论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨弥漫性轴索损伤（DAI）亚低温及高压氧综合治疗的临床疗效。方法：回顾性分析以亚低温及高压氧综合措施治疗DAI 20例相关资料及治疗方法。结果：本组20例，早期行亚低温治疗，病情相对平稳后行高压氧治疗，取得良好效果。根据GOS标准，本组保守治疗病例中恢复良好12例，中度残废4例，严重残废4例。结论：通过早期应用亚低温治疗，在病情相对平稳后及早行高压氧治疗等综合措施，取得较好疗效。
关键词 弥漫性轴索损伤 低温 人工 高压氧
DAI因病情复杂，诊断及治疗棘手，当脑受强大外力作用后，产生旋转加速度，不同脑组织，尤其是灰白之间因质量差异，运动速度不一而产生剪应力或牵拉作用，造成神经轴索断裂甚至撕裂小血管引起脑损伤［1］。2005年7月～2009年7月以亚低温及高压氧为主要措施的综合方法治疗DAI 20例，取得较好效果，报告如下。
资料与方法
DAI患者20例，男17例，女3例；年龄9～71岁，平均32.3岁。其中车祸伤15例，坠落伤3例，打击伤2例。昏迷时间均＞6小时，昏迷时间1～3天4例，4～10天8例，10天以上8例；平均昏迷13天。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）評分3～5分8例，6～8分10例，9～12分2例。
临床表现：入院时均处于不同程度的昏迷状态，其中3例瞳孔大小正常，对光反射灵敏；3例瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；10例一侧瞳孔散大；4例瞳孔大小多变。
影像学诊断：影像学检查均有多处散在点状出血，脑白质大片状低密度区，皮髓质交界不清，多脑叶受累。出血部位：脑干出血2例，小脑半球出血3例，脑实质出血5例，胼胝体出血3例，脑室及脑室旁出血5例，环池出血5例。
治疗方法：①一般治疗：吸氧，保持呼吸道通畅，如痰液积聚难以吸出，出现呼吸困难、低氧血症时，则行气管切开3例；对于呼吸困难出现呼吸窘迫者行呼吸机支持呼吸3例。②药物治疗：常规应用抗感染药物、止血药、降颅压药、营养支持等治疗，并给予神经营养及促醒药物治疗；监测血糖，肾功能，维持水、电解质的平衡，注意防治各种并发症。③应用亚低温治疗。均行亚低温（35～27℃）治疗，采用冰帽及降温毯加冬眠合剂，10小时内将体温降至亚低温水平（肛温33～35℃），4～8小时追加用药（1/3～1/2剂量），并维持3～7天，降低脑组织代谢速度。④高压氧治疗：在常规治疗的基础上，只要无禁忌证，尽早行高压氧治疗，以促进患者复苏，提高生存质量及治愈率。
结 果
本组20例，根据格拉斯哥预后评分（GOS）预后标准，本组治疗病例中恢复良好12例，中度残废6例，严重残废2例。随访9例，随访时间3个月～1年，采用日常生活能力（ADL）评定标准：Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅴ级1例。晚期死亡1例晚期死亡原因主要是伤后长期精神症状、消瘦及癫痫大发作，逐渐出现身体衰竭。
讨 论
诊断：DAI是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤，临床表现主要为意识障碍，查体多无定位体征。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤［2］。对DAI的诊断应将临床表现与影像改变相结合。
治疗体会：早期能确诊，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤是治疗的重要环节，有利于提高治愈率，降低伤残率。随着对DAI病理生理过程认识的加深，提倡早期阻断其中间环节，减轻或防止继发性损害，以提高临床疗效。对于继发性脑损害，有可能也有时间干预其发展变化。亚低温及高压氧等综合治疗，早期保持脑灌注，改善脑循环，充分氧治疗、神经代谢药物等的应用，可以起到保护脑组织，减轻脑细胞损害作用。神经营养药物的应用，对神经功能的恢复起明显的促进作用，亚低温及高压氧治疗的应用，可明显改善患者的预后，提高救治成功率。有报告表明，轴索损伤早期轴突细胞骨架有显著的结构改变，早期亚低温处理，能明显改善细胞骨架的异常［3，4］。高压氧治疗是一种作用比较肯定的催醒疗法，在临床治疗中可以明显缩短昏迷时间，促进苏醒，其机制可能与高压氧的下列生物学效应有关［5］：①高压可以有效消除DAI后的脑水肿，改善缺氧-脑水肿之间的恶性循环；②高压氧可以降低血黏度、增加椎动脉血供，改善了处于中线部位的脑干及网状激活系统缺氧状态，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，促进意识的恢复；③在高压氧条件下神经再生的速度和轴突再生的数量增多；④高压氧能够减少自由基的产生、增加细胞膜的稳定性，抑制外伤后炎性反应，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复。DAI患者昏迷时间长，容易使医患双方失去信心，我们体会，多数患者经过不懈的努力，可能出现意想不到的恢复。本组中3例昏迷时间均达1个月以上，在经过亚低温高压氧综合措施积极治疗后都恢复到接近正常人水平。亚低温及高压氧技术对于改善DAI患者后，提高预DAI救治成功率，减少伤残率有积极意义。
参考文献
1 王忠诚,主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:326-327.
2 门方利,王玉英.弥漫性轴索损伤27例诊治体会.山东医药,2004,44:16.
3 孙晓川.轴突细胞骨架对非中断性轴索损伤的反应及在亚低温治疗后的早期改变.中华创伤杂志,2000,16:585-588.
4 肖伟忠,葛朝明,辛夷,等.高压氧治疗弥漫性轴索损伤的临床分析.兰州医学院学报,2003,29:62-63.
5 陈军民,陶熙民,徐国强.亚低温结合早期机械通气治疗重型弥漫性轴索损伤.疑难病志,2007,6:79-81.
关键词 弥漫性轴索损伤 低温 人工 高压氧
DAI因病情复杂，诊断及治疗棘手，当脑受强大外力作用后，产生旋转加速度，不同脑组织，尤其是灰白之间因质量差异，运动速度不一而产生剪应力或牵拉作用，造成神经轴索断裂甚至撕裂小血管引起脑损伤［1］。2005年7月～2009年7月以亚低温及高压氧为主要措施的综合方法治疗DAI 20例，取得较好效果，报告如下。
资料与方法
DAI患者20例，男17例，女3例；年龄9～71岁，平均32.3岁。其中车祸伤15例，坠落伤3例，打击伤2例。昏迷时间均＞6小时，昏迷时间1～3天4例，4～10天8例，10天以上8例；平均昏迷13天。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）評分3～5分8例，6～8分10例，9～12分2例。
临床表现：入院时均处于不同程度的昏迷状态，其中3例瞳孔大小正常，对光反射灵敏；3例瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；10例一侧瞳孔散大；4例瞳孔大小多变。
影像学诊断：影像学检查均有多处散在点状出血，脑白质大片状低密度区，皮髓质交界不清，多脑叶受累。出血部位：脑干出血2例，小脑半球出血3例，脑实质出血5例，胼胝体出血3例，脑室及脑室旁出血5例，环池出血5例。
治疗方法：①一般治疗：吸氧，保持呼吸道通畅，如痰液积聚难以吸出，出现呼吸困难、低氧血症时，则行气管切开3例；对于呼吸困难出现呼吸窘迫者行呼吸机支持呼吸3例。②药物治疗：常规应用抗感染药物、止血药、降颅压药、营养支持等治疗，并给予神经营养及促醒药物治疗；监测血糖，肾功能，维持水、电解质的平衡，注意防治各种并发症。③应用亚低温治疗。均行亚低温（35～27℃）治疗，采用冰帽及降温毯加冬眠合剂，10小时内将体温降至亚低温水平（肛温33～35℃），4～8小时追加用药（1/3～1/2剂量），并维持3～7天，降低脑组织代谢速度。④高压氧治疗：在常规治疗的基础上，只要无禁忌证，尽早行高压氧治疗，以促进患者复苏，提高生存质量及治愈率。
结 果
本组20例，根据格拉斯哥预后评分（GOS）预后标准，本组治疗病例中恢复良好12例，中度残废6例，严重残废2例。随访9例，随访时间3个月～1年，采用日常生活能力（ADL）评定标准：Ⅰ级5例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅴ级1例。晚期死亡1例晚期死亡原因主要是伤后长期精神症状、消瘦及癫痫大发作，逐渐出现身体衰竭。
讨 论
诊断：DAI是外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤，临床表现主要为意识障碍，查体多无定位体征。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤［2］。对DAI的诊断应将临床表现与影像改变相结合。
治疗体会：早期能确诊，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损伤是治疗的重要环节，有利于提高治愈率，降低伤残率。随着对DAI病理生理过程认识的加深，提倡早期阻断其中间环节，减轻或防止继发性损害，以提高临床疗效。对于继发性脑损害，有可能也有时间干预其发展变化。亚低温及高压氧等综合治疗，早期保持脑灌注，改善脑循环，充分氧治疗、神经代谢药物等的应用，可以起到保护脑组织，减轻脑细胞损害作用。神经营养药物的应用，对神经功能的恢复起明显的促进作用，亚低温及高压氧治疗的应用，可明显改善患者的预后，提高救治成功率。有报告表明，轴索损伤早期轴突细胞骨架有显著的结构改变，早期亚低温处理，能明显改善细胞骨架的异常［3，4］。高压氧治疗是一种作用比较肯定的催醒疗法，在临床治疗中可以明显缩短昏迷时间，促进苏醒，其机制可能与高压氧的下列生物学效应有关［5］：①高压可以有效消除DAI后的脑水肿，改善缺氧-脑水肿之间的恶性循环；②高压氧可以降低血黏度、增加椎动脉血供，改善了处于中线部位的脑干及网状激活系统缺氧状态，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，促进意识的恢复；③在高压氧条件下神经再生的速度和轴突再生的数量增多；④高压氧能够减少自由基的产生、增加细胞膜的稳定性，抑制外伤后炎性反应，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复。DAI患者昏迷时间长，容易使医患双方失去信心，我们体会，多数患者经过不懈的努力，可能出现意想不到的恢复。本组中3例昏迷时间均达1个月以上，在经过亚低温高压氧综合措施积极治疗后都恢复到接近正常人水平。亚低温及高压氧技术对于改善DAI患者后，提高预DAI救治成功率，减少伤残率有积极意义。
参考文献
1 王忠诚,主编.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社,1998:326-327.
2 门方利,王玉英.弥漫性轴索损伤27例诊治体会.山东医药,2004,44:16.
3 孙晓川.轴突细胞骨架对非中断性轴索损伤的反应及在亚低温治疗后的早期改变.中华创伤杂志,2000,16:585-588.
4 肖伟忠,葛朝明,辛夷,等.高压氧治疗弥漫性轴索损伤的临床分析.兰州医学院学报,2003,29:62-63.
5 陈军民,陶熙民,徐国强.亚低温结合早期机械通气治疗重型弥漫性轴索损伤.疑难病志,2007,6:79-81.