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有机磷农药仍是目前我国使用最广,用量最大的一类农药,是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物[1],可经过皮肤、呼吸道及消化道进入体内,急性有机磷农药中毒(AOPP)是急诊内科常见的急危重症之一,重症患者来势凶猛,病情变化快。病死率高,早期正确洗胃、正确应用解毒药及精心的护理是提高抢救成功率、降低病死率的关键。我科于2009年1月至2011年5月共收治了急性重度有机磷中毒患者48例,均抢救成功,现将护理体会报告如下:
1 临床资料
2009年1月至2011年5月郴州市第一人民医院南院急诊科共收治48例重症有机磷农药中毒抢救患者,其中男15例,女33例,服毒自杀者41例,误服者7例,服农药量50-100ml,年龄最小18岁,最大60岁。48例均为口服中毒者,胆碱酯酶均在40-100U/L之间,符合重度有机磷中毒的患者指征为[2]:(1)抽搐;(2)昏迷;(3)大小便失禁(4)呼吸肌麻痹;(5)脑水肿; (6)肺水肿(7)胆碱酯酶活力在30%以下。
2 急救护理
2.1快速评估病情, 迅速彻底清除毒物,减少毒物的吸收 迅速脱去污染衣服,用大量清水冲洗被污染皮肤、头发、眼及黏膜等部位,安置在洁净、通风良好的病室内:室温20-22℃,相对湿度50%-60%,保持病室安静。洗胃是彻底清除毒物的关键,要做到及时、适量、持续、彻底。时间以服药后4~6 h效果最好,一旦确诊,应该立即下胃管洗胃,我科均采用自动洗胃机洗胃反复洗胃,一般用温清水(32℃左右),每次灌洗量是300~400ml,总用水量30L左右,直至洗出液无有机磷气味为止。洗胃后从胃管注入20%甘露醇250ml或蓖麻油100ml进行导泻[3],大黄粉5-10 g溶于25~38℃的水中由胃管注入胃内,每天2-3次。
2.2迅速建立静脉通路:洗胃的同时,迅速建立两条静脉通路,对重度有机磷农药患者,我科多采用深静脉穿刺置管术,通常选择右颈内静脉静脉,及时静脉运用解毒剂(长托宁、胆碱酯酶复能剂[4]及肌松剂维库溴胺),并进行各种生理学参数测定(如CVP测定)。穿刺部位的敷料应每天更换1-2次,更换敷料时要严格遵守无菌操作原则。
2.3保持呼吸道通畅:重度有机磷农药中毒患者呼吸道分泌物增多,48例均出现不同程度呼吸抑制,护士应迅速为其建立心电监测+血氧饱和度监测,准好气管插管包、负压吸引、吸氧装置等急救物品,协助医生进行气管插管术,并随时准备吸痰。确定气管套管插入后,用5ml注射器将气囊充(以5~10ML为宜)起,放置咬口器,观察插管深度(以到门齿22~24cm为宜),固定插管松紧适度(以能容一手指为宜)。再次吸痰,调整呼吸机参数联接呼吸机,并观察患者心率和血氧饱和度的变化。及时清理呼吸道分泌物,我科多采用一次性磨砂吸痰管吸痰.对气道粘膜损伤小,口腔及鼻腔用的吸痰管一定要区分使用。痰液黏稠者给予0.45%生理盐水10ml+氨溴索30mg雾化吸入,每日3次,或0.45%生理盐水250ml+氨溴索90mg持续气湿化[5],使痰液稀释易于吸出,同时也是控制肺部感染的有效措施。
2.4 解毒剂肌松药的应用
2.4.1 胆碱酯酶复能剂应用:复能剂早期、足量的应用能使磷酰化的胆碱脂酶复活,以及蓄积的乙酰胆碱迅速水解,从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的,并能减少长托宁用量,明显提高抢救成功率,应根据胆碱酯酶活性进行早期、足量、反复、持续应用,直致酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右。
2.4.2 维库溴胺的应用:重度有机磷中毒患者往往出现肌束颤动、肌肉强直性痉挛、甚至全身抽搐,最后出现肌麻痹、呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭,维库溴胺用于重度有机磷中毒的治疗,国内暂无相关报导,我科在采用抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的基础上加用肌松剂,肌束颤动明显改善,48例重度有机磷农药中毒患者取得良好的效果,维库溴胺[7]为中时强效的非去极化肌松药。用法:使用前病人利用机械通气保持呼吸道通畅,首次静脉注射维库溴胺2mg后以1mg/h速度连续静脉泵入,用药过程中严密观察病人生命体征变化及肌束颤动改善情况。
2.6做好基础护理:(1)有机磷中毒患者在插胃管、气管插管对口腔黏膜易造成损伤;治疗中应用长托宁后,口干、唾液分泌少,都很容易造成细菌感染,所以必须要做好患者的口腔护理。 (2)皮肤护理:中毒患者常多汗,注意清洁皮肤,对卧床时间较久的患者要定时翻身,预防褥疮。(3)安全护理:对意识障碍患者要注意保护。 (4)做好饮食护理:留置胃管,胃肠道持续负压吸引2~3天后增加胃肠内营养支持。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主,刺激肠蠕动,恢复肠功能,抑制肠道菌群移位。第2天开始增加:有条件者选用能全素等,无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。
2.7心理护理:有机磷农药中毒多为自杀中毒,护理人员在做好抢救护理工作的同时应主动与患者交流,对患者进行心理护理,关心患者,给予患者不同的解释及安慰,同时做好家属思想工作,争取家属配合,严防患者再度自杀行为。对喷洒有机磷农药中毒的患者,应宣传教育,加强自我保护意识,使患者配合治疗,逐日康复。
3 讨论
有机磷农药中毒病情来势猛,发展快,毒物可经呼吸道、消化道和皮肤黏膜吸收,进入人体后,可迅速分布于全身各器官组织,与胆碱酯酶结合形成磷脂化胆碱酯酶,使乙酰胆碱在体内蓄积,产生一系列病理变化和临床症状,医务人员及时彻底的洗胃,以及精心的護理是抢救成功的关键。
参考文献
[1]陈晓香.急性有机磷农药中毒的救治进展.中国全科医学,2008,11(7B):1305.
[2] 李映兰,急诊专诊护理。长沙:湖南科学技术出版社,2010,1
[3] 郭振文.急性有机磷农药中毒的救治探讨.中国医药指南,2008,6(13):5-6.
[4] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品治疗有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2003,68.
[5] 黄德斌,陈务贤,国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析[J],护理研究,2010,24(18):1603-1605
1 临床资料
2009年1月至2011年5月郴州市第一人民医院南院急诊科共收治48例重症有机磷农药中毒抢救患者,其中男15例,女33例,服毒自杀者41例,误服者7例,服农药量50-100ml,年龄最小18岁,最大60岁。48例均为口服中毒者,胆碱酯酶均在40-100U/L之间,符合重度有机磷中毒的患者指征为[2]:(1)抽搐;(2)昏迷;(3)大小便失禁(4)呼吸肌麻痹;(5)脑水肿; (6)肺水肿(7)胆碱酯酶活力在30%以下。
2 急救护理
2.1快速评估病情, 迅速彻底清除毒物,减少毒物的吸收 迅速脱去污染衣服,用大量清水冲洗被污染皮肤、头发、眼及黏膜等部位,安置在洁净、通风良好的病室内:室温20-22℃,相对湿度50%-60%,保持病室安静。洗胃是彻底清除毒物的关键,要做到及时、适量、持续、彻底。时间以服药后4~6 h效果最好,一旦确诊,应该立即下胃管洗胃,我科均采用自动洗胃机洗胃反复洗胃,一般用温清水(32℃左右),每次灌洗量是300~400ml,总用水量30L左右,直至洗出液无有机磷气味为止。洗胃后从胃管注入20%甘露醇250ml或蓖麻油100ml进行导泻[3],大黄粉5-10 g溶于25~38℃的水中由胃管注入胃内,每天2-3次。
2.2迅速建立静脉通路:洗胃的同时,迅速建立两条静脉通路,对重度有机磷农药患者,我科多采用深静脉穿刺置管术,通常选择右颈内静脉静脉,及时静脉运用解毒剂(长托宁、胆碱酯酶复能剂[4]及肌松剂维库溴胺),并进行各种生理学参数测定(如CVP测定)。穿刺部位的敷料应每天更换1-2次,更换敷料时要严格遵守无菌操作原则。
2.3保持呼吸道通畅:重度有机磷农药中毒患者呼吸道分泌物增多,48例均出现不同程度呼吸抑制,护士应迅速为其建立心电监测+血氧饱和度监测,准好气管插管包、负压吸引、吸氧装置等急救物品,协助医生进行气管插管术,并随时准备吸痰。确定气管套管插入后,用5ml注射器将气囊充(以5~10ML为宜)起,放置咬口器,观察插管深度(以到门齿22~24cm为宜),固定插管松紧适度(以能容一手指为宜)。再次吸痰,调整呼吸机参数联接呼吸机,并观察患者心率和血氧饱和度的变化。及时清理呼吸道分泌物,我科多采用一次性磨砂吸痰管吸痰.对气道粘膜损伤小,口腔及鼻腔用的吸痰管一定要区分使用。痰液黏稠者给予0.45%生理盐水10ml+氨溴索30mg雾化吸入,每日3次,或0.45%生理盐水250ml+氨溴索90mg持续气湿化[5],使痰液稀释易于吸出,同时也是控制肺部感染的有效措施。
2.4 解毒剂肌松药的应用
2.4.1 胆碱酯酶复能剂应用:复能剂早期、足量的应用能使磷酰化的胆碱脂酶复活,以及蓄积的乙酰胆碱迅速水解,从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的,并能减少长托宁用量,明显提高抢救成功率,应根据胆碱酯酶活性进行早期、足量、反复、持续应用,直致酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右。
2.4.2 维库溴胺的应用:重度有机磷中毒患者往往出现肌束颤动、肌肉强直性痉挛、甚至全身抽搐,最后出现肌麻痹、呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭,维库溴胺用于重度有机磷中毒的治疗,国内暂无相关报导,我科在采用抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的基础上加用肌松剂,肌束颤动明显改善,48例重度有机磷农药中毒患者取得良好的效果,维库溴胺[7]为中时强效的非去极化肌松药。用法:使用前病人利用机械通气保持呼吸道通畅,首次静脉注射维库溴胺2mg后以1mg/h速度连续静脉泵入,用药过程中严密观察病人生命体征变化及肌束颤动改善情况。
2.6做好基础护理:(1)有机磷中毒患者在插胃管、气管插管对口腔黏膜易造成损伤;治疗中应用长托宁后,口干、唾液分泌少,都很容易造成细菌感染,所以必须要做好患者的口腔护理。 (2)皮肤护理:中毒患者常多汗,注意清洁皮肤,对卧床时间较久的患者要定时翻身,预防褥疮。(3)安全护理:对意识障碍患者要注意保护。 (4)做好饮食护理:留置胃管,胃肠道持续负压吸引2~3天后增加胃肠内营养支持。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主,刺激肠蠕动,恢复肠功能,抑制肠道菌群移位。第2天开始增加:有条件者选用能全素等,无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。
2.7心理护理:有机磷农药中毒多为自杀中毒,护理人员在做好抢救护理工作的同时应主动与患者交流,对患者进行心理护理,关心患者,给予患者不同的解释及安慰,同时做好家属思想工作,争取家属配合,严防患者再度自杀行为。对喷洒有机磷农药中毒的患者,应宣传教育,加强自我保护意识,使患者配合治疗,逐日康复。
3 讨论
有机磷农药中毒病情来势猛,发展快,毒物可经呼吸道、消化道和皮肤黏膜吸收,进入人体后,可迅速分布于全身各器官组织,与胆碱酯酶结合形成磷脂化胆碱酯酶,使乙酰胆碱在体内蓄积,产生一系列病理变化和临床症状,医务人员及时彻底的洗胃,以及精心的護理是抢救成功的关键。
参考文献
[1]陈晓香.急性有机磷农药中毒的救治进展.中国全科医学,2008,11(7B):1305.
[2] 李映兰,急诊专诊护理。长沙:湖南科学技术出版社,2010,1
[3] 郭振文.急性有机磷农药中毒的救治探讨.中国医药指南,2008,6(13):5-6.
[4] 曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁)取代阿托品治疗有机磷农药中毒技术[M].北京:军事医学科学出版社,2003,68.
[5] 黄德斌,陈务贤,国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析[J],护理研究,2010,24(18):1603-1605