病案笔者体会治疗复杂症状的失眠，一定要辨清何脏腑虚损，疏补针对性要明确，“五脏六腑皆有阴阳”，阴虚不能敛阳，阳虚不能入阴均可导致失眠。中老年患者阴损具多，影响睡眠，抓住主症，兼顾兼症，疗效快捷，可避中医治病效慢疗程长之嫌。