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[摘要] 急性心肌梗死是急诊科常见急症，发病急、死亡率高，临床中严密观察病情、早期做出诊断、积极抢救和及时有效的护理是救治成功的关键。
[关键词] 心肌梗死；急救护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-145-02
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌缺血坏死[1]。临床上最早出现、最突出的症状为持久、剧烈的胸骨后疼痛（仅少数患者无疼痛）。急性心肌梗死病情重、变化快、并发症多、病死率高，常常并发心律失常、心源型休克及心力衰竭，属冠心病的严重类型。因此，一旦确诊，应及时有效的救治、护理，以降低心肌梗死患者的死亡率[2]。
1 临床资料
2010年1月~2011年6月笔者所在医院急诊科共收治25例急性心肌梗死患者。其中男18例，女7例，年龄均在45岁以上，多有烟酒史，其中20例有高血压史，2例曾受外界巨大刺激，1例精神压力过重，余无特殊诱因。现结合临床实践，介绍急性心肌梗死患者的急救护理。
2 急救护理措施
2.1 给氧
鼻导管给氧，流量2~5 L/h，增加心肌氧的供给，减轻心肌缺血，缓解疼痛。
2.2 迅速建立静脉通道
保持急救用药的有效途径与维持给药及水电解质平衡。
2.3 解除疼痛
胸骨后压榨样剧烈疼痛为患者最早出现最突出的症状。大部分心肌梗死患者有剧烈、持久的胸骨后压榨样疼痛，且多伴随有大汗、烦躁不安及恐惧感。止痛剂不仅止痛，且可以缓解焦虑情绪，防止交感神经张力过高增加氧耗、扩大梗死范围以及并发症发生。因此，一经确诊应立即遵医嘱给予杜冷丁或吗啡、硝酸甘油等药物，以迅速有效止痛。在使用药物镇痛时，应注意随时观察患者的呼吸、血压、疼痛的变化情况，专人守护。
2.4 严密监护
所有AMI（或疑似AMI）患者立即卧床休息、吸氧的同时，立即进行体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及心电图监护，并随时注意心脏、肺部的听诊，梗死进展的观察，及早发现并发症。
2.4.1 心律失常 大部分患者都有心律失常，以发病初的24 h内多见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。故心肌梗死患者急性期应设专人床旁严密进行心电监测，及时发现心率及心律的变化。发现异常立即报告医生，并准备好利多卡因、胺碘酮、除颤仪等急救药物、仪器，随时准备抢救。
2.4.2 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病的最初几天、梗死演变期均可发生心力衰竭，以急性左心衰竭为主。一旦发现患者出现呼吸浅促、心率增快（可达180次/min）、血压低、烦躁不安、面色灰白、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、尿量减少等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生，遵医嘱应用吗啡和利尿剂（也可选用扩张剂）减轻左心室的前、后负荷，增加心排出量。
2.4.3 心源性休克 心肌广泛梗死，心排血量急剧下降、周围循环衰竭可致心源性休克。疼痛发作可使血压下降，但不一定是休克。如果胸骨后剧痛明显缓解而收缩压仍低于90 mmHg，脉压＜20 mmHg，脉搏细弱＞100次/min，患者由烦躁不安、兴奋转为抑制、神智迟钝、意识模糊甚至昏迷、面色苍白肢体发凉、每小时尿量少于20 mL等情况则为休克表现。应给予升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。
2.5 溶栓治疗及护理
急性心肌梗死大多数是由血栓形成导致完全性冠状动脉闭塞所致，溶栓治疗使梗死相关冠状动脉开通，梗死心肌尽早再灌注是最紧急的措施。故在排除禁忌证的同时，应尽快采用0.9%NS 100 mL+尿激酶150 U 30 min内静脉滴入（前10 min进2/3，后20 min进1/3）[3]。冠状动脉早期开通可降低患者的住院死亡率，并可改善远期预后。
2.5.1 溶栓前的护理 患者入院后，应详细询问病史，对患者进行溶栓的禁忌证排查。了解患者胸痛性质、程度，密切观察患者的意识、心率、血压、呼吸、体温、尿量等并做好记录[4]。采取血标本并进行血型、血常规、血糖、出凝血时间、电解质等检验，为溶栓做好准备。
2.5.2 溶栓时的护理 溶栓期间专人护理，持续心电监护，加强生命征的监测，及时发现、辨别心律、心率的变化，协助医生采取有效抢救措施。
2.5.3 低血压的观察 低血压是溶栓后的常见并发症，故应严密监测血压，注意有否低血压。
2.5.4 出血的观察 据报道，溶栓治疗大出血总发生率高达0.3%~15.6%。应密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑；穿刺部位血管有无出血；有无意识、瞳孔变化以及呕吐等颅内出血表现；是否有血尿、便血、咯血等，一旦发现出血，立即处置。
2.5.5 溶栓疗效观察 观察的主要指标：心电图ST段于2 h内下降＞50%、2 h内胸疼减轻70%以上、2 h内再灌注性心律失常出现、CK、CK-MB酶峰提前到距发病后14 h内，判定溶栓效果，发现异常及时处理。
3 一般护理
3.1 心理指导
急性心肌梗死患者发病比较突然，并且大多剧烈疼痛、胸闷不适，使患者产生恐惧、焦虑不安、濒死感，因此，护士在为患者进行抢救治疗时一要迅速熟练、有条不紊，使患者产生信任感、安全感，以减轻其焦虑情绪；二要保持病房安静，并根据患者的文化水平、家庭工作情况等，予以针对性的安慰语言，使其情绪、心理调整到最佳状态，积极主动配合治疗和护理，促进病情康复。
3.2 饮食與休息
起病4~12 h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。待症状减轻后给半流质，逐渐改为普食。低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐，忌暴饮暴食，忌茶、咖啡、烟酒等刺激性食物。急性期24 h内应绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24 h后可允许患者坐床边椅[5]。保持安静舒适的环境，谢绝探视。同时告知患者及家属，休息可以降低心肌耗氧量，有利于缓解疼痛。
3.3 保持大便通畅
急性心肌梗死患者由于卧床功能减弱，加之饮食及排便习惯改变可引起便秘。故应指导患者采取通便措施：合理饮食，适当按摩腹部（顺时针按摩）；一般患者应在无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠，以防便秘时用力排便导致病情加重。
3.4 用药指导
应用硝酸盐类药物时，患者可出现头部胀痛、面色潮红、心悸；使用溶栓药物可产生低血压、出血等不良反应，故在给患者用药前必须履行告知义务，使之理解并配合治疗。
[参考文献]
[1] 刘均娥.急诊护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：143.
[2] 李双枝.急性心肌梗死病人的急救护理[J].全科护理，2011，3：625.
[3] 杨晓秋，孟庆义.高级急诊护理教程[M].北京：海洋出版社，2000：37.
[4] 李敏.急性心肌梗死应用静脉溶栓治疗的护理体会[J].中国实用医药，2011，9（6）：219-210.
[5] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008：160.
（收稿日期：2011-10-28）
[关键词] 心肌梗死；急救护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-145-02
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌缺血坏死[1]。临床上最早出现、最突出的症状为持久、剧烈的胸骨后疼痛（仅少数患者无疼痛）。急性心肌梗死病情重、变化快、并发症多、病死率高，常常并发心律失常、心源型休克及心力衰竭，属冠心病的严重类型。因此，一旦确诊，应及时有效的救治、护理，以降低心肌梗死患者的死亡率[2]。
1 临床资料
2010年1月~2011年6月笔者所在医院急诊科共收治25例急性心肌梗死患者。其中男18例，女7例，年龄均在45岁以上，多有烟酒史，其中20例有高血压史，2例曾受外界巨大刺激，1例精神压力过重，余无特殊诱因。现结合临床实践，介绍急性心肌梗死患者的急救护理。
2 急救护理措施
2.1 给氧
鼻导管给氧，流量2~5 L/h，增加心肌氧的供给，减轻心肌缺血，缓解疼痛。
2.2 迅速建立静脉通道
保持急救用药的有效途径与维持给药及水电解质平衡。
2.3 解除疼痛
胸骨后压榨样剧烈疼痛为患者最早出现最突出的症状。大部分心肌梗死患者有剧烈、持久的胸骨后压榨样疼痛，且多伴随有大汗、烦躁不安及恐惧感。止痛剂不仅止痛，且可以缓解焦虑情绪，防止交感神经张力过高增加氧耗、扩大梗死范围以及并发症发生。因此，一经确诊应立即遵医嘱给予杜冷丁或吗啡、硝酸甘油等药物，以迅速有效止痛。在使用药物镇痛时，应注意随时观察患者的呼吸、血压、疼痛的变化情况，专人守护。
2.4 严密监护
所有AMI（或疑似AMI）患者立即卧床休息、吸氧的同时，立即进行体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及心电图监护，并随时注意心脏、肺部的听诊，梗死进展的观察，及早发现并发症。
2.4.1 心律失常 大部分患者都有心律失常，以发病初的24 h内多见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。故心肌梗死患者急性期应设专人床旁严密进行心电监测，及时发现心率及心律的变化。发现异常立即报告医生，并准备好利多卡因、胺碘酮、除颤仪等急救药物、仪器，随时准备抢救。
2.4.2 心力衰竭 急性心肌梗死患者在起病的最初几天、梗死演变期均可发生心力衰竭，以急性左心衰竭为主。一旦发现患者出现呼吸浅促、心率增快（可达180次/min）、血压低、烦躁不安、面色灰白、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、尿量减少等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生，遵医嘱应用吗啡和利尿剂（也可选用扩张剂）减轻左心室的前、后负荷，增加心排出量。
2.4.3 心源性休克 心肌广泛梗死，心排血量急剧下降、周围循环衰竭可致心源性休克。疼痛发作可使血压下降，但不一定是休克。如果胸骨后剧痛明显缓解而收缩压仍低于90 mmHg，脉压＜20 mmHg，脉搏细弱＞100次/min，患者由烦躁不安、兴奋转为抑制、神智迟钝、意识模糊甚至昏迷、面色苍白肢体发凉、每小时尿量少于20 mL等情况则为休克表现。应给予升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。
2.5 溶栓治疗及护理
急性心肌梗死大多数是由血栓形成导致完全性冠状动脉闭塞所致，溶栓治疗使梗死相关冠状动脉开通，梗死心肌尽早再灌注是最紧急的措施。故在排除禁忌证的同时，应尽快采用0.9%NS 100 mL+尿激酶150 U 30 min内静脉滴入（前10 min进2/3，后20 min进1/3）[3]。冠状动脉早期开通可降低患者的住院死亡率，并可改善远期预后。
2.5.1 溶栓前的护理 患者入院后，应详细询问病史，对患者进行溶栓的禁忌证排查。了解患者胸痛性质、程度，密切观察患者的意识、心率、血压、呼吸、体温、尿量等并做好记录[4]。采取血标本并进行血型、血常规、血糖、出凝血时间、电解质等检验，为溶栓做好准备。
2.5.2 溶栓时的护理 溶栓期间专人护理，持续心电监护，加强生命征的监测，及时发现、辨别心律、心率的变化，协助医生采取有效抢救措施。
2.5.3 低血压的观察 低血压是溶栓后的常见并发症，故应严密监测血压，注意有否低血压。
2.5.4 出血的观察 据报道，溶栓治疗大出血总发生率高达0.3%~15.6%。应密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑；穿刺部位血管有无出血；有无意识、瞳孔变化以及呕吐等颅内出血表现；是否有血尿、便血、咯血等，一旦发现出血，立即处置。
2.5.5 溶栓疗效观察 观察的主要指标：心电图ST段于2 h内下降＞50%、2 h内胸疼减轻70%以上、2 h内再灌注性心律失常出现、CK、CK-MB酶峰提前到距发病后14 h内，判定溶栓效果，发现异常及时处理。
3 一般护理
3.1 心理指导
急性心肌梗死患者发病比较突然，并且大多剧烈疼痛、胸闷不适，使患者产生恐惧、焦虑不安、濒死感，因此，护士在为患者进行抢救治疗时一要迅速熟练、有条不紊，使患者产生信任感、安全感，以减轻其焦虑情绪；二要保持病房安静，并根据患者的文化水平、家庭工作情况等，予以针对性的安慰语言，使其情绪、心理调整到最佳状态，积极主动配合治疗和护理，促进病情康复。
3.2 饮食與休息
起病4~12 h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。待症状减轻后给半流质，逐渐改为普食。低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐，忌暴饮暴食，忌茶、咖啡、烟酒等刺激性食物。急性期24 h内应绝对卧床休息，若病情稳定无并发症，24 h后可允许患者坐床边椅[5]。保持安静舒适的环境，谢绝探视。同时告知患者及家属，休息可以降低心肌耗氧量，有利于缓解疼痛。
3.3 保持大便通畅
急性心肌梗死患者由于卧床功能减弱，加之饮食及排便习惯改变可引起便秘。故应指导患者采取通便措施：合理饮食，适当按摩腹部（顺时针按摩）；一般患者应在无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠，以防便秘时用力排便导致病情加重。
3.4 用药指导
应用硝酸盐类药物时，患者可出现头部胀痛、面色潮红、心悸；使用溶栓药物可产生低血压、出血等不良反应，故在给患者用药前必须履行告知义务，使之理解并配合治疗。
[参考文献]
[1] 刘均娥.急诊护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2000：143.
[2] 李双枝.急性心肌梗死病人的急救护理[J].全科护理，2011，3：625.
[3] 杨晓秋，孟庆义.高级急诊护理教程[M].北京：海洋出版社，2000：37.
[4] 李敏.急性心肌梗死应用静脉溶栓治疗的护理体会[J].中国实用医药，2011，9（6）：219-210.
[5] 尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008：160.
（收稿日期：2011-10-28）