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【摘 要】目的：探讨垂体脓肿临床特点及手术治疗 方法：回顾分析8例垂体脓肿病例，所有病例均行手术治疗，分析临床特点及病情转归 结果：2例行开颅手术，6例行经蝶窦入路手术。术后随诊6月～5年，头痛缓解80%（4/5），垂体功能改善50%（2/4），视力视野障碍好转66.7%（2/3），尿崩症缓解66.7%（2/3）,无病例复发。结论：垂体脓肿罕见，易误诊，应尽早手术治疗，经蝶窦入路手术为首选手术方法。
【中图分类号】R584 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0450-01
垂体脓肿极为少见，约占鞍内占位性疾病的0.3～0.5%[1]由于其临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特异性，术前常被误诊。1995年3月至2011年11月我科共收治垂体脓肿患者8例，全部行手术治疗，所有患者症状均明显改善，无脓肿复发，治疗效果良好。现分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 男性3例，女性5例，年龄15～57岁，平均年龄41.8岁，病程7个月～5年，平均2.7年。
1.2临床表现 头痛5例；垂体功能低下4例；视力视野障碍3例；多尿3例。术前仅有1例诊断为垂体脓肿，余诊为5例垂体瘤和1例颅咽管瘤。
1.3辅助检查 1.3.1血常规和内分泌学检查 所有8例患者均行血常规及内分泌学检查。1例白细胞计数及中性粒细胞分类数升高，2例血浆皮质醇水平降低，1例泌乳素水平升高。1.3.2头CT及MRI检查 所有患者均行头颅CT检查，8例均有蝶鞍扩大和蝶鞍骨质破坏变薄，鞍区圆形或椭圆形病灶，边界清楚，7例位于鞍内，1例位于鞍内及鞍上。5例呈低密度，3例呈等密度，3例有不均匀环状强化，3例环形强化，1例无强化。6例患者行头颅MRI检查，其中鞍区肿物呈等T1等T2 3例，长T1 长T2 2例，短T1短T21例。增强后，呈较均匀薄环状强化，3例垂体柄增粗强化，1例伴邻近脑膜轻度强化。
1.4手术治疗 2例行开颅手术，经翼点入路或额下入路。术中穿刺肿块，抽吸出脓液，送细菌培养及细菌涂片，将脓肿彻底清除，用生理盐水、双氧水及抗生素溶液反复冲洗脓腔，尽量避免冲洗液流出脓腔，根据囊壁粘连情况切除囊壁。6例患者采用经鼻蝶窦入路，其中3例应用神经内镜。术中发现5例鞍底骨质均变薄， 3例鞍底硬膜有破坏，可见蝶窦粘膜增厚并有新生肉芽肿。在切开硬膜前行鞍内穿刺，抽取脓液，行细菌涂片和细菌培养。将脓液彻底清除，清除附着在蝶鞍四周的脓肿壁。以生理盐水 双氧水和抗生素溶液反复冲洗脓腔和蝶窦，以含有抗生素的碘仿纱条置入脓腔和蝶窦，经蝶窦腹侧壁，自鼻腔粘膜下引出鼻腔，用凡士林纱条填塞鼻腔。所有患者术后应用抗生素2周。
2 结果
8例患者术后均无颅内感染表现。5例头痛有4例症状逐渐消失，垂体功能减退4例有2例术后恢复，视力、视野功能障碍3例中有2例好转。尿崩症3例中有1例术后仍有多饮多尿，但尿量明显较术前明显减少。脓液涂片均发现大量中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞或坏死组织，仅有1例脓液培养出金黄色葡萄球菌，其余7例为培养出致病菌。所有8例患者随访6个月至5年垂体脓肿无复发。
3 讨论
垂体脓肿非常少见，Simmonds[2] 于1914年首次报告。垂体脓肿病因较复杂，常见的病因如下：①临近结构炎症直接蔓延侵入鞍内，引起垂体组织感染；②身体其他部位感染灶，经血行途径导致垂体感染；③鞍区其他病变继发出血、坏死液化，形成无菌性脓肿[3]。④鞍区手术后。垂体脓肿的致病菌与颅内其他部位脓肿相似，最常见的是链球菌和葡萄球菌。由于抗生素的应用，脓液细菌培养常呈阴性[4]。本组8例患者仅有1例培养出致病菌。垂体脓肿的诊断十分困难，术前非常误诊为垂体腺瘤或颅咽管瘤[5]。本组8例病人，术前仅1例正确诊断为垂体脓肿。5例误诊为垂体腺瘤，l例诊断为颅咽管瘤。误诊原因如下[6]：①垂体脓肿临床少见，对其缺乏认识和警惕。②临床症状与垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区占位病变相似。③影像学检查类似于垂体腺瘤等鞍区病变，如垂体腺瘤CT也常见局灶性低密度区，也可见环状强化．如果垂体肿物病人出现明显的尿崩症和垂体功能低下，MRI顯示垂体区圆形信号均匀的囊性肿物，增强有周边强化时，应高度怀疑垂体脓肿[7]。垂体脓肿单纯采用药物治疗难以治愈，应尽早手术。目前认为经蝶窦入路显微手术是治疗垂体脓肿的首选方法。本组8例患者全部行手术治疗，其中经额下或翼点入路开颅2例，经鼻蝶窦入路6例。如术前诊断为垂体脓肿，应尽量选择经蝶窦入路，因开颅手术容易引起感染扩散、脓肿复发、视神经损伤等。经蝶窦手术并发症少，引流充分，可避免开颅手术引起的感染扩散等并发症。总结本组手术经验，笔者认为垂体脓肿经蝶窦入路手术应注意以下几点：①清除脓肿要彻底，尽可能清除脓肿壁；②操作要轻柔，避免损伤鞍隔导致脑脊液鼻漏及颅内感染；③用生理盐水、双氧水和抗生素溶液反复冲洗脓腔和蝶窦；④用含抗生素的碘仿纱条引流脓腔。⑤术后2周内足量应用敏感抗生素，应用糖皮质激素有助于治疗。本组病例中3例采用经蝶神经内镜手术，笔者体会，神经内镜具有照明好、直视、无死角、术后无须填塞等优点，有助于减少垂体脓肿复发，是经鼻蝶窦人路手术较好的工具。
综上所述，垂体脓肿临床上少见，诊断困难，死亡率较高。应进一步加以认识，提高警惕。及早手术治疗，经蝶窦入路手术为首选手术方法，神经内镜具诸多优点，前景广阔。
参考文献：
[1] 孙洁，赵曜，李士其，等.垂体脓肿的诊断和经蝶显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010；9(2):157-160.
[2] Simmonds M.Ueber embolishe prozesse in der hypophysis[J]. Virchows Arch Pathol Anta,1914,217:226-239.
[3] Dutta P,Bhansali A,Singh P,et al.Pituitary abscess:report of four cases and review of literature[J].Pituitary,2006,9(3):267-273.
[4] 蔡强，刘仁忠，陈谦学，等.手术治疗垂体脓肿七例[J].中华全科医师杂志，2005（4）10：628-629.
[5] 许晓琴，姚振威，周林江，等.垂体脓肿的CT和MR表现.医学影像学杂志[J]，2010（20）3：304-307.
[6] 漆松涛，彭俊祥，潘军，等.垂体脓肿的诊断及手术治疗[J].南方医科大学学报，2008（28）6：1106-1108.
[7] 杨义，任祖渊，苏长保，等.垂体脓肿的临床特征和经蝶窦手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2004（9）1：14-16.
【中图分类号】R584 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0450-01
垂体脓肿极为少见，约占鞍内占位性疾病的0.3～0.5%[1]由于其临床表现、实验室检查及影像学检查均缺乏特异性，术前常被误诊。1995年3月至2011年11月我科共收治垂体脓肿患者8例，全部行手术治疗，所有患者症状均明显改善，无脓肿复发，治疗效果良好。现分析报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 男性3例，女性5例，年龄15～57岁，平均年龄41.8岁，病程7个月～5年，平均2.7年。
1.2临床表现 头痛5例；垂体功能低下4例；视力视野障碍3例；多尿3例。术前仅有1例诊断为垂体脓肿，余诊为5例垂体瘤和1例颅咽管瘤。
1.3辅助检查 1.3.1血常规和内分泌学检查 所有8例患者均行血常规及内分泌学检查。1例白细胞计数及中性粒细胞分类数升高，2例血浆皮质醇水平降低，1例泌乳素水平升高。1.3.2头CT及MRI检查 所有患者均行头颅CT检查，8例均有蝶鞍扩大和蝶鞍骨质破坏变薄，鞍区圆形或椭圆形病灶，边界清楚，7例位于鞍内，1例位于鞍内及鞍上。5例呈低密度，3例呈等密度，3例有不均匀环状强化，3例环形强化，1例无强化。6例患者行头颅MRI检查，其中鞍区肿物呈等T1等T2 3例，长T1 长T2 2例，短T1短T21例。增强后，呈较均匀薄环状强化，3例垂体柄增粗强化，1例伴邻近脑膜轻度强化。
1.4手术治疗 2例行开颅手术，经翼点入路或额下入路。术中穿刺肿块，抽吸出脓液，送细菌培养及细菌涂片，将脓肿彻底清除，用生理盐水、双氧水及抗生素溶液反复冲洗脓腔，尽量避免冲洗液流出脓腔，根据囊壁粘连情况切除囊壁。6例患者采用经鼻蝶窦入路，其中3例应用神经内镜。术中发现5例鞍底骨质均变薄， 3例鞍底硬膜有破坏，可见蝶窦粘膜增厚并有新生肉芽肿。在切开硬膜前行鞍内穿刺，抽取脓液，行细菌涂片和细菌培养。将脓液彻底清除，清除附着在蝶鞍四周的脓肿壁。以生理盐水 双氧水和抗生素溶液反复冲洗脓腔和蝶窦，以含有抗生素的碘仿纱条置入脓腔和蝶窦，经蝶窦腹侧壁，自鼻腔粘膜下引出鼻腔，用凡士林纱条填塞鼻腔。所有患者术后应用抗生素2周。
2 结果
8例患者术后均无颅内感染表现。5例头痛有4例症状逐渐消失，垂体功能减退4例有2例术后恢复，视力、视野功能障碍3例中有2例好转。尿崩症3例中有1例术后仍有多饮多尿，但尿量明显较术前明显减少。脓液涂片均发现大量中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞或坏死组织，仅有1例脓液培养出金黄色葡萄球菌，其余7例为培养出致病菌。所有8例患者随访6个月至5年垂体脓肿无复发。
3 讨论
垂体脓肿非常少见，Simmonds[2] 于1914年首次报告。垂体脓肿病因较复杂，常见的病因如下：①临近结构炎症直接蔓延侵入鞍内，引起垂体组织感染；②身体其他部位感染灶，经血行途径导致垂体感染；③鞍区其他病变继发出血、坏死液化，形成无菌性脓肿[3]。④鞍区手术后。垂体脓肿的致病菌与颅内其他部位脓肿相似，最常见的是链球菌和葡萄球菌。由于抗生素的应用，脓液细菌培养常呈阴性[4]。本组8例患者仅有1例培养出致病菌。垂体脓肿的诊断十分困难，术前非常误诊为垂体腺瘤或颅咽管瘤[5]。本组8例病人，术前仅1例正确诊断为垂体脓肿。5例误诊为垂体腺瘤，l例诊断为颅咽管瘤。误诊原因如下[6]：①垂体脓肿临床少见，对其缺乏认识和警惕。②临床症状与垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区占位病变相似。③影像学检查类似于垂体腺瘤等鞍区病变，如垂体腺瘤CT也常见局灶性低密度区，也可见环状强化．如果垂体肿物病人出现明显的尿崩症和垂体功能低下，MRI顯示垂体区圆形信号均匀的囊性肿物，增强有周边强化时，应高度怀疑垂体脓肿[7]。垂体脓肿单纯采用药物治疗难以治愈，应尽早手术。目前认为经蝶窦入路显微手术是治疗垂体脓肿的首选方法。本组8例患者全部行手术治疗，其中经额下或翼点入路开颅2例，经鼻蝶窦入路6例。如术前诊断为垂体脓肿，应尽量选择经蝶窦入路，因开颅手术容易引起感染扩散、脓肿复发、视神经损伤等。经蝶窦手术并发症少，引流充分，可避免开颅手术引起的感染扩散等并发症。总结本组手术经验，笔者认为垂体脓肿经蝶窦入路手术应注意以下几点：①清除脓肿要彻底，尽可能清除脓肿壁；②操作要轻柔，避免损伤鞍隔导致脑脊液鼻漏及颅内感染；③用生理盐水、双氧水和抗生素溶液反复冲洗脓腔和蝶窦；④用含抗生素的碘仿纱条引流脓腔。⑤术后2周内足量应用敏感抗生素，应用糖皮质激素有助于治疗。本组病例中3例采用经蝶神经内镜手术，笔者体会，神经内镜具有照明好、直视、无死角、术后无须填塞等优点，有助于减少垂体脓肿复发，是经鼻蝶窦人路手术较好的工具。
综上所述，垂体脓肿临床上少见，诊断困难，死亡率较高。应进一步加以认识，提高警惕。及早手术治疗，经蝶窦入路手术为首选手术方法，神经内镜具诸多优点，前景广阔。
参考文献：
[1] 孙洁，赵曜，李士其，等.垂体脓肿的诊断和经蝶显微手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010；9(2):157-160.
[2] Simmonds M.Ueber embolishe prozesse in der hypophysis[J]. Virchows Arch Pathol Anta,1914,217:226-239.
[3] Dutta P,Bhansali A,Singh P,et al.Pituitary abscess:report of four cases and review of literature[J].Pituitary,2006,9(3):267-273.
[4] 蔡强，刘仁忠，陈谦学，等.手术治疗垂体脓肿七例[J].中华全科医师杂志，2005（4）10：628-629.
[5] 许晓琴，姚振威，周林江，等.垂体脓肿的CT和MR表现.医学影像学杂志[J]，2010（20）3：304-307.
[6] 漆松涛，彭俊祥，潘军，等.垂体脓肿的诊断及手术治疗[J].南方医科大学学报，2008（28）6：1106-1108.
[7] 杨义，任祖渊，苏长保，等.垂体脓肿的临床特征和经蝶窦手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2004（9）1：14-16.