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【摘要】 目的：探讨分析实时剪切波弹性成像在甲状腺实性结节良恶性鉴别中的临床应用效果。方法：选取本院收治的57例甲状腺实性结节患者作为研究对象，对所有患者采用实时剪切波弹性成像技术进行检查，测量统计良恶性甲状腺结节的杨氏模量值，并与病理检查结果对比，通过绘制ROC曲线图获得区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量值的最佳临界值。结果：经检测，57例患者共有74个甲状腺实性结节，其中54个为良性结节，20个为恶性结节。良性结节的杨氏模量平均值为（25.17±6.63）kPa，恶性结节的杨氏模量平均值为（48.05±17.32）kPa，明显高于良性结节，比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过ROC曲线分析，发现区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量最合适临界点为29 kPa，此时ROC曲线下面积为0.913，测量的敏感性、特异性以及准确性分别为91.5%、83.4%、86.2%。结论：应用实时剪切波弹性成像技术能通过测量结节的弹性模量值对甲状腺结节的硬度进行定量分析，从而为鉴别良恶性结节提供新的诊断依据。
【关键词】 超声弹性成像技术； 甲状腺结节； 诊断结果
The Clinical Application of Real-time Shear Wave Elastic Imaging in the Identification of Benign and Malignant Thyroid Nodules/YANG Zhenyu，XU Bin，XU Weiguang.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-125
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of real-time shear wave elastography in differentiating benign and malignant solid thyroid nodules.Method：57 patients with solid thyroid nodules in our hospital were selected as study subjects and all patients were examined by real time shear wave elastography.The Young’s modulus value measure in benign and malignant thyroid nodules， and compared with pathologic examination results， through the plot of ROC for differentiating benign from malignancy in thyroid nodules of Young’s modulus value the best threshold.Result：There were 74 solid thyroid nodules in 57 patients. Among them， 54 were benign nodules and 20 were malignant nodules. The average value of Young’s modulus of benign nodules was （25.17±6.63）kPa，and the mean value of Young’s modulus of malignant nodules was （48.05±17.32）kPa，significantly higher than that of benign nodules，the difference was statistically significant（P<0.05）.By ROC curve analysis，found that the Young’s modulus of differentiating benign from malignancy in thyroid nodule is the most appropriate point for 29 kpa， the area under the ROC curve is 0.913， measurement sensitivity， specificity and accuracy were 91.5%， 83.4% and 86.2% respectively.Conclusion：Application of real-time elastic shear wave imaging technology can by measuring the elastic modulus value of the nodules of thyroid nodule hardness in quantitative analysis， so as to provide new diagnostic basis for identification of benign and malignant nodules.
【Key words】 Ultrasonic elastic imaging technology； Thyroid nodule； The diagnosis
First-author’s address：The Central Hospital of Baoan District，Shenzhen 518102，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.037
甲狀腺结节是指甲状腺内能随着吞咽动作上下移动的肿块，是临床常见的甲状腺疾病[1]。甲甲状腺退行性变、炎症、新生物和自身免疫等诸多因素都可能引发甲状腺结节。甲状腺结节包括良性结节和恶性结节，临床研究发现，结节肿块的恶性风险程度与其硬度大小有着密切关系[2-3]，超声检查是目前临床鉴别诊断甲状腺结节的常用方法。常规的超声检查可以通过对结节的不同颜色显像进行硬度评级，间接反映肿块组织的相对硬度，但是由于其属于半定量测量法，检查的特异性以及敏感性不高，诊断甲状腺实性结节良恶性时存在一定的局限性[4-5]。随着超声检查技术的不断发展，实时超声弹性成像技术也在临床上得了广泛应用，对于甲状腺结节的诊断提供了较大的帮助，而实时剪切波弹性成像技术（SWE）具有定量分析的功能，它能在静态弹性成像的基础上获得结节的弹性模量的数值，从而为鉴别良恶性结节提供依据[6-7]。本研究选取本院收治的57例甲状腺实性结节患者作为研究对象，以探讨应用实时剪切波弹性成像技术检测鉴别良恶性甲状腺结节的临床效果，为临床诊断提供理论依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2017年10月本院收治的57例甲狀腺实性结节患者作为研究对象，其中女34例，男23例；年龄24～78岁，平均（49.5±11.6）岁；共有病灶74个，大小2.6～35.2 mm，平均大小（14.13±7.65）mm。所有患者均经手术及病理检查证实，并分为良性结节和恶性结节。
1.2 仪器与方法 选用具有实时剪切波组织弹性成像（SWE）技术以及定量分析软件的法国Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪进行检测。选取L4-15线阵探头，12 MHz的探头频率，并采用仪器预设的检查甲状腺的条件。患者取仰卧位，充分暴露颈部后先用灰阶超声检查甲状腺病灶，常规行横、纵各切面扫查，观察并记录肿块的数目、部位、大小以及形态、内部回声等声像图特征，然后切换至实时剪切波组织弹性成像（SWE）模式，手持探头轻放于在病灶部位的皮肤上，取样框的选择设置成大于病灶范围1～3倍，嘱咐患者屏气，等待3 s后屏幕图像稳定后进行定帧存图。然后调取实时剪切波组织弹性成像图片，利用定量分析软件选取感兴趣区进行测量并记录杨氏模量平均值（EI）。在选取感兴趣区时，要尽可能覆盖病灶，对于多发结节要分别测量图片上的结节并计算平均值。
1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，根据患者的手术病理诊断结果，以1-特异性为横坐标，敏感性为纵坐标绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算ROC曲线下面积，根据约登指数最高临界点分析获得最合适的杨氏模量平均值诊断临界点，并以此分别计算敏感性、特异性、准确性。
2 结果
经检测，57例患者共有74个甲状腺实性结节，其中54个为良性结节，包括增生结节14个，滤泡性腺瘤36个，炎症性病变4个；其余20个为恶性结节，包括乳头状腺癌17个，滤泡性腺癌2个，髓样癌1个。良性结节的杨氏模量平均值为（25.17±6.63）kPa，恶性结节的杨氏模量平均值为（48.05±17.32）kPa，明显高于良性结节，比较差异有统计学意义（t=18.632，P<0.05）。感性为纵坐标绘制受试者工作特征曲线（ROC），见图1，ROC曲线下面积为0.913。通过ROC曲线分析，发现区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量最合适临界点为29 kPa，>29 kPa诊断为恶性结节，此时测量的敏感性、特异性以及准确性分别为91.5%、83.4%、86.2%。
3 讨论
由于超声对甲状腺结节的敏感性要高于其他影像学检查手段，已成为目前检查甲状腺疾病的首选方法[8]。传统的灰阶超声和彩色多普勒超声检查多通过观察甲状腺结节的大小、形态、边界、钙化情况以及回声类型等情况结合肿块内的血供情况对其进行分析，但是良恶性结节病灶的声像图表现往往存在较大的重叠，导致诊断的敏感性较低[9]。研究发现，生物组织的硬度或弹性与其生物学特征有着密切关系，可以为病灶组织类型的诊断鉴别起到参考作用[10]。实时超声弹性成像是一种新的成像技术，它正是利用不同组织的弹性系数不同，对外力作用的应变也不同这一基本原理，收集组织内不同的变形程度分布从而产生弹性图。近年来，弹性成像在乳腺、前列腺以及甲状腺诊断方面均得到了广泛应用[11]。而本研究采用的是弹性成像基础上能够进行定量参数分析的实时剪切波弹性成像技术，它能通过剪切波的速度定量计算病灶区的弹性模量即杨氏模量的绝对值，从而更加客观地反映病灶区域的硬度情况[12]。甲状腺结节的病理变化往往会导致其弹性性质变化，因此肿物硬度增加与其恶性风险程度升高有紧密联系。本次研究中发现良性结节的杨氏模量平均值为（25.17±6.63）kPa，而恶性结节的杨氏模量平均值为（48.05±17.32）kPa，明显高于良性结节，比较差异有统计学意义（P<0.05），这一结果验证了甲状腺恶性结节的硬度要明显大于良性结节的观点[13]，分析原因与其相应的病理学基础有关，甲状腺腺瘤以及甲状腺肿等良性结节内有大小不一的腺泡，而腺泡腔内富含胶质，因此其硬度较低；而甲状腺乳头状癌则具有丰富的间质纤维和血管，并含有钙化砂粒体，故而硬度较高[14]。鉴于甲状腺良恶性病灶的杨氏模量值间具有较明显的差异，寻找一个两者间的最佳的临界点即能够作为鉴别诊断病灶良恶性的一项指标。本次研究对74个结节的比值绘制ROC曲线，分析发现区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量最合适临界点为29 kPa，>29 kPa诊断为恶性结节，此时测量的敏感性、特异性以及准确性分别为91.5%、83.4%、86.2%，曲线下面积为0.913，结果表明该指标对于鉴别甲状腺结节的性质具有较高的准确性，与王芬等研究结论一致[15]。另外本次研究发现甲状腺良恶性结节的杨氏模量存在一定的重叠现象，有5例假阳性和3例假阴性，分析是由于良性肿块内发生钙化、纤维化以及间质增生等改变导致假阳性，恶性肿块直径较小造成假阴性。后经灰阶超声及彩色多普勒超声等检查后做出了正确的诊断。因此，在运用超声弹性成像技术时，要结合其他的成像方法进行综合判断，从而确保诊断的准确性[16]。
综上所述，应用实时剪切波弹性成像技术能通过测量结节的弹性模量值对甲状腺结节的硬度进行定量分析，从而为鉴别良恶性结节提供新的诊断依据。
参考文献
[1]付超，崔可飞，秦石成，等.实时剪切波弹性成像在甲状腺实性结节良恶性鉴别诊断中的临床应用[J].中华超声影像学杂志，2012，21（1）：49-51.
[2]马慧娟，杨敬春.超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的研究进展[J].中国全科医学，2015，18（11）：1307-1310.
[3]黄泽健，阚娜.超声弹性成像技术诊断良恶性甲状腺结节效果的研究[J].中国医疗设备，2016，31（11）：50-52. [4]黄浪，朱才义.实时剪切波弹性成像的临床应用进展[J].临床超声医学杂志，2013，15（7）：483-485.
[5]刘保娴，梁瑾瑜，谢晓燕，等.应用Logistic回归模型评价剪切波弹性成像在甲状腺结节鉴别诊断中的价值[J].中华超声影像学杂志，2014，23（8）：671-674.
[6]李维芝，吕晓玉，柳莉莎.剪切波弹性成像诊断甲状腺结节Meta分析[J].中国医学影像技术，2015，31（3）：381-384.
[7]姬亚敏，戴元颖，范晓华.超声检查在甲状腺单发实性小结节诊断中的临床应用分析[J].医学影像学杂志，2012，22（12）：2107-2109.
[8]乐坚，常才，范亦武.剪切波弹性成像对甲状腺病灶的鉴别诊断价值初探[J].中华超声影像学杂志，2014，23（3）：263-264.
[9]薛海燕，叶新华，邓红艳，等.实时剪切波弹性成像杨氏模量最大值在甲状腺结节良恶性病变风险评估中的价值[J].医学影像学杂志，2017，27（11）：2069-2072.
[10]周正国，刘牛，朱正球，等.实时剪切波弹性成像对甲状腺结节良恶性的诊断价值[J].东南大学学报（医学版），2017，36（3）：453-456.
[11]倪佳娜，黄品同，张宏伟.声触诊组织量化技术对甲状腺结节的鉴别诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2013，22（2）：137-140.
[12]许聪颖，崔可飞，马笑，等.剪切波联合“萤火虫”成像技术对TI-RADS 4级甲状腺结节的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（6）：484-487.
[13]李小强，陈红娜，杨智，等.剪切波弹性成像对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值[J].临床超声医学杂志，2016，18（4）：233-236.
[14]刘小丽，陈霞，于绍梅，等.实时剪切波弹性成像检测甲状腺结节杨氏模量值及Ratio值鉴别良恶性的临床价值[J].中国当代医药，2015，22（36）：49-52.
[15]王芬，高毅，陈雅玲，等.实时剪切波弹性成像鉴别甲状腺结节良恶性的应用价值[J].中華超声影像学杂志，2015，24（12）：1047-1050.
[16]魏振玲，崔可飞，付超，等.实时剪切波弹性成像技术对甲状腺TI-RADS4级结节的诊断价值[J].郑州大学学报（医学版），2015，50（3）：397-400.
（收稿日期：2018-01-25） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 超声弹性成像技术； 甲状腺结节； 诊断结果
The Clinical Application of Real-time Shear Wave Elastic Imaging in the Identification of Benign and Malignant Thyroid Nodules/YANG Zhenyu，XU Bin，XU Weiguang.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：-125
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical application of real-time shear wave elastography in differentiating benign and malignant solid thyroid nodules.Method：57 patients with solid thyroid nodules in our hospital were selected as study subjects and all patients were examined by real time shear wave elastography.The Young’s modulus value measure in benign and malignant thyroid nodules， and compared with pathologic examination results， through the plot of ROC for differentiating benign from malignancy in thyroid nodules of Young’s modulus value the best threshold.Result：There were 74 solid thyroid nodules in 57 patients. Among them， 54 were benign nodules and 20 were malignant nodules. The average value of Young’s modulus of benign nodules was （25.17±6.63）kPa，and the mean value of Young’s modulus of malignant nodules was （48.05±17.32）kPa，significantly higher than that of benign nodules，the difference was statistically significant（P<0.05）.By ROC curve analysis，found that the Young’s modulus of differentiating benign from malignancy in thyroid nodule is the most appropriate point for 29 kpa， the area under the ROC curve is 0.913， measurement sensitivity， specificity and accuracy were 91.5%， 83.4% and 86.2% respectively.Conclusion：Application of real-time elastic shear wave imaging technology can by measuring the elastic modulus value of the nodules of thyroid nodule hardness in quantitative analysis， so as to provide new diagnostic basis for identification of benign and malignant nodules.
【Key words】 Ultrasonic elastic imaging technology； Thyroid nodule； The diagnosis
First-author’s address：The Central Hospital of Baoan District，Shenzhen 518102，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.037
甲狀腺结节是指甲状腺内能随着吞咽动作上下移动的肿块，是临床常见的甲状腺疾病[1]。甲甲状腺退行性变、炎症、新生物和自身免疫等诸多因素都可能引发甲状腺结节。甲状腺结节包括良性结节和恶性结节，临床研究发现，结节肿块的恶性风险程度与其硬度大小有着密切关系[2-3]，超声检查是目前临床鉴别诊断甲状腺结节的常用方法。常规的超声检查可以通过对结节的不同颜色显像进行硬度评级，间接反映肿块组织的相对硬度，但是由于其属于半定量测量法，检查的特异性以及敏感性不高，诊断甲状腺实性结节良恶性时存在一定的局限性[4-5]。随着超声检查技术的不断发展，实时超声弹性成像技术也在临床上得了广泛应用，对于甲状腺结节的诊断提供了较大的帮助，而实时剪切波弹性成像技术（SWE）具有定量分析的功能，它能在静态弹性成像的基础上获得结节的弹性模量的数值，从而为鉴别良恶性结节提供依据[6-7]。本研究选取本院收治的57例甲状腺实性结节患者作为研究对象，以探讨应用实时剪切波弹性成像技术检测鉴别良恶性甲状腺结节的临床效果，为临床诊断提供理论依据，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2017年10月本院收治的57例甲狀腺实性结节患者作为研究对象，其中女34例，男23例；年龄24～78岁，平均（49.5±11.6）岁；共有病灶74个，大小2.6～35.2 mm，平均大小（14.13±7.65）mm。所有患者均经手术及病理检查证实，并分为良性结节和恶性结节。
1.2 仪器与方法 选用具有实时剪切波组织弹性成像（SWE）技术以及定量分析软件的法国Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超声诊断仪进行检测。选取L4-15线阵探头，12 MHz的探头频率，并采用仪器预设的检查甲状腺的条件。患者取仰卧位，充分暴露颈部后先用灰阶超声检查甲状腺病灶，常规行横、纵各切面扫查，观察并记录肿块的数目、部位、大小以及形态、内部回声等声像图特征，然后切换至实时剪切波组织弹性成像（SWE）模式，手持探头轻放于在病灶部位的皮肤上，取样框的选择设置成大于病灶范围1～3倍，嘱咐患者屏气，等待3 s后屏幕图像稳定后进行定帧存图。然后调取实时剪切波组织弹性成像图片，利用定量分析软件选取感兴趣区进行测量并记录杨氏模量平均值（EI）。在选取感兴趣区时，要尽可能覆盖病灶，对于多发结节要分别测量图片上的结节并计算平均值。
1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，根据患者的手术病理诊断结果，以1-特异性为横坐标，敏感性为纵坐标绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算ROC曲线下面积，根据约登指数最高临界点分析获得最合适的杨氏模量平均值诊断临界点，并以此分别计算敏感性、特异性、准确性。
2 结果
经检测，57例患者共有74个甲状腺实性结节，其中54个为良性结节，包括增生结节14个，滤泡性腺瘤36个，炎症性病变4个；其余20个为恶性结节，包括乳头状腺癌17个，滤泡性腺癌2个，髓样癌1个。良性结节的杨氏模量平均值为（25.17±6.63）kPa，恶性结节的杨氏模量平均值为（48.05±17.32）kPa，明显高于良性结节，比较差异有统计学意义（t=18.632，P<0.05）。感性为纵坐标绘制受试者工作特征曲线（ROC），见图1，ROC曲线下面积为0.913。通过ROC曲线分析，发现区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量最合适临界点为29 kPa，>29 kPa诊断为恶性结节，此时测量的敏感性、特异性以及准确性分别为91.5%、83.4%、86.2%。
3 讨论
由于超声对甲状腺结节的敏感性要高于其他影像学检查手段，已成为目前检查甲状腺疾病的首选方法[8]。传统的灰阶超声和彩色多普勒超声检查多通过观察甲状腺结节的大小、形态、边界、钙化情况以及回声类型等情况结合肿块内的血供情况对其进行分析，但是良恶性结节病灶的声像图表现往往存在较大的重叠，导致诊断的敏感性较低[9]。研究发现，生物组织的硬度或弹性与其生物学特征有着密切关系，可以为病灶组织类型的诊断鉴别起到参考作用[10]。实时超声弹性成像是一种新的成像技术，它正是利用不同组织的弹性系数不同，对外力作用的应变也不同这一基本原理，收集组织内不同的变形程度分布从而产生弹性图。近年来，弹性成像在乳腺、前列腺以及甲状腺诊断方面均得到了广泛应用[11]。而本研究采用的是弹性成像基础上能够进行定量参数分析的实时剪切波弹性成像技术，它能通过剪切波的速度定量计算病灶区的弹性模量即杨氏模量的绝对值，从而更加客观地反映病灶区域的硬度情况[12]。甲状腺结节的病理变化往往会导致其弹性性质变化，因此肿物硬度增加与其恶性风险程度升高有紧密联系。本次研究中发现良性结节的杨氏模量平均值为（25.17±6.63）kPa，而恶性结节的杨氏模量平均值为（48.05±17.32）kPa，明显高于良性结节，比较差异有统计学意义（P<0.05），这一结果验证了甲状腺恶性结节的硬度要明显大于良性结节的观点[13]，分析原因与其相应的病理学基础有关，甲状腺腺瘤以及甲状腺肿等良性结节内有大小不一的腺泡，而腺泡腔内富含胶质，因此其硬度较低；而甲状腺乳头状癌则具有丰富的间质纤维和血管，并含有钙化砂粒体，故而硬度较高[14]。鉴于甲状腺良恶性病灶的杨氏模量值间具有较明显的差异，寻找一个两者间的最佳的临界点即能够作为鉴别诊断病灶良恶性的一项指标。本次研究对74个结节的比值绘制ROC曲线，分析发现区分甲状腺结节良恶性的杨氏模量最合适临界点为29 kPa，>29 kPa诊断为恶性结节，此时测量的敏感性、特异性以及准确性分别为91.5%、83.4%、86.2%，曲线下面积为0.913，结果表明该指标对于鉴别甲状腺结节的性质具有较高的准确性，与王芬等研究结论一致[15]。另外本次研究发现甲状腺良恶性结节的杨氏模量存在一定的重叠现象，有5例假阳性和3例假阴性，分析是由于良性肿块内发生钙化、纤维化以及间质增生等改变导致假阳性，恶性肿块直径较小造成假阴性。后经灰阶超声及彩色多普勒超声等检查后做出了正确的诊断。因此，在运用超声弹性成像技术时，要结合其他的成像方法进行综合判断，从而确保诊断的准确性[16]。
综上所述，应用实时剪切波弹性成像技术能通过测量结节的弹性模量值对甲状腺结节的硬度进行定量分析，从而为鉴别良恶性结节提供新的诊断依据。
参考文献
[1]付超，崔可飞，秦石成，等.实时剪切波弹性成像在甲状腺实性结节良恶性鉴别诊断中的临床应用[J].中华超声影像学杂志，2012，21（1）：49-51.
[2]马慧娟，杨敬春.超声弹性成像对甲状腺良恶性结节鉴别诊断的研究进展[J].中国全科医学，2015，18（11）：1307-1310.
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[6]李维芝，吕晓玉，柳莉莎.剪切波弹性成像诊断甲状腺结节Meta分析[J].中国医学影像技术，2015，31（3）：381-384.
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[9]薛海燕，叶新华，邓红艳，等.实时剪切波弹性成像杨氏模量最大值在甲状腺结节良恶性病变风险评估中的价值[J].医学影像学杂志，2017，27（11）：2069-2072.
[10]周正国，刘牛，朱正球，等.实时剪切波弹性成像对甲状腺结节良恶性的诊断价值[J].东南大学学报（医学版），2017，36（3）：453-456.
[11]倪佳娜，黄品同，张宏伟.声触诊组织量化技术对甲状腺结节的鉴别诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2013，22（2）：137-140.
[12]许聪颖，崔可飞，马笑，等.剪切波联合“萤火虫”成像技术对TI-RADS 4级甲状腺结节的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（6）：484-487.
[13]李小强，陈红娜，杨智，等.剪切波弹性成像对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值[J].临床超声医学杂志，2016，18（4）：233-236.
[14]刘小丽，陈霞，于绍梅，等.实时剪切波弹性成像检测甲状腺结节杨氏模量值及Ratio值鉴别良恶性的临床价值[J].中国当代医药，2015，22（36）：49-52.
[15]王芬，高毅，陈雅玲，等.实时剪切波弹性成像鉴别甲状腺结节良恶性的应用价值[J].中華超声影像学杂志，2015，24（12）：1047-1050.
[16]魏振玲，崔可飞，付超，等.实时剪切波弹性成像技术对甲状腺TI-RADS4级结节的诊断价值[J].郑州大学学报（医学版），2015，50（3）：397-400.
（收稿日期：2018-01-25） （本文编辑：周亚杰）