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[摘要]目的：分析微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床效果。方法：2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的胆囊结石患者60例，随饥分组。对照组、观察组各入组30例。分别采用腹腔镜胆囊切除术、微创保狙取石术。对照比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间。并发症发生情况，消化道症状出现率。结果：观察组手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中出血量、术后卧床时间、住院时间与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后齄暄囊收缩率（67.1±5.2）%高于术前（52.7±11.6）%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），观察组消化道症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创保胆取石术治疗胆结石是可行的。不会增加出血量、住院时间、卧床时间以及并发症发生风险，减轻消化道症状效果较好。
[关键词]胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术：微创保胆取石术
[中国分类号]R657.4[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-062-02
手术是治疗胆囊结石的主要方法，腹腔镜胆囊切除术一直是胆囊结石治疗的“金标准”，但切除胆囊对患者的生活质量影响较大，有报道显示其会增加消化道恶性肿瘤发、胃炎等疾病发生风。保胆取石术开始成为胆囊结石的另外一种选择，但是该手术的难度仍然较大。本文尝试采用对照研究，选择2017年2月到2018年12月，医院普外科收治的胆囊结石患者60例，采用对照研究，分析微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗治疗胆囊结石的疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的胆囊结石患者。纳入标准：①符合手术适应症，无手术禁忌症;②无腹部手术史;③非急诊，择期手术;④采用超声、CT等影像学检查评估胆囊功能良好，胆囊收缩率≥30%，具有保胆取石的条件;⑤临床资料完整。排除标准：①急诊手术;②不符合保胆的条件，胆囊收缩功能差、胆管结石或胆囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎;③联合其他手术，如胆总管切开取石术。对照组30例，其中男13例、女17例，年龄（42.4±9.4）岁。胆囊收缩率（53.4±12.5）%。观察组30例，其中男14例、女16例，年龄（41.6±9.5）岁。胆囊收缩率（52.7±11.6）%。两组对象年龄、性别、胆囊收缩率差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组：腹腔镜胆囊切除术，患者取头高脚低仰卧体位，行气管插管和全身麻醉，建立人工气腹，腹腔内压力维持在10～12mmHg。采用标准三孔操作，将胆囊从胆囊床完整分离并切除，随后取出胆囊及结石，确认无渗血和胆漏后，腹腔穿刺孔缝合处理，出院给予饮食指导。
观察组：双镜联合保胆取石30例。双镜联合手术，患者取头高脚底仰卧体位，行气管插管和全身麻醉，建立人工气腹，腹腔内压力维持在10～12mmHg。采用标准三孔操作，腹腔镜器械经脐上切口入镜。探查胆囊、肝脏、腹腔情况，结合术前影像学检查、術中所见，评估胆囊的大小、位置、周围组织粘连情况，评估保胆的条件。在剑突下10cm、右侧锁骨中线交叉点分别做另外两个穿刺孔。4-0丝线缝合牵引胆囊底，在胆囊底周围置入纱布、吸引器。电钩切开胆囊底部无血管区5-10mm，吸引器吸尽胆汁，置入胆道镜，冲洗至清楚观察胆囊内情况，镜下评估，寻找结石，采用取石网篮取出较大的结石，采用吸引器吸取较小的结石，直至无结石残留、有清亮的胆汁流出，荷包缝合胆囊底切口，挤压胆囊，确认无渗漏则剪断悬吊丝线，回纳胆囊，吸引器冲洗腹腔，确认无冲洗，放置引流管。术后给予排石、利胆抗炎以及保肝治疗。
1.3观察指标
观察组，术后复查（2周）。两组对象手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间。并发症发生情况，包括慢性疼痛（出院后2周仍然出现的疼痛）、发热、急性疼痛（住院期间无法耐受疼痛、爆发性疼痛）等，出院后消化道症状出现率。
1.4统计学处理
采用SPSSl8.0软件以及WPS表格进行统计学处理，手术时间等计量资料服从正态分布，采用（均数x±s标准差s）表示，观察组与对照组组间对比采用t检验，并发症发生情况、消化道症状比较采用X2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术、康复情况
观察组手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中出血量、术后卧床时间、住院时间与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1.观察组术后复查胆囊收缩率（67.1±5.2）%高于术前（52.7±11.6）%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2并发症、消化道症状
观察组与对照组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），观察组消化道症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2.
3讨论
从本次研究来看，整体上看，把握好适应症，保但取石术式是可行的。主要体现在以下几个方面：①保胆术可能会增加手术时间，这与手术开展相对较少，医师经验不足有关，但是不会增加术中出血量、术后卧床时间以及住院时间。保胆取石术需要采用胆道镜，同时需要提拉胆囊等操作，取石操作非常复杂，难度可能更大，加上医师手术技术不够熟练，可能会延长手术时间。但是手术本身损伤也较小，不会增加出血量，术后恢复速度快，特别是快速康复外科理念的开展，极大的缩短住院时间、卧床时间;②保胆术可以降低术后消化道症状发生风险，这与胆囊的保存分泌胆汁有关。胆汁是重要的消化液，许多患者在切除胆囊后，尽管改变了饮食习惯，但是也仍然容易反复出现消化道症状。从现有的文献来看，绝大多数对保胆术持肯定的态度。一项基于5项RCT的meta分析显示，采用保胆术手术时间确实明显上升[MD=8.85，95%CI（0.49～17.21），与本相近，术后腹泻发生率确实会显著下降（OR 0.24，95%CI（0.11～0.53）。文献报道显示，术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间等无统计学意义（P>0.05），也与本文报道相近，类似的研究较多，绝大多数学者认为，在把握好适应症的前提上，保胆术是可行的，不会增加严重并发症发生风险。
从治疗的目的来说，患者治疗胆囊结石的主要目的是为了减轻症状、提升生活质量，从这一角度来看，保胆术有明显的优势。观察组消化道症状发生率16.6%低于对照组36.7%（P<0.05），也证实了这一点。朱奎宇等meta分析显示胆囊切除可能会影响消化道功能，增加消化系统肿瘤的发生风险。当然也有部分患者认为切除胆囊，会客观上让患者自觉的控制饮食，从而降低心脑血管疾病发生风险。许多患者对于自己保胆后的饮食控制能力、复发预防缺乏信心。但是也有文献认为，保胆术的复发与疾病关系更为密切，胆囊壁厚度、胆囊功能异常、结石家族史、多发结石、老年患者是复发的危险因素，只要把握好适应症，手术成功后复发可以得到控制。本次研究对象无随访，复发率并不清楚，但是从复查来看术后胆囊收缩率显著改善，提示保胆术却是可以改善保留胆囊的功能，从医学伦理的角度来看，避免不必要的组织切除还是非常必要的。
小结：微创保胆取石术治疗胆结石是可行的，不会增加出血量、住院时间、卧床时间以及并发症发生风险，减轻消化道症状效果较好。只要掌握好手术适应症，保胆取石是可行的，保留胆囊功能，可以减轻消化道症状，提升生活质量。对于手术适应症把握，需要充分的考虑患者对手术期望、术后自我管理能力。
[关键词]胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术：微创保胆取石术
[中国分类号]R657.4[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-062-02
手术是治疗胆囊结石的主要方法，腹腔镜胆囊切除术一直是胆囊结石治疗的“金标准”，但切除胆囊对患者的生活质量影响较大，有报道显示其会增加消化道恶性肿瘤发、胃炎等疾病发生风。保胆取石术开始成为胆囊结石的另外一种选择，但是该手术的难度仍然较大。本文尝试采用对照研究，选择2017年2月到2018年12月，医院普外科收治的胆囊结石患者60例，采用对照研究，分析微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗治疗胆囊结石的疗效。
1资料及方法
1.1一般资料
2017年2月到2018年12月，我院普外科收治的胆囊结石患者。纳入标准：①符合手术适应症，无手术禁忌症;②无腹部手术史;③非急诊，择期手术;④采用超声、CT等影像学检查评估胆囊功能良好，胆囊收缩率≥30%，具有保胆取石的条件;⑤临床资料完整。排除标准：①急诊手术;②不符合保胆的条件，胆囊收缩功能差、胆管结石或胆囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎;③联合其他手术，如胆总管切开取石术。对照组30例，其中男13例、女17例，年龄（42.4±9.4）岁。胆囊收缩率（53.4±12.5）%。观察组30例，其中男14例、女16例，年龄（41.6±9.5）岁。胆囊收缩率（52.7±11.6）%。两组对象年龄、性别、胆囊收缩率差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组：腹腔镜胆囊切除术，患者取头高脚低仰卧体位，行气管插管和全身麻醉，建立人工气腹，腹腔内压力维持在10～12mmHg。采用标准三孔操作，将胆囊从胆囊床完整分离并切除，随后取出胆囊及结石，确认无渗血和胆漏后，腹腔穿刺孔缝合处理，出院给予饮食指导。
观察组：双镜联合保胆取石30例。双镜联合手术，患者取头高脚底仰卧体位，行气管插管和全身麻醉，建立人工气腹，腹腔内压力维持在10～12mmHg。采用标准三孔操作，腹腔镜器械经脐上切口入镜。探查胆囊、肝脏、腹腔情况，结合术前影像学检查、術中所见，评估胆囊的大小、位置、周围组织粘连情况，评估保胆的条件。在剑突下10cm、右侧锁骨中线交叉点分别做另外两个穿刺孔。4-0丝线缝合牵引胆囊底，在胆囊底周围置入纱布、吸引器。电钩切开胆囊底部无血管区5-10mm，吸引器吸尽胆汁，置入胆道镜，冲洗至清楚观察胆囊内情况，镜下评估，寻找结石，采用取石网篮取出较大的结石，采用吸引器吸取较小的结石，直至无结石残留、有清亮的胆汁流出，荷包缝合胆囊底切口，挤压胆囊，确认无渗漏则剪断悬吊丝线，回纳胆囊，吸引器冲洗腹腔，确认无冲洗，放置引流管。术后给予排石、利胆抗炎以及保肝治疗。
1.3观察指标
观察组，术后复查（2周）。两组对象手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间。并发症发生情况，包括慢性疼痛（出院后2周仍然出现的疼痛）、发热、急性疼痛（住院期间无法耐受疼痛、爆发性疼痛）等，出院后消化道症状出现率。
1.4统计学处理
采用SPSSl8.0软件以及WPS表格进行统计学处理，手术时间等计量资料服从正态分布，采用（均数x±s标准差s）表示，观察组与对照组组间对比采用t检验，并发症发生情况、消化道症状比较采用X2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术、康复情况
观察组手术时间高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中出血量、术后卧床时间、住院时间与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1.观察组术后复查胆囊收缩率（67.1±5.2）%高于术前（52.7±11.6）%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2并发症、消化道症状
观察组与对照组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），观察组消化道症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2.
3讨论
从本次研究来看，整体上看，把握好适应症，保但取石术式是可行的。主要体现在以下几个方面：①保胆术可能会增加手术时间，这与手术开展相对较少，医师经验不足有关，但是不会增加术中出血量、术后卧床时间以及住院时间。保胆取石术需要采用胆道镜，同时需要提拉胆囊等操作，取石操作非常复杂，难度可能更大，加上医师手术技术不够熟练，可能会延长手术时间。但是手术本身损伤也较小，不会增加出血量，术后恢复速度快，特别是快速康复外科理念的开展，极大的缩短住院时间、卧床时间;②保胆术可以降低术后消化道症状发生风险，这与胆囊的保存分泌胆汁有关。胆汁是重要的消化液，许多患者在切除胆囊后，尽管改变了饮食习惯，但是也仍然容易反复出现消化道症状。从现有的文献来看，绝大多数对保胆术持肯定的态度。一项基于5项RCT的meta分析显示，采用保胆术手术时间确实明显上升[MD=8.85，95%CI（0.49～17.21），与本相近，术后腹泻发生率确实会显著下降（OR 0.24，95%CI（0.11～0.53）。文献报道显示，术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间等无统计学意义（P>0.05），也与本文报道相近，类似的研究较多，绝大多数学者认为，在把握好适应症的前提上，保胆术是可行的，不会增加严重并发症发生风险。
从治疗的目的来说，患者治疗胆囊结石的主要目的是为了减轻症状、提升生活质量，从这一角度来看，保胆术有明显的优势。观察组消化道症状发生率16.6%低于对照组36.7%（P<0.05），也证实了这一点。朱奎宇等meta分析显示胆囊切除可能会影响消化道功能，增加消化系统肿瘤的发生风险。当然也有部分患者认为切除胆囊，会客观上让患者自觉的控制饮食，从而降低心脑血管疾病发生风险。许多患者对于自己保胆后的饮食控制能力、复发预防缺乏信心。但是也有文献认为，保胆术的复发与疾病关系更为密切，胆囊壁厚度、胆囊功能异常、结石家族史、多发结石、老年患者是复发的危险因素，只要把握好适应症，手术成功后复发可以得到控制。本次研究对象无随访，复发率并不清楚，但是从复查来看术后胆囊收缩率显著改善，提示保胆术却是可以改善保留胆囊的功能，从医学伦理的角度来看，避免不必要的组织切除还是非常必要的。
小结：微创保胆取石术治疗胆结石是可行的，不会增加出血量、住院时间、卧床时间以及并发症发生风险，减轻消化道症状效果较好。只要掌握好手术适应症，保胆取石是可行的，保留胆囊功能，可以减轻消化道症状，提升生活质量。对于手术适应症把握，需要充分的考虑患者对手术期望、术后自我管理能力。