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[摘要]临床实习是医学教育中的重要组成部分，是医学生理论联系实际、医学基础知识与临床实际工作衔接的重要时期，是由医学生到住院医师的必由之路。良好的医疗工作作风、熟练的各种基本医疗技能和诊疗技术的掌握以及正确的临床思维方法都与临床实习密切相关。因此，强化临床实习管理力度，提高临床实习教学水平至关重要。本文简要小结了近年来我校在提高临床实习教学质量方面所作的探索与实践。
[关键词]临床实习 教学质量 医学生
临床实习是医学教育中的重要组成部分，是医学生理论联系实际、医学基础知识与临床实际工作衔接的重要时期，是临床医学专业本科教学的关键阶段，是医学生人生观、世界观培养的关键时期，是由医学生到住院医师的必由之路。良好的医疗工作作风、熟练的各种基本医疗技能和诊疗技术的掌握以及正确的临床思维方法都与临床实习密切相关。因此，临床实习的教学质量直接关系到医学生的培养质量，关系到医学生今后的工作与发展。然而，近年来，诸如考研、就业、市场经济等多种因素都对临床实习带来了巨大的冲击和影响，针对这一现状，以全球医学教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education, GMER)为出发点，在提高临床实习教学质量方面进行了一些探索与实践，取得了一定的成效。
一、建立健全临床实习管理制度
学校健全各种临床教学管理制度、强化临床教学的组织与管理至关重要。只有加强教学管理的力度，制定具体措施，才能调动临床教学积极性，为实习生创造一个较为规范、系统、严谨的临床实习环境，学校和医院同营造浓厚的教学氛围。我校长期以来对临床教学工作一直较为重视，对实习生的教学管理方面坚持在学校教务处的统一领导下以学院为主体的医院教务部门、教研室、临床科三级负责制，明确各级职责，派专人负责临床实习的组织、行政管理、检查和考评，并专门指派了一名督导老师全程负责实习生的管理，检查实习生的纪律和出勤情况等。多年来我们已经建立起了一系列教学管理规章制度，明确规定了各级人员的职责，如临床教学查房、疑难病例讨论、专题讲座等制度，以及对实习生的出科考核制度、实习中期考核制度、毕业技能考核制度等，从而保证了各项临床教学活动的开展。确立分工，明确责任，各科教学秘书负责本科实习生的教学管理与监督，安排组织各种教学活动。统一制定了《科室教学活动记录本》，详细记录科室小讲课、病例讨论、教学查访等教学活动，以全盘掌握科室日常教学活动和临床老师实习带教情况，督促临床科室重视实习教学，通过以上措施，有效地规范了临床实习的管理，使临床实习教学有章可循，管理者监督有据可依。
二、培养造就高素质的临床教师队伍
高素质的临床实习带教队伍是培养高质量医学人才的根本。在临床教学过程中，带教老师的能力、敬业精神以及工作态度将潜移默化地影响着实习生的成长，直接影响到医学生今后从事临床工作的医德医风、职业习惯、业务技能水平、身心健康的养成、智能结构的形成以及发展的后劲。作为临床教学活动中起主导作用的临床医师，集“医、师”双重身份于一体，承担着救死扶伤和教书育人的双重任务。通过不断加强宣传教育，使临床医师对临床教学工作的深远意义有统一认识，提高了临床教学意识和自觉性，认识和理解“教学相长”的规律，明确临床教学是一个老师和学生双赢的过程。医院施行了“临床带教资格”认定制度，只有那些思想品德好、责任心强、基础理论扎实、临床经验丰富、热爱临床教学工作的医师才有资格参加临床带教，使带教资格成为一种荣誉、一种责任。此外，教研室在每一轮实习生出科时，均组织他们填写《实习问卷调查表》等，采用合理科学的评估实习教学质量体系，作为年终教学评先评优的依据之一。提高了临床教师的实习教学积极性，促进了临床实习质量的提高。
三、加强岗前培训，促进学生角色转变
临床实习意味着医学生从课堂走向了病房，从向书本学习理论知识为主过渡到以临床实践为主，在临床实践中学习巩固医学理论知识，掌握临床技能和临床思维，面对这种陌生的学习环境、工作环境、生活环境、人际环境，开始时医学生往往会感到压力较大，在工作中往往茫然不知所措。因此，为了帮助他们尽快实现由医学生到临床实习生的角色转变，我院多年来一直坚持对初到医院的医学生进行系统的岗前培训。岗前培训是医学生进入临床的第一课，也是必修课。岗前培训的内容通常包括：学习实习生职责、医院的各项规章制度，介绍医院的组织结构和基本情况，学习临床医学道德规范，了解医疗卫生相关的法律知识以便有效防范、杜绝各种问题的发生，强化训练临床基本技能包括问诊查体技巧、医疗文书书写规范、无菌操作与消毒技术、徒手心肺复苏的基本方法、内、外科急重症及其处理原则等，岗前培训时间通常为1周，医学生经过这种系统规范的实习岗前培训，在短时间内对医院能有所了解，明确了自身的职责，树立了安全意识，增强了防范医疗纠纷的观念，明白实习期间该做什么，不该做什么，怎样做，从而缩短了进入临床的适应期，较快进入角色，提高了实习质量，延长了有效实习的时间。
四、强化实践教学，提高临床技能
医学是一门实践性很强的科学，临床实习阶段应注重基本功的培训，它需要实习生投入大量的时间和精力参与临床上各种各样的医疗实践活动，包括问病查体、各种医疗文书的正确书写、临床常规操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、心肺复苏等以及换药、手术观摩与实施，只有身临其中，才可从中掌握医学基本理论、基本知识和基本技能。为此，我们首先规范了带教老师的各项临床操作，提高其临床操作技能。其次，教育引导实习生重视“三基”的学习、训练，充分利用岗前培训的宝贵时间复习巩固相关技能，力争规范、系统掌握每一个检体手法。要求实习生在临床实习期间尽量对所负责的每一个病人都进行一次系统全面的体格检查，争取一切可能的机会以熟练手法，提高检体技能。教育学生克服好高骛远、盲目追求主刀数量、完成穿刺数量等只求数量，不求质量的不明智做法，明确规范化操作的重要性，在临床实践中，要注重技能操作的规范化，用心去看、去做，不輕视各种医疗常规工作和技能操作，力争规范地去完成临床实习中各种医疗活动，包括病历、病程记录和处方的规范书写、诊疗技术的规范操作，甚至医疗工作中着装、言行的规范等，确保在有限的时间里，培养良好的医生素质，学到终身享用不尽的知识和技能。
五、注重医学生临床思维能力的培养
临床思维即运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。培养医学生临床思维的能力，是我们临床教学的重要内容之一，也是我们临床教员义不容辞的责任。作为临床带教老师切不可仅仅强调医学生的临床动手能力，而忽视医学生临床思维和创新意识的培养。为此，我们尝试从多方面加强临床思维能力的培养，包括：引导学生改变学习方法，提高主动学习的能力。勤看，勤问，勤思，在临床医疗实践中去积累和获取经验和知识。坚持三级查访制度的落实，加强床边教学活动。每2周为实习同学安排教学查房，教学查访由临床科室的高级职称以上医师主持，教研室老师参加。查访围绕典型病例展开讨论，对临床诊断和处理向学生提问以形成互动，充分调动学生的积极性和参与意识，培养他们的临床思维能力。
六、实施系统考核建立科学评价体系
考核是评价学生学习效果的最终手段，也是对老师教学质量的评价，临床实习教学也同样需要合适的考核制度来监控。设立规范合理的教学评估体系，由机关、教研室、科室共同组成临床实习考评小组，定期或不定期对实习生所在科室实习计划的完成情况和实习生的实习情况进行综合检查考评，包括科室和带教老师对实习生实习情况的评估、实习生对科室及带教老师的评估、教学管理部门对教学两方面的评估。教研室专门组织人员检查实习生的病历质量，网上监控实习生的病历书写情况。严把出科考核关，逐一检查学生的问病查体基本功，并及时指出他们的不足；为实习生建立实习档案，详细记录每一位医学生实习期间的病历完成情况、出科考核成绩、实习中期考核成绩等。克服以往临床教学中老师带与不带一个样，带好带坏一个样，实习生实习好坏一个样的状况，设立了科学合理的教学奖惩制度，每年均评选出优秀临床带教个人、教学先进集体和优秀实习生。
总之，在临床实习教学过程中，只有树立良好的管理目标，加强临床带教老师的教学意识，制定完整的教学管理制度和方案，才能提高实习医生的临床实习质量。随着医学高等教育的发展，社会对人才要求越来越高，我们将在实践中不断探索，以适应时代的发展变化和形势的要求，强化临床实习管理力度，提高临床实习教学水平，为国家培养出更多更优秀的医务工作者。
（作者单位：南方医科大学；广东广州南方医院）
[关键词]临床实习 教学质量 医学生
临床实习是医学教育中的重要组成部分，是医学生理论联系实际、医学基础知识与临床实际工作衔接的重要时期，是临床医学专业本科教学的关键阶段，是医学生人生观、世界观培养的关键时期，是由医学生到住院医师的必由之路。良好的医疗工作作风、熟练的各种基本医疗技能和诊疗技术的掌握以及正确的临床思维方法都与临床实习密切相关。因此，临床实习的教学质量直接关系到医学生的培养质量，关系到医学生今后的工作与发展。然而，近年来，诸如考研、就业、市场经济等多种因素都对临床实习带来了巨大的冲击和影响，针对这一现状，以全球医学教育最低基本要求(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education, GMER)为出发点，在提高临床实习教学质量方面进行了一些探索与实践，取得了一定的成效。
一、建立健全临床实习管理制度
学校健全各种临床教学管理制度、强化临床教学的组织与管理至关重要。只有加强教学管理的力度，制定具体措施，才能调动临床教学积极性，为实习生创造一个较为规范、系统、严谨的临床实习环境，学校和医院同营造浓厚的教学氛围。我校长期以来对临床教学工作一直较为重视，对实习生的教学管理方面坚持在学校教务处的统一领导下以学院为主体的医院教务部门、教研室、临床科三级负责制，明确各级职责，派专人负责临床实习的组织、行政管理、检查和考评，并专门指派了一名督导老师全程负责实习生的管理，检查实习生的纪律和出勤情况等。多年来我们已经建立起了一系列教学管理规章制度，明确规定了各级人员的职责，如临床教学查房、疑难病例讨论、专题讲座等制度，以及对实习生的出科考核制度、实习中期考核制度、毕业技能考核制度等，从而保证了各项临床教学活动的开展。确立分工，明确责任，各科教学秘书负责本科实习生的教学管理与监督，安排组织各种教学活动。统一制定了《科室教学活动记录本》，详细记录科室小讲课、病例讨论、教学查访等教学活动，以全盘掌握科室日常教学活动和临床老师实习带教情况，督促临床科室重视实习教学，通过以上措施，有效地规范了临床实习的管理，使临床实习教学有章可循，管理者监督有据可依。
二、培养造就高素质的临床教师队伍
高素质的临床实习带教队伍是培养高质量医学人才的根本。在临床教学过程中，带教老师的能力、敬业精神以及工作态度将潜移默化地影响着实习生的成长，直接影响到医学生今后从事临床工作的医德医风、职业习惯、业务技能水平、身心健康的养成、智能结构的形成以及发展的后劲。作为临床教学活动中起主导作用的临床医师，集“医、师”双重身份于一体，承担着救死扶伤和教书育人的双重任务。通过不断加强宣传教育，使临床医师对临床教学工作的深远意义有统一认识，提高了临床教学意识和自觉性，认识和理解“教学相长”的规律，明确临床教学是一个老师和学生双赢的过程。医院施行了“临床带教资格”认定制度，只有那些思想品德好、责任心强、基础理论扎实、临床经验丰富、热爱临床教学工作的医师才有资格参加临床带教，使带教资格成为一种荣誉、一种责任。此外，教研室在每一轮实习生出科时，均组织他们填写《实习问卷调查表》等，采用合理科学的评估实习教学质量体系，作为年终教学评先评优的依据之一。提高了临床教师的实习教学积极性，促进了临床实习质量的提高。
三、加强岗前培训，促进学生角色转变
临床实习意味着医学生从课堂走向了病房，从向书本学习理论知识为主过渡到以临床实践为主，在临床实践中学习巩固医学理论知识，掌握临床技能和临床思维，面对这种陌生的学习环境、工作环境、生活环境、人际环境，开始时医学生往往会感到压力较大，在工作中往往茫然不知所措。因此，为了帮助他们尽快实现由医学生到临床实习生的角色转变，我院多年来一直坚持对初到医院的医学生进行系统的岗前培训。岗前培训是医学生进入临床的第一课，也是必修课。岗前培训的内容通常包括：学习实习生职责、医院的各项规章制度，介绍医院的组织结构和基本情况，学习临床医学道德规范，了解医疗卫生相关的法律知识以便有效防范、杜绝各种问题的发生，强化训练临床基本技能包括问诊查体技巧、医疗文书书写规范、无菌操作与消毒技术、徒手心肺复苏的基本方法、内、外科急重症及其处理原则等，岗前培训时间通常为1周，医学生经过这种系统规范的实习岗前培训，在短时间内对医院能有所了解，明确了自身的职责，树立了安全意识，增强了防范医疗纠纷的观念，明白实习期间该做什么，不该做什么，怎样做，从而缩短了进入临床的适应期，较快进入角色，提高了实习质量，延长了有效实习的时间。
四、强化实践教学，提高临床技能
医学是一门实践性很强的科学，临床实习阶段应注重基本功的培训，它需要实习生投入大量的时间和精力参与临床上各种各样的医疗实践活动，包括问病查体、各种医疗文书的正确书写、临床常规操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、心肺复苏等以及换药、手术观摩与实施，只有身临其中，才可从中掌握医学基本理论、基本知识和基本技能。为此，我们首先规范了带教老师的各项临床操作，提高其临床操作技能。其次，教育引导实习生重视“三基”的学习、训练，充分利用岗前培训的宝贵时间复习巩固相关技能，力争规范、系统掌握每一个检体手法。要求实习生在临床实习期间尽量对所负责的每一个病人都进行一次系统全面的体格检查，争取一切可能的机会以熟练手法，提高检体技能。教育学生克服好高骛远、盲目追求主刀数量、完成穿刺数量等只求数量，不求质量的不明智做法，明确规范化操作的重要性，在临床实践中，要注重技能操作的规范化，用心去看、去做，不輕视各种医疗常规工作和技能操作，力争规范地去完成临床实习中各种医疗活动，包括病历、病程记录和处方的规范书写、诊疗技术的规范操作，甚至医疗工作中着装、言行的规范等，确保在有限的时间里，培养良好的医生素质，学到终身享用不尽的知识和技能。
五、注重医学生临床思维能力的培养
临床思维即运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。培养医学生临床思维的能力，是我们临床教学的重要内容之一，也是我们临床教员义不容辞的责任。作为临床带教老师切不可仅仅强调医学生的临床动手能力，而忽视医学生临床思维和创新意识的培养。为此，我们尝试从多方面加强临床思维能力的培养，包括：引导学生改变学习方法，提高主动学习的能力。勤看，勤问，勤思，在临床医疗实践中去积累和获取经验和知识。坚持三级查访制度的落实，加强床边教学活动。每2周为实习同学安排教学查房，教学查访由临床科室的高级职称以上医师主持，教研室老师参加。查访围绕典型病例展开讨论，对临床诊断和处理向学生提问以形成互动，充分调动学生的积极性和参与意识，培养他们的临床思维能力。
六、实施系统考核建立科学评价体系
考核是评价学生学习效果的最终手段，也是对老师教学质量的评价，临床实习教学也同样需要合适的考核制度来监控。设立规范合理的教学评估体系，由机关、教研室、科室共同组成临床实习考评小组，定期或不定期对实习生所在科室实习计划的完成情况和实习生的实习情况进行综合检查考评，包括科室和带教老师对实习生实习情况的评估、实习生对科室及带教老师的评估、教学管理部门对教学两方面的评估。教研室专门组织人员检查实习生的病历质量，网上监控实习生的病历书写情况。严把出科考核关，逐一检查学生的问病查体基本功，并及时指出他们的不足；为实习生建立实习档案，详细记录每一位医学生实习期间的病历完成情况、出科考核成绩、实习中期考核成绩等。克服以往临床教学中老师带与不带一个样，带好带坏一个样，实习生实习好坏一个样的状况，设立了科学合理的教学奖惩制度，每年均评选出优秀临床带教个人、教学先进集体和优秀实习生。
总之，在临床实习教学过程中，只有树立良好的管理目标，加强临床带教老师的教学意识，制定完整的教学管理制度和方案，才能提高实习医生的临床实习质量。随着医学高等教育的发展，社会对人才要求越来越高，我们将在实践中不断探索，以适应时代的发展变化和形势的要求，强化临床实习管理力度，提高临床实习教学水平，为国家培养出更多更优秀的医务工作者。
（作者单位：南方医科大学；广东广州南方医院）