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摘要 活血化瘀法作为中医药治疗肿瘤病的核心治法之一，临证效果颇佳，但也需与益气、化痰、祛湿、解毒等治法相伍为用，方能不失偏颇。通过简述王清任活血化瘀法的学术思想，并基于王清任对积聚病的认识，总结其运用活血化瘀法在肿瘤治疗过程中的经验，探讨王清任活血化瘀法在肿瘤辨治过程中的具体应用，以丰富中医肿瘤病机学说，为肿瘤临证辨治提供一定的借鉴。
关键词 活血化瘀法;肿瘤病;分阶段;应用; @ 王清任;《医林改错》;五逐瘀汤;补阳还五汤
Abstract As one of the core cures of traditional Chinese medicine（TCM）for the treatment of cancer diseases，the method of promoting blood circulation and removing blood stasis is very effective，but it also needs to be used with the treatment of benefiting qi，dissipating phlegm，eliminating dampness，detoxification，etc.，so as not to be partial.This paper summarizes WANG Qingren′s experience in the tumor treatment process by briefly describing WANG′s academic thought of promoting blood circulation and removing blood stasis method，and summarizes his experience in the process of tumor treatment using such method.It also discusses the specific application of WANG Qingren′s promoting blood circulation and removing blood stasis method in the tumor treatment process，so as to enrich the theory of pathogenesis of oncology disease in TCM，and provide a certain reference for the pro-evidence of tumor disease.
Keywords Method of promoting blood circulation and removing blood stasis; Oncology; Different stages; Application; @ WANG Qingren; Correction on Errors in Medical Classics，Five Zhuyu Decoction，Buyang Huanwu Decoction
中圖分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.023
中医学认为，肿瘤的病因病机多因外感邪毒、内伤七情、阴阳失调、脏腑受损，或致痰湿凝聚，阻滞脉络，气机运行不畅，病理产物易于停聚，结于体表发为瘿瘤，结于内脏则为癥瘕积聚;亦或致气机郁闭，郁而发热，热毒内蕴，久则发为癌瘤、痈疽[1];亦或导致气滞血瘀，血瘀成块，久则成为“癥瘕”“积聚”。在肿瘤的发生发展过程中，血瘀证始终贯穿于其中[2]，所以一般认为“瘀血内阻”为肿瘤的核心病机，治疗也多从活血化瘀论治。而王清任为善用活血化瘀法的大家，其所创“逐瘀汤”在现代临床治疗中应用广泛，近年来在肿瘤的治疗中的应用尤为突出，其重视活血化瘀的思想值得我们借鉴和学习。现基于王清任对活血化瘀法的认识及其在肿瘤中的治疗应用作初步探讨。
1 王清任对肿瘤的认识
1.1 食自胸右下 此语出自血府逐瘀汤所治之症目，“食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边咽下者……肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右，轻则易治，无碍饮食也;重则难治，挤靠胃管弯而细，有碍于食也。此方可效，痊愈难”。此段描述在血府中有瘀血，压迫食管，使食物从胸部右侧而下。王清任认为：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府。”这虽然是王清任在解剖认知上的一个错误，但实际上其在对血府有瘀血这个病理认识上是与中医学相符的，胸胁之上为心、肺。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”而《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉。”无一不在说明，从中医脏腑角度来讲胸胁部位血脉丰富、血流充足，亦说明此处易好发血瘀之证。从现代医学的角度来讲，心肺为血管丰富密集的部位，例如临床上有许多肺栓塞的患者，以及在房颤的患者当中容易造成血栓脱落，最终在局部形成血栓，导致血管堵塞。从另一个角度来思考，可以说是胸中血府有积块，压迫食管，导致食自胸右下，此胸中血府中的积块可认为是食管或肺或胸膈上的肿瘤，这也是王清任对肿瘤由瘀血而发这一病理状态的一种认识。
中医学认为，食管癌可归属“噎膈”范畴，明代徐大椿曰：“噎膈之证，必有瘀血，顽痰越气，阻隔胃气。”证实瘀血在噎膈中发挥着重要的作用。王肯堂也认为“食物下咽，屈曲自膈而下，梗涩作微痛，多是瘀血”。佟珊等[3]通过食管癌患者血栓弹力图发现其体内存在病理性高凝状态，其高凝状态与病理分期有关。在实际临床观察中亦发现，凝血通路的持续激活在癌症的临床前期中起作用，并且与临床恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）的发生率增长相关[4]。故提出可参考王清任主治胸中血瘀证候的活血化瘀法来临证辨治胸部肿瘤。
1.2 积块 此语出自膈下逐瘀汤所治之症目。“肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块;血受热，则煎熬成块。竖血管凝结，则成竖条;横血管凝结，则成横条;横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块”。王清任认为，积块是由瘀血凝结而成，而中医学称肿瘤为积聚病，实际上也是符合王清任对积块的认识，同时也是对肿瘤病机的高度概括，血瘀证是肿瘤患者尤其是晚期以及特殊病种（肺癌，食管贲门癌）中普遍存在的一种中医证型[5]。现代医学也认为肿瘤患者存在异常的高凝状态，癌栓的形成与肿瘤在生长、增殖、转移过程中血液凝血的异常密切相关，并且血管功能异常以及凝血功能障碍都会导致血栓的形成，这也与中医学所讲的血瘀证候密切相关。这种异常高凝状态的机制现在还比较复杂，但总的来说被认为与肿瘤直接产生的促凝物质以及肿瘤细胞激活正常细胞促凝血性质相关[6]。据相关研究表明，在存在高凝状态以及血栓的肿瘤患者中，经过抗凝治疗预后较好[7]。基于上，我们认为恶性肿瘤高凝状态与血瘀证存在诸多相似之处，尽管概念上不完全相同，但二者的关系密切，故在辨证上可将血液高凝状态归为血瘀证范畴，即活血化瘀法对中医辨证为血瘀证的肿瘤患者预后会有一定的积极作用[8-9]。 综上所述，在应用活血化瘀法时，应辨清患者的气血、虚实、寒热关系，以及瘀血的轻重，重视引经药，同时酌情联合他法，才能正确运用王清任的活血化瘀法，并在以中医治疗肿瘤的过程中游刃有余。
参考文献
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[13]谢晶日，王海强，刘朝霞，等.益气活血化瘀法对肝癌前病变大鼠Smad4影响的实验研究[J].中医药学报，2013，41（2）：20-21.
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[20]张洁，李建波，张莉.血府逐瘀汤加减治疗癌性发热的临床观察[J].中国药师，2018，21（1）：112-114.
[21]吴琼，马海洋，王志武，等.活血化瘀法对肺癌放疗后肺纤维化的抑制作用[J].中国临床研究，2017，30（9）：1261-1263.
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[23]李应宏，张宇杰，刘生永，等.膈下逐瘀汤联合硫酸吗啡缓释片治疗气滞血瘀型癌痛患者临床观察[J].内科，2017，12（6）：766-769.
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[32]孙庆颖.补阳还五汤加味对乳腺癌术后体液免疫因子IgG、IgM、IgA的影响[D].济南：山东中医药大学，2010. [33]郭晓敏.补阳还五汤加味对乳腺癌术后引流液中炎症因子（IL-1β、IL-6、TNF-α）的影响[D].济南：山东中医药大学，2010.
[34]丁麟，蔡新吉，王巍，等.补阳还五汤化裁联合甘露聚糖肽注射液对肺癌脑转移瘤患者放疗减毒增效作用[J].中国临床研究，2018，31（11）：1578-1582.
[35]甘道慧.补阳还五汤加减治疗奥沙利铂化疗后外周神经毒性（气虚血瘀型）的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2016.
[36]刘咏英，矫健鹏，单珉，等.加减补阳还五汤治疗气虚血瘀型腫瘤相关性失眠30例[J].内蒙古中医药，2018，37（9）：8-9.
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[40]张海林.不同类别活血化瘀中药对肿瘤生长和转移影响的实验研究[D].济南：山东中医药大学，2009.
[41]于明薇，孙桂芝，张培彤，等.不同类型活血药及其与益气药配伍对小鼠Lewis肺癌生长转移的干预作用[J].北京中医药，2011，30（11）：859-862.
[42]袁慧，郭翠琴，武芳.益气活血解毒散结法对晚期卵巢癌患者无复发生存时间、生活质量及免疫功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（8）：883-886.
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[44]王爱云，韦忠红，钱程，等.“已病防变”——调控肿瘤转移前微环境防止肿瘤转移[J].中草药，2018，49（24）：5968-5972.
（2020-02-15收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 活血化瘀法;肿瘤病;分阶段;应用; @ 王清任;《医林改错》;五逐瘀汤;补阳还五汤
Abstract As one of the core cures of traditional Chinese medicine（TCM）for the treatment of cancer diseases，the method of promoting blood circulation and removing blood stasis is very effective，but it also needs to be used with the treatment of benefiting qi，dissipating phlegm，eliminating dampness，detoxification，etc.，so as not to be partial.This paper summarizes WANG Qingren′s experience in the tumor treatment process by briefly describing WANG′s academic thought of promoting blood circulation and removing blood stasis method，and summarizes his experience in the process of tumor treatment using such method.It also discusses the specific application of WANG Qingren′s promoting blood circulation and removing blood stasis method in the tumor treatment process，so as to enrich the theory of pathogenesis of oncology disease in TCM，and provide a certain reference for the pro-evidence of tumor disease.
Keywords Method of promoting blood circulation and removing blood stasis; Oncology; Different stages; Application; @ WANG Qingren; Correction on Errors in Medical Classics，Five Zhuyu Decoction，Buyang Huanwu Decoction
中圖分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.023
中医学认为，肿瘤的病因病机多因外感邪毒、内伤七情、阴阳失调、脏腑受损，或致痰湿凝聚，阻滞脉络，气机运行不畅，病理产物易于停聚，结于体表发为瘿瘤，结于内脏则为癥瘕积聚;亦或致气机郁闭，郁而发热，热毒内蕴，久则发为癌瘤、痈疽[1];亦或导致气滞血瘀，血瘀成块，久则成为“癥瘕”“积聚”。在肿瘤的发生发展过程中，血瘀证始终贯穿于其中[2]，所以一般认为“瘀血内阻”为肿瘤的核心病机，治疗也多从活血化瘀论治。而王清任为善用活血化瘀法的大家，其所创“逐瘀汤”在现代临床治疗中应用广泛，近年来在肿瘤的治疗中的应用尤为突出，其重视活血化瘀的思想值得我们借鉴和学习。现基于王清任对活血化瘀法的认识及其在肿瘤中的治疗应用作初步探讨。
1 王清任对肿瘤的认识
1.1 食自胸右下 此语出自血府逐瘀汤所治之症目，“食自胃管而下，宜从正中。食入咽，有从胸右边咽下者……肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右，轻则易治，无碍饮食也;重则难治，挤靠胃管弯而细，有碍于食也。此方可效，痊愈难”。此段描述在血府中有瘀血，压迫食管，使食物从胸部右侧而下。王清任认为：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府。”这虽然是王清任在解剖认知上的一个错误，但实际上其在对血府有瘀血这个病理认识上是与中医学相符的，胸胁之上为心、肺。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”而《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉。”无一不在说明，从中医脏腑角度来讲胸胁部位血脉丰富、血流充足，亦说明此处易好发血瘀之证。从现代医学的角度来讲，心肺为血管丰富密集的部位，例如临床上有许多肺栓塞的患者，以及在房颤的患者当中容易造成血栓脱落，最终在局部形成血栓，导致血管堵塞。从另一个角度来思考，可以说是胸中血府有积块，压迫食管，导致食自胸右下，此胸中血府中的积块可认为是食管或肺或胸膈上的肿瘤，这也是王清任对肿瘤由瘀血而发这一病理状态的一种认识。
中医学认为，食管癌可归属“噎膈”范畴，明代徐大椿曰：“噎膈之证，必有瘀血，顽痰越气，阻隔胃气。”证实瘀血在噎膈中发挥着重要的作用。王肯堂也认为“食物下咽，屈曲自膈而下，梗涩作微痛，多是瘀血”。佟珊等[3]通过食管癌患者血栓弹力图发现其体内存在病理性高凝状态，其高凝状态与病理分期有关。在实际临床观察中亦发现，凝血通路的持续激活在癌症的临床前期中起作用，并且与临床恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）的发生率增长相关[4]。故提出可参考王清任主治胸中血瘀证候的活血化瘀法来临证辨治胸部肿瘤。
1.2 积块 此语出自膈下逐瘀汤所治之症目。“肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管。气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块;血受热，则煎熬成块。竖血管凝结，则成竖条;横血管凝结，则成横条;横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块”。王清任认为，积块是由瘀血凝结而成，而中医学称肿瘤为积聚病，实际上也是符合王清任对积块的认识，同时也是对肿瘤病机的高度概括，血瘀证是肿瘤患者尤其是晚期以及特殊病种（肺癌，食管贲门癌）中普遍存在的一种中医证型[5]。现代医学也认为肿瘤患者存在异常的高凝状态，癌栓的形成与肿瘤在生长、增殖、转移过程中血液凝血的异常密切相关，并且血管功能异常以及凝血功能障碍都会导致血栓的形成，这也与中医学所讲的血瘀证候密切相关。这种异常高凝状态的机制现在还比较复杂，但总的来说被认为与肿瘤直接产生的促凝物质以及肿瘤细胞激活正常细胞促凝血性质相关[6]。据相关研究表明，在存在高凝状态以及血栓的肿瘤患者中，经过抗凝治疗预后较好[7]。基于上，我们认为恶性肿瘤高凝状态与血瘀证存在诸多相似之处，尽管概念上不完全相同，但二者的关系密切，故在辨证上可将血液高凝状态归为血瘀证范畴，即活血化瘀法对中医辨证为血瘀证的肿瘤患者预后会有一定的积极作用[8-9]。 综上所述，在应用活血化瘀法时，应辨清患者的气血、虚实、寒热关系，以及瘀血的轻重，重视引经药，同时酌情联合他法，才能正确运用王清任的活血化瘀法，并在以中医治疗肿瘤的过程中游刃有余。
参考文献
[1]杨柱，陈学习.肿瘤的中医病因病机初探[J].辽宁中医杂志，2002，29（4）：197-198.
[2]杨雯靖，张甘霖，杨国旺.活血化瘀法抗肿瘤治疗机制探索[J].辽宁中医杂志，2019，46（11）：2311-2314.
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[23]李应宏，张宇杰，刘生永，等.膈下逐瘀汤联合硫酸吗啡缓释片治疗气滞血瘀型癌痛患者临床观察[J].内科，2017，12（6）：766-769.
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[29]王晓杰，李慧.膈下逐瘀汤对胃癌术后化疗患者D-二聚体、纤维蛋白原水平的影响[J].中外医学研究，2017，15（36）：30-31.
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（2020-02-15收稿 责任编辑：芮莉莉）