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深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢，尤其是左下肢，是临床常见急症之一，在我国发病率呈逐年上升的趋势。本病在急性阶段若能及时得到有效治疗可完全恢复，并可维护正常的静脉瓣功能，避免血栓的进一步扩大或脱落造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡［1，2］。近年来导管直接溶栓术(CDT)在临床上已逐步推广，对其他手术或放射介入治疗具有禁忌证的患者尤其适用，不但具有微创性，而且具有安全性。2008年10月～2011年3月对21例下肢深静脉血栓形成患者采用多普勒超声引导下置管溶栓治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者21例，男10例，女11例，年龄34～78岁，平均53岁。患者均为单侧肢体受累，经多普勒超声诊断为下肢DVT，其中左下肢12例，右下肢8例，均为单侧DVT。发病时间20小时～12天，平均3.8天。临床症状大部分为患肢肿痛、活动受限。
仪器与方法：①使用GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵探头中心频率4MHz，线阵探头频率7～11MHz。②超声引导下放置溶栓导管：患者俯卧位，消毒患侧腘窝并铺无菌巾，以高频彩色多普勒超声观察腘静脉血流充盈情况，做好穿刺标记，套上无菌探头套，以18G穿刺针通过超声探头实时监视下穿刺腘静脉(图2)，在交换导丝引导下置入鞘管。将溶栓导管头端沿导丝推送至血栓远心端(图3)。③药物的应用：溶栓导管置入后，用脉冲式喷射法向溶栓导管内推注尿激酶针50万U，术毕，用无菌敷料贴固定腘静脉穿刺处鞘管及溶栓导管。经溶栓导管推注罂粟碱针后恒速泵以6万U/小时(150万U/日)，第2、3天80万U/日，第4～7天1.5万U/日，连续7～14天，恒速泵溶栓时予弹力袜压迫患侧下肢表浅静脉。复查多普勒超声，如深静脉血流通畅或前后2次超声显示溶栓无进展，或纤维蛋白原浓度＜1.0g/L时，中止溶栓。对应用抗凝药有禁忌或出现并发症的患者，仅给予间歇气囊压迫、改善静脉的血液动力学和改善静脉功能，同时以地奥司明保护血管和提高静脉张力治疗，予阿司匹林片及氢氯吡格雷片抗血小板。④疗效观察：溶栓前后和随访时分别测量健侧及患侧下肢自膝上15cm处及小腿最粗处周径差，采用多普勒超声复查患肢静脉血流充盈情况，然后作静脉通畅率测定。静脉通畅率应用Porter-Moneta标准［3］。静脉通畅评分：患肢每段静脉(下腔、髂总、髂外、股总、股浅上段、股浅下段、腘静脉)完全通畅为0分,部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。
结果
研究对象21例，在超声引导下置入溶栓导管均顺利完成，术后经溶栓抗凝治疗症状通常在1周内逐步缓解，患肢肿痛消退，患肢周径明显缩小，患、健侧膝上15cm处溶栓前后周径差分别为7.1±2.0cm、3.5±1.1cm，差异有统计学意义(P＜0.001)；患、健侧小腿最粗处溶栓前后周径差分别为4.0±1.1cm、1.7±0.7cm，差异有统计学意义(P＜0.001)。术前静脉通畅评分8.2±1.4分，术后3.1±1.4分，两者比较具有统计学意义(P＜0.001)。溶栓后静脉通畅率61.6%±14.0%。所有病例均于6个月后随访复查超声，全部随访对象未发生任何后遗症。
图1 股静脉血栓，未探及血流信号
图2 穿刺针通过超声探头实时监视下穿刺腘静脉
图3 溶栓导管推送至血栓中
讨论
深靜脉血栓形成(DVT)主要由于静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三大因素，好发于下肢，尤其是左下肢，若得不到及时有效的诊疗，易发生肺栓塞或转为慢性DVT，严重影响患者的生活质量。DVT的治疗方法多样，包括抗凝、溶栓、手术取栓等，而置管溶栓术是较为成熟的技术，但传统的操作均在DSA下进行，须使用造影剂，受放射线辐射，对于肾功能不全或对造影剂过敏等禁忌证患者具有一定的局限性；DSA不能实时精确显示穿刺针与血管的位置关系，术中盲穿静脉常会造成静脉损伤继发血栓形成，甚至形成动静脉瘘。近年来，国内外的一些学者对急性下肢深静脉血栓患者实施多普勒超声引导下置管溶栓治疗，并取得了良好的效果，证明它是一种安全、经济、方便的方法［4，5］。腘静脉位置表浅，变异少，超声显示率高，是行置管溶栓术治疗的理想穿刺部位［6］。采用多普勒超声实时引导下穿刺腘静脉的方法定位准确，操作简便，术程短，穿刺成功率高。溶栓药物可通过溶栓导管直接抵达血栓内部，靶向性高，能最大限度地提高溶栓效果，不但可以减少溶栓药物的剂量，还可以减少系统溶栓的不良反应用。导管和导丝对血栓有物理性开通作用，因此对血栓的溶解也起到了促进作用。
在置管溶栓的操作过程中，存在血栓脱落的风险，易造成急性肺栓塞，同时对于有适应证的患者，如抗凝治疗禁忌或近期有大面积肺动脉栓塞病史的DVT患者，在溶栓之前，可以考虑经健侧股静脉置入下腔静脉滤器防止肺动脉栓塞等并发症的发生。本组对象只有1例使用了腔静脉滤器，术后随访未发生严重并发症。
本研究结果表明多普勒超声引导下置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的近期疗效良好，有效地预防DVT后致死性肺栓塞的发生。采用超声引导技术具有安全、经济、无放射等优点，其操作简便，适合床边操作，为缩短术程，节约医疗成本提供崭新的微创手术途径，值得在临床上进一步推广。
参考文献
1 Biland L,Widmer LK.Varicose veins(VV)and chronic venous insufficiency(CVI):Medical and socioeconomic aspects:Basle study［J］.Acta Chir Scand,1988,544(1):9.
2 Silva M DC.Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its socio-economic significance［J］.Int Angiol,1991,10(3):152.
3 Porter JM,Moneta GL.Reporting standards in venous disease:an update,international consensus cominittee on chronic venous disease.J Vase Surg,1995,21:635-645.
4 郭劲松,李晓强,段鹏飞,等.急性下肢深静脉血栓的外科治疗［J］.中国临床医学,2004,11(3):411-412.
5 杨进,沈来根,梅劲桦,等.超声引导下腔静脉滤器植入联合手术取栓治疗急性下肢深静脉血栓.中华急诊医学杂志,2006,15(6):543-545.
6 武有祯.腘静脉穿刺的应用解剖［J］.解剖学杂志,2002,25(5):493-494.
7 刘骏方,龙清云,卓德强,等.经皮腘静脉插管的临床应用解剖学研究［J］.武汉大学学报(医学版),2005,26(1):114-116.
资料与方法
本组患者21例，男10例，女11例，年龄34～78岁，平均53岁。患者均为单侧肢体受累，经多普勒超声诊断为下肢DVT，其中左下肢12例，右下肢8例，均为单侧DVT。发病时间20小时～12天，平均3.8天。临床症状大部分为患肢肿痛、活动受限。
仪器与方法：①使用GE Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵探头中心频率4MHz，线阵探头频率7～11MHz。②超声引导下放置溶栓导管：患者俯卧位，消毒患侧腘窝并铺无菌巾，以高频彩色多普勒超声观察腘静脉血流充盈情况，做好穿刺标记，套上无菌探头套，以18G穿刺针通过超声探头实时监视下穿刺腘静脉(图2)，在交换导丝引导下置入鞘管。将溶栓导管头端沿导丝推送至血栓远心端(图3)。③药物的应用：溶栓导管置入后，用脉冲式喷射法向溶栓导管内推注尿激酶针50万U，术毕，用无菌敷料贴固定腘静脉穿刺处鞘管及溶栓导管。经溶栓导管推注罂粟碱针后恒速泵以6万U/小时(150万U/日)，第2、3天80万U/日，第4～7天1.5万U/日，连续7～14天，恒速泵溶栓时予弹力袜压迫患侧下肢表浅静脉。复查多普勒超声，如深静脉血流通畅或前后2次超声显示溶栓无进展，或纤维蛋白原浓度＜1.0g/L时，中止溶栓。对应用抗凝药有禁忌或出现并发症的患者，仅给予间歇气囊压迫、改善静脉的血液动力学和改善静脉功能，同时以地奥司明保护血管和提高静脉张力治疗，予阿司匹林片及氢氯吡格雷片抗血小板。④疗效观察：溶栓前后和随访时分别测量健侧及患侧下肢自膝上15cm处及小腿最粗处周径差，采用多普勒超声复查患肢静脉血流充盈情况，然后作静脉通畅率测定。静脉通畅率应用Porter-Moneta标准［3］。静脉通畅评分：患肢每段静脉(下腔、髂总、髂外、股总、股浅上段、股浅下段、腘静脉)完全通畅为0分,部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。
结果
研究对象21例，在超声引导下置入溶栓导管均顺利完成，术后经溶栓抗凝治疗症状通常在1周内逐步缓解，患肢肿痛消退，患肢周径明显缩小，患、健侧膝上15cm处溶栓前后周径差分别为7.1±2.0cm、3.5±1.1cm，差异有统计学意义(P＜0.001)；患、健侧小腿最粗处溶栓前后周径差分别为4.0±1.1cm、1.7±0.7cm，差异有统计学意义(P＜0.001)。术前静脉通畅评分8.2±1.4分，术后3.1±1.4分，两者比较具有统计学意义(P＜0.001)。溶栓后静脉通畅率61.6%±14.0%。所有病例均于6个月后随访复查超声，全部随访对象未发生任何后遗症。
图1 股静脉血栓，未探及血流信号
图2 穿刺针通过超声探头实时监视下穿刺腘静脉
图3 溶栓导管推送至血栓中
讨论
深靜脉血栓形成(DVT)主要由于静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三大因素，好发于下肢，尤其是左下肢，若得不到及时有效的诊疗，易发生肺栓塞或转为慢性DVT，严重影响患者的生活质量。DVT的治疗方法多样，包括抗凝、溶栓、手术取栓等，而置管溶栓术是较为成熟的技术，但传统的操作均在DSA下进行，须使用造影剂，受放射线辐射，对于肾功能不全或对造影剂过敏等禁忌证患者具有一定的局限性；DSA不能实时精确显示穿刺针与血管的位置关系，术中盲穿静脉常会造成静脉损伤继发血栓形成，甚至形成动静脉瘘。近年来，国内外的一些学者对急性下肢深静脉血栓患者实施多普勒超声引导下置管溶栓治疗，并取得了良好的效果，证明它是一种安全、经济、方便的方法［4，5］。腘静脉位置表浅，变异少，超声显示率高，是行置管溶栓术治疗的理想穿刺部位［6］。采用多普勒超声实时引导下穿刺腘静脉的方法定位准确，操作简便，术程短，穿刺成功率高。溶栓药物可通过溶栓导管直接抵达血栓内部，靶向性高，能最大限度地提高溶栓效果，不但可以减少溶栓药物的剂量，还可以减少系统溶栓的不良反应用。导管和导丝对血栓有物理性开通作用，因此对血栓的溶解也起到了促进作用。
在置管溶栓的操作过程中，存在血栓脱落的风险，易造成急性肺栓塞，同时对于有适应证的患者，如抗凝治疗禁忌或近期有大面积肺动脉栓塞病史的DVT患者，在溶栓之前，可以考虑经健侧股静脉置入下腔静脉滤器防止肺动脉栓塞等并发症的发生。本组对象只有1例使用了腔静脉滤器，术后随访未发生严重并发症。
本研究结果表明多普勒超声引导下置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的近期疗效良好，有效地预防DVT后致死性肺栓塞的发生。采用超声引导技术具有安全、经济、无放射等优点，其操作简便，适合床边操作，为缩短术程，节约医疗成本提供崭新的微创手术途径，值得在临床上进一步推广。
参考文献
1 Biland L,Widmer LK.Varicose veins(VV)and chronic venous insufficiency(CVI):Medical and socioeconomic aspects:Basle study［J］.Acta Chir Scand,1988,544(1):9.
2 Silva M DC.Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its socio-economic significance［J］.Int Angiol,1991,10(3):152.
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